滋阴益气、活血解毒法在糖尿病肾病治疗中的应用*

刘 秀 武明珠 喻 嵘 马志辉 田 娜

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410007）

·证治探讨·

滋阴益气、活血解毒法在糖尿病肾病治疗中的应用*

刘 秀 武明珠 喻 嵘△马志辉 田 娜

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410007）

糖尿病肾脏病是严重的糖尿病微血管病变，也是导致肾功能衰竭的重要原因之一。根据其临床特征及预后转归可归属于中医学“消渴”“水肿”“尿浊”等范畴。本文主要总结和讨论滋阴益气、活血解毒法在糖尿病肾脏病治疗中的运用，旨在为糖尿病肾脏病的中医治疗提供理论依据。

糖尿病肾病 滋阴益气 活血解毒

糖尿病肾病（DKD）是糖尿病最主要的微血管并发症之一，也是目前引起终末期肾脏疾病（ESRD）的主要原因［1］。因其致死、致残率高，寻求安全有效的治疗方法是提升DKD患者生命质量的关键。而当前治疗DKD的主要手段如控制血糖、血压，调节血脂，抑制RAAS系统等措施均只能起到延缓病情进展的作用。古代医学中DKD当属“消渴病”的并发症，历代医家对本病的辨证分型、治法方药均有一定的经验积累。近年来，中医药在治疗DKD方面的优势不断凸显，已成为防治DKD的重要组成部分。本文通信作者喻嵘教授通过查阅大量文献，结合多年的临床经验及实验研究，认为DKD是一种本虚标实之证，气阴两虚为其本，瘀毒互结为其标，滋阴益气、活血解毒是治疗DKD的重要治法。

1 古代医家对DKD的认识

古医籍中无糖尿病的病名，纵观历史文献，糖尿病当归属中医“消渴病”范畴，DKD是其并发症，按”三消“来分，当属“下消”，又根据其水肿、蛋白尿的临床表现，又可将其归入“水肿”“尿浊”等。《临证指南·三消》曰“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”，由此可见消渴病病机以阴虚燥热为要，阴虚为本，燥热为标，“下消”阴虚津涸即肾阴亏虚，而张景岳在真阴精气理论中提出，气由精化，阴虚则无以化气，则而DKD病久缠绵不愈，则常致气阴两虚之证。

中医对毒的认识源远流长，以内、外分类毒邪，将因机体功能失调产生的未能及时排除的病理产物，如痰饮水湿、瘀血、内热、膏脂等成为内毒。目前，多数学者认为，消渴病及其并发症与内毒关系密切［2］。“因瘀致消”“因消致瘀”的理论由来已久，瘀既是病因，又是病理产物，可见瘀毒贯穿DKD整个过程［3］。《血证论》云“瘀血在里，则口渴。所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴。瘀血去则不渴矣”。明确将瘀血导致的消渴叫“血渴”，此为瘀血致消渴的较早论述。《读医随笔·卷一·证治总论》载“病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝，故致病气缠延不去，必疏其络而病气可尽也”。消渴日久，气虚无以帅血，而致气虚血瘀；或者阴虚内热，损津耗液，则血脉为之虚涩而成血瘀；痰饮水湿、膏脂积聚体内，致气机阻滞，气滞则血行无力，停蓄成瘀。瘀毒与消渴互为因果，相互影响，致使病程缠绵难愈。

2 现代医学对DKD的认识

DKD早期主要病理特征是肾小球肥大，肾小球和肾小管基底膜增厚及系膜区细胞外基质的进行性积聚；后期为肾小球、肾小管间质纤维化。它的发病机制复杂，迄今尚未完全清楚，目前普遍认为，由高血糖介导的代谢失常和血流动力学［4］的途径是导致肾损伤的主要原因。DKD临床特征主要以糖尿病症状及肾病综合征为主，实验室检查可发现高糖、蛋白尿、高脂血症和高凝状态。目前大量研究发现DKD患者存在血浆纤维蛋白原（FIB）增高、血流变明显异常［5］、血栓素增多、血小板功能亢进、血液高凝状态；STZ诱导的早期DN大鼠即存在全血黏度、血浆FIB水平增高［6］。现代中医认为，血栓、血小板功能亢进、高凝状态均可归于中医“血瘀证”范畴。据吴以岭［7］的三维立体网络系统，中医学之“络”是中医学经络系统中较为细小的分支，与西医的微血管、毛细血管在解剖及功能上具有同一性，故糖尿病微小血管病变之一的以肾小球硬化为主要病理学改变的DKD，可以将其视之为集于肾脏的络脉结构或者功能的改变，称之为“肾络病”。经络是运输灌注气血的主要通道，“毒”也可通过经络输散到各脏腑形体官窍，毒又在肾络病的发生发展中起到重要作用，所以，“毒损肾络”［8］是DKD的病机关键。炎症细胞因子、糖脂代谢紊乱、高凝状态及血流动力学障碍这些DKD的病机表现，在现代中医看来，即为“毒损肾络”之内毒中的痰饮水湿、瘀血、内热、膏脂，而这些内毒蓄积体内可致瘀，形成瘀毒互结之病机，故活血解毒在DKD的治疗中具有重要的作用。

3 滋阴益气、活血解毒法及其中药的实验研究及临床应用

DKD为糖尿病的并发症，是在消渴病气阴两虚的基础上发展而来，由虚所致之瘀毒则是贯穿DKD整个病程，使其迁延不愈的重要原因。按“三消”分类，DKD当属下消，表现为肾气、肾阴亏虚，张景岳在真阴精气理论中提出，治病当求本，本于真阴，而精气可以互化，后天补气健脾，补充后天运化之源可以促进阴精的化生。且根据“阳病治阴，阴病治阳”，“从阴引阳”理论提出“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”；“善治精者能使精中生气，善治气者能使气中生精”之阴阳互济法。本文通信作者喻嵘教授通过长期的基础实验及临床实践，结合DKD本虚标实的病机特点，以及DKD的临床特征，总结认为气阴两虚、瘀毒互结是为DKD病程中的重要病机，治当以滋阴益气、活血解毒立法，在张景岳阴阳互济法的代表方左归丸基础上化裁，以熟地黄、黄芪等滋阴益气，丹参、黄连等活血解毒，达标本同治的目的。

熟地黄性甘、微温，归肝肾经，滋阴益精填髓，《本草正》指出“熟地黄味甘微苦，味厚气薄……滋培肾水，填骨髓益真阴，专补肾中元气，兼疗藏血之经……至若熟则性平，能补五脏真阴”。现代相关研究表明熟地黄中含有的地黄低聚糖、地黄寡糖、地黄苷D［9］对糖尿病大鼠具有降血糖作用，其中的麦角甾苷［10］可以保护肾炎小鼠肾小球，防止肾小球硬化，降低尿蛋白。黄芪性甘、微温，归脾、肺经，补气升阳、利水消肿，现代药理研究表明，黄芪能增强和调整免疫反应效应，可改善糖尿病早期肾血流动力学异常［11］，防止或逆转尿蛋白，保护肾脏［12］。丹参性苦、微寒，具有活血祛瘀之效。现代药理研究证明，丹参能抗血小板凝集、改善外周血液循环、降低全血黏度、降低高凝状态［13］；孙建等［14］认为丹参可以改善肾小球基底膜的通透性，防止肾小球硬化，从而降低尿蛋白的作用。黄连性苦、寒，清热燥湿、泻火解毒。黄连的主要成分是黄连素，大量的临床、动物实验研究表明，黄连素可以改善胰岛尽细胞的功能，促进胰岛素的释放以及胰岛细胞的再生，调控糖脂代谢［15］。

4 典型病例

康某，女性，62岁，因口干、多饮、尿中泡沫5年于2017年2月26日就诊。患者2型糖尿病病史11年，目前自注胰岛素控制血糖，偶嚼服阿卡波糖，因服药不规范，血糖控制不佳，空腹血糖多大于12 mmol/L。就诊时症见：口干多饮，易疲倦，盗汗自汗，视物模糊，偶有胸闷，心烦易躁，时有手足心热，尿中泡沫。尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++）。 尿微量白蛋白 608.2 mg/L，空腹血糖15.2 mmol/L。舌体胖大，舌暗红，苔厚微黄，脉细弦。结合患者的舌脉、症状，当属“消渴肾病”范畴，病机上当属于本虚标实之证，本虚为气阴两虚，标实即痰毒、瘀血互结。治以滋阴益气，活血解毒为法，处方：黄芪 30 g，太子参 10 g，熟地黄 30 g，山茱萸肉 12 g，枸杞子 10 g，山药 12 g，知母 30 g，葛根 20 g，鳖甲 20 g，黄芩 10 g，黄连 6 g，浮小麦 20 g，川牛膝 12 g，丹参 10 g，柴胡6 g。水煎服，每日1剂，继续当前的胰岛素治疗，服用两周后复查，患者自觉疲倦乏力、盗汗自汗好转，舌质暗红，苔干燥少津，脉细弦，空腹血糖12.8 mmol/L。原方去浮小麦，续服两周复查，患者口干、手足心发热减轻，自觉尿中泡沫减少，仍有视物模糊，舌质淡红，苔薄干，脉细弦。 查尿常规示：尿蛋白（+），尿糖（+），尿微量白蛋白59.6 mg/L。空腹血糖9.6 mmol/L。予守方服药至今，患者除仍有视物模糊外，余症均慢慢好转，血糖控制正常范围内。

按：患者DKD诊断明确，西医胰岛素治疗效果欠佳，故本文通信作者喻嵘教授采用西医对症治疗并联合中医辨证论治的方法。DKD是在糖尿病气阴两虚的基础上发展而来，蛋白尿的出现及肾中阴精外泄，肾精亏虚则肾气化生无源而致气虚，气阴亏虚日久，则形成气阴两虚、瘀毒互结的本虚标实之证，所以治当填补真阴为主，而补气摄津生津是填补真阴的重要途径，故本方以黄芪、生地黄、山药等滋阴益气为主，配合牛膝、丹参、黄连等活血解毒，所用方药与病机相合，标本兼治，疗效显著。

5 结 语

总之，DKD是糖尿病经久不愈，耗气伤血，脏腑虚损所致，机体久虚易致痰湿浊毒壅滞成瘀，所以气阴两虚是其病机之本，瘀毒互结是其病机指标，故治疗本病，要采取滋阴益气补脾肾，活血解毒清热的标本兼顾的原则。

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Application of Nourishing Yin and Supplementing Qi，Promoting Blood Circulation and Detoxifying in the Treatment of Diabetic Kidney Disease

LIU Xiu，WU Mingzhu，YU Rong，et al.Hunan University of Chinese Medicine，Hunan，Changsha 410007，China.

Diabetic nephropathy is a serious diabetic microangiopathy，and is one of the important causes of renal failure.According to its clinical manifestation and prognosis，it can be attributed to the category of Chinese medicine，such as xiaoke，hydroncus and urine turbid.In this paper，we mainly summarized and discussed using the theory and method of nourishing Yin and supplementing Qi，promoting blood circulation and detoxifying in the treatment of diabetic kidney disease，in order to provide theoretical basis for Chinese medicine treatment.

Diabetic kidney disease；Nourishing Yin and supplementing Qi；Promoting blood circulation and detoxifying

R587.2

A

1004-745X（2017）09-1566-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.019

2017-06-22）

国家自然科学基金（81573956）；湖南省高校创新平台开放基金项目（14k069）；湖南省教育厅研究生创新项目（CXZO16B364）

△通信作者（电子邮箱：yuron@21.cn）