从“理、法、方、穴、术”试述针灸辨证论治急性胃痛

2017-01-15关凤仪唐纯志

中国中医急症 2017年12期

关凤仪唐纯志王坤

（广州中医药大学，广东广州 510405）

胃痛，即胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证，首载于《黄帝内径》。《灵枢·邪气脏腑病形》说“胃脘当心而痛”。《素问·六元正纪大论》“木郁发之，民病当心而痛”。唐宋以前的医家常常混淆了“心痛”与“胃脘痛”的概念。直至金元时期，李东垣于《兰台秘藏》中首立“胃脘痛”，并将胃痛的症状、病因、病机和治法与心痛区分［1］。急性胃痛，是现代中医急症研究中根据临床症状而定的病名。历代中医文献虽无急性胃痛的病名，但其中的“胃痛”“心痛”“心下痛”“厥心痛”“胃心痛”等症状的描述已囊括了急性胃痛［2］。本文从“理、法、方、穴、术”角度试述针灸辨证论治急性胃痛。

1 理——探源求因

急性胃痛，临床上多因感受六淫邪气，饮食不节或者不洁，情志内伤等导致胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。常见的急性胃痛的证型包括肝气犯胃，寒邪客胃，饮食伤胃等实证，病因多责于气滞、寒凝、食滞等。

1.1 肝气犯胃证急性胃痛是由于邪气对胃的干预，邪气中以肝气犯胃最常见。《沈氏尊生书·胃痛》有言“胃痛，邪干胃病也……唯肝气相乘尤甚，以本性暴，且正走也”［3］。因肝本刚脏，胃腑性本弱，肝气过旺常常累及胃腑。人是一个有机统一的整体，中医五行学说中，脾胃属土，肝属木，两者相克。胃主受纳、腐熟水谷，主降浊，脾主运化水谷精微，脾气主升，脾胃之气升降相应，是脏腑气机升降之枢纽；肝主疏泄，其气升发，喜条达而恶抑郁，具有调理全身气机的功能。《素问·六元正纪大论》“木郁之发，太虚埃昏，运物以扰，大风乃至，屋发折木，木有变，故民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食不下”［4］。当肝气郁而不达，或者气滞转化为横逆，木气亢盛，相乘于土，势必克脾而犯胃，致中焦气机升降失调，脾失健运，胃失和降，不通则痛，忧思伤脾，脾弱肝旺，木贼土虚，胃腑受克，胃气不得宣通，故见胃脘部胀痛［5］。

1.2 寒邪客胃证寒邪客胃证急性胃痛，或因外寒客胃，或因饮食生冷，寒积于中焦，中阳被遏，胃气郁滞，络脉拘急。《三因极一病证方论·九痛叙论》提到“十二经络外感六淫，则其气闭塞，郁于中焦，气与邪争，发为疼痛”［6］。《素问·气交变大论》有云“岁火不及，寒乃大行……则阳气不化……民病胸中痛，胁支满，两胁痛……心痛暴喑，胸腹大，胁下与腰背相引而痛”。外感寒邪，内客于胃，耗伤脾胃阳气，气机阻滞，脉络不通，发为胃脘痛。《素问·举痛论》说“寒邪客于肠胃之间，膜原之下血不得散，小络急引故痛”［7］。饮食生冷，寒邪凝结中焦气机，脾胃升降失司，导致胃痛暴作。

1.3 饮食伤胃证《素问·痹痛论》云“饮食自倍，肠胃乃伤”。《灵枢·小针解》曰“寒温不适，饮食不节，而病生于肠胃”［8］。脾胃司受纳、运化腐熟水谷之职，饮食过多，或嗜食辛辣而无度，喜好肥甘厚腻之品，饮酒如浆而不节等，均可导致食物停滞，胃脘部气机壅塞，不通则痛。

2 法——以“通”为法

历代以来，各大医家提出了胃痛的治疗大法。《医学正传·胃脘痛》曰“气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之”。《医学真传·心腹痛》云“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也”［9］。同理，急性胃痛中常见的寒邪客胃，饮食伤胃，肝气犯胃3种证型，总的治疗原则也是以“通”为法，和胃止痛。古有“通则不痛”之说，针灸治疗急性胃痛，在通的同时，需辨证配合疏肝理气，消食导滞，温胃散寒等治疗以达和胃止痛之功效。如围绝经期女性情绪暴躁或抑郁者，突发急性胃痛，常常在和胃的同时，配合疏肝理气之法；青壮年男性因大量饮酒或大量进食刺激性食物导致胃腑受损突发疼痛者，常常配合消食导滞之法；小儿因胃脘部受凉或饮食生冷，突发急性胃痛者，常予温胃以散寒，和胃以止痛等等。

3 方——方从法出

《素问·至真要大论》云“主病之为君，佐君之为臣，应臣之为使”。明代何柏斋说“大抵药之治病，各有所主。主治者，君也。辅治者，臣也。与君药相反而相助者，佐也。引经及治病之药至病所者，使也”。历代以来，临床用药上有君臣佐使之分，在针灸处方用穴上，同样有君臣佐使之分。针灸处方中，君穴与臣穴即是处方的主穴，而佐穴与使穴即是处方中随证加减的穴位也即是配穴［10］。急性胃痛的基本病机胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。疏通胃气是其治疗的关键。故针灸处方中，应重视腧穴配伍，根据按部配穴（局部配穴、上下配穴、前后配穴、左右配穴）及按经配穴（本经配穴、表里经配穴、同名经配穴、子母经配穴、交会经配穴）的原则，选取疏通脾胃气机的穴位为主穴，辨证选取具有疏肝、化滞、散寒作用的穴位为配穴，主穴与配穴相结合，达到止痛的目的。

4 穴——辨证用穴

选穴是针灸治疗急性胃痛的精华所在，也是处方疗效的决定性因素。腧穴乃“脉之所起”，是气血输注的特殊部位，也是疾病的反应点。不同腧穴有各自独特的功效，包括近治、远治及其特殊的治疗作用，所以正如《百症赋》云“百症腧穴，再三用心”［11］。所以，治疗急性胃痛，需要主穴配合辨证用穴。

4.1 主穴《灵枢·邪气脏腑病形》曰“合治内腑”，足三里是足阳明胃经下合穴，是治疗胃腑疾病的要穴。中脘是胃之募穴和八会穴之腑会，善于治疗胃腑疾病，且邻近胃脘部，可疏通局部气机，和胃止痛。“公孙冲脉胃心胸，内关阴维下总同”。内关是手厥阴心包经络穴，联系手少阳三焦经，又是八脉交会穴，阴维脉气所发，具有宽胸利膈，通调三焦气机之功效［12］；公孙属于足太阴脾经络穴，联系足阳明胃经，又是八脉交会穴之一，通于冲脉，具有健脾和胃止痛之功效。诸穴合用为治疗急性胃痛之主穴。

4.2 肝气犯胃证取穴以足厥阴肝经、足阳明胃经为主，取足三里、中脘两穴调节胃腑之气机；内关、公孙合用宣通胃、心、胸，以理气和胃；太冲、阳陵泉疏泄肝胆之经气，平横逆之肝木；肝俞、期门两穴以疏肝解郁，调理气机；诸穴合用，共奏疏肝理气，和胃止痛之功。

4.3 寒邪客胃证取穴以足太阳膀胱经、足阳明胃经为主，选用中脘、足三里合用以和胃止痛；公孙、内关合用以起通畅三焦气机之效；脾俞、胃俞合用可振奋中焦之阳气，驱除寒邪，配合艾灸神阙以达温经散寒之功效。诸穴合用，相得益彰，振奋阳气，驱散寒邪，疏通经络，缓解胃脘部疼痛。

4.4 饮食伤胃证取穴以任脉、足阳明胃经为主，选取中脘、足三里通降胃气以止痛；内关、公孙配合以调畅三焦气机；建里是任脉穴位，又是邻近胃脘部，取之以疏通局部经气；配合梁门、内庭以消食导滞，梁丘以止痛。诸穴合用，使胃气得降，饮食得消，中焦气机通畅，胃痛则止。

5 术——辨证施术

术有不同，功效亦有不同。施术方法也是针灸治疗急性胃痛的关键所在，影响着治病的疗效。因此，临床治疗急性胃痛需要正确辨证，准确取穴后，还应选取合适的治疗手段，以达治病取效的目的。

5.1 合理补泻病有虚实，治有补泻。补虚，即扶助人体的正气，增强人体五脏六腑功能，以抗御疾病；泻实，即驱逐邪气，以利于正气的恢复。《灵枢·经脉》有云“盛者泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”。补虚泻实是针灸治病的基本原则之一［13］。而急性胃痛常见的肝气犯胃、寒邪客胃、饮食伤胃，均是急性起病，主要以实证为主，邪气盛而正气未虚，故治疗上以祛邪为首要，手法选择泻法为主，配合平补平泻手法。《针灸大成》有记载“平补平泻，调其阴阳不平而后平也，阳下之曰补，阴上之曰泻，但得内外之气调已”［14］。故临床治疗急性胃痛，在得气的前提下，针刺手法以泻法为主，配合平补平泻手法，调和阴阳，使阴平阳秘，以达疏肝、散寒、化滞之治疗效果。5.2 选用灸法灸法是中医传统疗法的重要组成部分，具有温经通络、升阳举陷、祛寒逐湿、消肿散结之功效，能弥补针药之不足。《医学入门》有云“凡病药之不及，针之不到，必须灸之”。灸法妙在“温”及“通”，温是通的条件，通是温的目的，气血宣通则胃痛止［15］。因此，在治疗寒邪客胃型急性胃痛应提倡配合灸法，包括温针灸、隔姜灸、麦粒灸等，以达温通之目的。

5.3 配合其他疗法临床还常用足三里穴位注射维生素B12、耳针等疗法治疗急性胃痛。足三里穴位注射维生素B12是一种既利用穴位的局部刺激作用，又利用药物固定的生物药理作用，调整脏腑、舒畅气机、益气养血，在持续发挥药物作用的条件下达到针刺和药效的双重治疗作用［16］。而耳与全身经络脏腑均有密切联系，《灵枢·经脉篇》中更具体记载十二经脉分布，均与耳密切相关，故耳部通过经络的联系，内络于五脏六腑，所以治疗急性胃痛时，可选取相应的胃、脾、肝、十二指肠、内分泌等以调理气机，和胃止痛［17］。

6 典型病例

患某，女性，43岁，教师。因胃脘部疼痛2 d于2017年3月10日就诊。患者2 d前因饮食不节，加之生气着急，出现胃脘部胀痛不适，呕吐少量胃内容物1次，口苦口干，心烦易怒，大便秘结，纳食减少，入睡困难，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。辨证：急性胃痛（肝气犯胃），治以疏肝理气，和胃止痛。常规消毒后，于中脘、梁门、阳陵泉处行提插捻转泻法；期门处平刺，行捻转泻法；太冲、行间、内关、公孙等穴施行捻转泻法，诸穴均留针30min，每10min行针1次。取针后，于双侧足三里穴位注射维生素B12。术毕，患者诉胃脘部疼痛明显缓解。次日复诊，按前法巩固治疗，暂不予穴位注射，改针刺膻中穴，行平补平泻手法，每5分钟行针1次，取针后患者诉胃脘部疼痛消失。嘱患者畅情志，清淡饮食，继续巩固治疗5次。随访2月，未见复发。

按语：《灵枢·四时气篇》云“善呕、唯有苦……邪在胆，逆有胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦”［18］。本案例患者为教师，平素善忧思，肝气郁结，饮食不节、生气着急，肝气亢盛、肝胆疏泄失司，横逆犯胃，发为急性胃痛。治疗上，先针刺中脘、梁门以通调胃腑气，期门疏肝解郁，阳陵泉、行间、太冲以平肝降逆，内关、公孙合用宣通三焦，最后于双侧足三里穴位注射维生素B12以调整脏腑、舒畅气机，诸穴合用，肝气得疏，胆气得泄，胃气和降，胃痛得止。

7 结语

急性胃痛多由外感寒邪，饮食生冷，饮食不节，情志不舒引起，其基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。针灸治疗急性胃痛，在通的同时，需辨证配合以疏肝理气，消食导滞，温胃散寒等治疗以达和胃止痛之功效。选穴上讲究配伍，主穴与配穴相结合，运用合适的治疗手段，辨证采取补泻手法，或艾灸，或配合其他疗法，以疏通脾胃气机，和胃止痛。

（关凤仪为广州中医药大学2015级硕士研究生，王坤为广州中医药大学2015级博士研究生）

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