斜仰卧截石位单通道经皮肾镜联合经皮软镜治疗复杂肾结石的疗效观察

郭景阳，杨文增，张彦桥，李昱，古德强，安丰，张海松

（河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

斜仰卧截石位单通道经皮肾镜联合经皮软镜治疗复杂肾结石的疗效观察

郭景阳，杨文增，张彦桥，李昱，古德强，安丰，张海松

（河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的观察斜仰卧截石位单通道经皮硬性肾镜联合经皮肾软镜治疗复杂上尿路结石的临床效果。方法2013年5月-2016年1月于该院住院的肾多发结石及鹿角状结石患者，其中40例行斜仰卧截石位球囊扩张建立标准通道，单通道经皮硬镜与经皮软镜联合碎石，分析患者临床资料，包括手术时间，出血量、结石清石率、住院时间和手术并发症发生情况等指标。结果该组患者均I期单通道顺利实施手术，手术中位时间52.5 min，结石清石率100%、手术前后出血量变化无差异，患者无需输血，随访3～6个月，无明显手术并发症发生。结论斜仰卧截石位单通道经皮硬镜联合经皮软镜治疗复杂肾结石，可提高结石清除率，增加患者术中舒适感，避免多通道对肾脏的损伤，手术时间短，治疗效果明显。

单通道；经皮硬镜；经皮软镜；复杂肾结石

复杂上尿路结石是指肾脏多发结石或鹿角状结石，在临床工作中颇为常见，因结石负荷量大，对患者肾功能影响较大[1]。以往对于肾脏多发结石或鹿角状结石，多采用肾实质切开取石术，随着微创技术的不断发展，经皮肾镜碎石术逐渐成为治疗该类结石的金标准[2]。但这类手术难度较大，往往需要建立多通道碎石或多期手术碎石，容易发生术后结石残留，多通道、多期手术不但造成肾脏本身的损伤，同时也给患者带来巨大的经济负担。近年笔者采用球囊扩张建立标准通道，单通道经皮硬镜联合经皮软镜方式治疗复杂肾结石40例，效果明显。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年5月-2016年1月，40例于本院住院的肾多发结石及鹿角状结石患者，行标准单通道经皮硬镜联合经皮软镜碎石术。其中，男22例，女18例，年龄30～65岁，平均年龄42岁，结石直径平均4.3 cm，多发结石17例，鹿角型结石23例，结石位于左肾21例，右肾19例。以血尿就诊者6例，腰部不适就诊者11例，肾功能不全者2例，泌尿系感染就诊者7例，另14例无明显症状，体检时发现。术前检查包括：血、尿、便常规，血生化等实验室检查。影像学检查包括：泌尿系超声，肾输尿管CT成像，静脉肾盂造影等。尿常规白细胞增多者给予尿培养+药敏，选择敏感抗生素控制尿感，待尿常规复查正常后手术。

1.2 手术方法

患者采用硬膜外麻醉，取斜仰卧截石位，患侧抬高，先利用输尿管镜行患侧输尿管导管置入并接加压冲水系统，建立人工肾积水。行患侧肾超声扫描检查，选择合适穿刺点，在B超引导下将穿刺套管针插至目标肾盏，退出针芯，插入导丝，沿导丝用筋膜扩张器预扩张针道，置入球囊扩张导管，气压泵球囊内注入无菌生理盐水，直至压力达25 kPa，维持3.0 min，将通道扩张至F24，置入F24鞘，置入肾镜及超声碎石探杆，将主体结石清除干净。沿鞘置入Cook F14组合式经皮软镜，超声指示下探查目标肾盏，较大结石用套石篮根据情况直接取出或放置在肾盂内，较小结石则粉末化，如满肾盏的结石无法行套石则用钬激光将其碎裂成数块再利用套石篮套出，更换硬镜将结石清除，并反复重复直至碎石效果满意。留置肾造瘘管、DJ管及尿管。

2 结果

本组患者均Ⅰ期顺利手术，手术中位时间52.5 min，术中出血量平均（63.5±11.3）ml，所有患者均未输血。术后并发症Glavin分级轻度5例，中度1例，无胸腔积液，肠管损伤，均采取保守治疗后改善，无需行手术或介入治疗患者。术后第1天复查尿路平片，结石清石率为98%。术后1个月门诊复查，内容包括尿路平片及尿常规，必要时行泌尿系CT成像。如尿常规无明显炎症可门诊拔出DJ管，术后1个月结石排出率达100%。

3 讨论

上尿路复杂结石的治疗，是泌尿外科的难点和热点。以往的手术方式在处理大负荷量结石的患者中无论是开放肾实质切开取石还是经皮肾镜手术都不可避免地造成肾脏的损伤[3]。虽然随着碎石器械的发展，经皮肾镜手术器械越来越精巧细致。所建立通道的直径越来越小，但是，硬镜的特性决定了在肾脏多发结石、鹿角状结石的处理中不可避免的会有视野盲区的存在，并且结石越分散或结石体积越大，相对盲区越多。肾脏的解剖结构决定了建立单通道碎石时，硬镜仅能够到达有限的范围，为了增加硬镜的活动范围，单通道时硬镜镜体的摆动幅度很大，如由下盏穿刺建立通道处理上盏结石或输尿管内的结石。因此，单通道处理肾脏大负荷量结石术后结石残余的概率非常大[4]，尤其是平行盏结石，在经验较少的医师，选择的穿刺部位不能兼顾多数肾盏，硬镜大角度的操作会导致穿刺入路上的肾实质发生撕裂，导致出血等严重后果。为了增加Ⅰ期结石清石率往往需要建立双通道甚至多通道，以减少单通道视野盲区。虽然建立双通道或多通道能够在一定程度上弥补单通道的视野盲区，但是肾实质的损伤概率会大大增加。并且，每另外建立一个通道，技术上的难度就会增加，因碎石中灌注液冲洗、肾周渗出和出血等因素会导致超声图像改变，增加穿刺的难度，另外多通道较单通道肾实质的损伤程度增加，出血的风险也随之提高[5]。

随着输尿管软镜技术的出现与发展，多镜联合治疗上尿路复杂结石的开展越来越多，并且得到了较好的治疗效果，因软镜的镜体纤细，末端灵活弯曲，进入肾盂肾盏时无镜体撬动时造成的损伤，更加接近无创，并且无需再次建立通道，弥补了硬镜的不足。但输尿管软镜联合经皮肾镜的操作复杂，需经尿道放置导入鞘，部分患者初次放置导入鞘不成功，需留置DJ管两周后碎石。输尿管软镜行程长，IPA夹角较小，患者在处理肾下盏结石时往往困难[6]。大负荷量结石容易导致泌尿系感染，或是感染是大负荷结石形成的直接原因，感染结石的成分多是羟基磷灰石，质地松散、发展快，肾功能损害严重，并且往往容易继发小的结石，继发的结石体积较小，表面光滑、容易移动至输尿管内导致梗阻。因此，多发或鹿角状结石的处理力求清除干净[7]。

经皮软镜联合经皮硬镜协同处理肾大负荷量结石具有输尿管软镜不具备的一些优势，因组合式经皮软镜较短，操作更加简单；软镜进入肾盂后因皮肾通道较输尿管软镜导入鞘明显缩短，故镜体的运动更加灵活。碎石过程中笔者采用硬镜碎石为主，标准通道下可选择超声或双导管碎石，具有碎石清石同步的特点，主体结石清除后更换经皮软镜，将大硬镜不能触及的大块结石移至硬镜视野范围内，或直接移出体外，如肾盏颈口较小不能移出或结石体积较小者，直接粉末化。肾盏内大结石可钬激光先变成小结石，再根据情况套出或移至肾盂内，再次更换硬镜碎石，直至满意。本组患者平均手术时间52.5 min，较同期实施经皮肾镜联合输尿管软镜手术者短（71.5 min）。因省去了放置输尿管软镜导入鞘的时间，并且在处理肾下盏结石的时间明显缩短，术中采用两套显示系统，软镜硬镜的更换并未明显增加手术时间。

总结本组患者的资料，笔者有以下体会：①采用球囊扩张法建立通道，因球囊一步到位，避免反复扩张通道造成的损伤和出血量增加而导致软镜视野受到影响；②手术入路的设计应能够在不加大硬镜摆动幅度时兼顾大多数肾盏，以尽快完成主体结石的清除工作；③存在平行盏结石时，应选择结石远离肾盂的肾盏进行穿刺，优点是硬镜清除穿刺肾盏后软镜能够容易处理平行盏内的结石；④尽量不选择上盏作为目标肾盏穿刺，因上盏通道不但胸部并发症发生率高而且不易弯曲进入其他肾盏，本组患者中1例因选择上盏穿刺而损毁软镜一套，更换更为灵活的电子一体镜完成手术，成本增加明显。

综上所述，多镜联合治疗肾脏多发结石、鹿角型结石安全可行、尤其是标准单通道经皮硬镜联合经皮软镜效果良好，缩短了手术时间、降低手术并发症发生，而且具有较高的结石清除率。输尿管软镜能够进入困难的肾盏实施手术，具有明显优势，可广泛用于临床。

[1] WRIGHT A, RUKIN N, SMITH D, et al. ‘Mini, ultra, micro’-nomenclature and cost of these new minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (PCNL) techniques[J]. Therapeutic Advance in Urology, 2016, 8(2): 142-146.

[2] GUO J, YANG W Z, ZHANG Y, et al. Ultramini nephrostomy tract combined with fl exible ureterorenoscopy for the treatment of multiple renal calculi in paediatric patients[J]. Korean Journal of Urology, 2015, 56(7): 519-524.

[3] KIM B S. Recent advancement or less invasive treatment of percutaneous nephrolithotomy[J]. Korean Journal of Urology. 2015, 56(9): 614-623.

[4] PARYANI J P, ATHER M H. Improvement in serum creatinine following definite treatment of urolithiasis in patients with concurrent renal insuficience[J]. Scand J Urol Nephrol, 2002, 36(2): 134-136.

[5] DE LA ROSETTE J, ASSIMOS D, DESAI M, et al. The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study: indications,complications, and outcomes in 5803 patients[J]. Journal of Endourology, 2011, 25(1): 11-17.

[6] BURR J, ISHII H, SIMMONDS N, et al. Is fl exible ureterorenoscopy and laser lithotripsy the new gold standard for lower pole renal stones when compared to shock wave lithotripsy: comparative outcomes from a university hospital over similar time period[J]. Cent European J Urol, 2015, 68(2): 183-186.

[7] PASTORE A L, PALLESCHI G, SILVESTRI L, et al. Combined laparoscopic pyelolithotomy and endoscopic pyelolithotripsy for staghorn calculi: long-term follow-up results from a case series[J]. Ther Adv Urol, 2016, 8(1): 3-8.

（彭薇 编辑）

Clinical effect of oblique supine lithotomy single-access percutaneous nephrolithotomy combined with FURS in treatment of complex kidney stones

Jing-yang Guo, Wen-zeng Yang, Yan-qiao Zhang, Yu Li, De-qiang Gu, Feng An, Hai-song Zhang
(Department of Urology, the Aff i liated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of oblique supine lithotomy position rigid single-access percutaneous nephrolithotomy combined with FURS in treatment of complex urinary tract stones.MethodsFrom May 2013 to January 2016, 40 cases of multiple kidney stones and staghorn calculi patients underwent oblique supine lithotomy position balloon establish standard single renal access, using percutaneous percutaneous combind with FURS, clinical data of patients, including operative time, blood loss, stone stone clearance rate, hospitalstay, incidence of complications and other indicators.ResultsThe patients were successfully implemented Phase I singleaccess surgery, the median time 52.5 min, stone stone clearance rate of 100%, before and after surgery no difference in the amount of bleeding, no blood transfusion patients, followed up for 3 months to six months, no significant concurrent operation disease.ConclusionOblique supine lithotomy bit single-access percutaneous percutaneous combined with FURS treatment of complex renal calculi can improve stone clearance rate, increased patient comfort during surgery to avoid damage to the kidneys multi-channel, shorter operative time, treatment obvious.

single channel; percutaneous hard lens; percutaneous soft lenses; complicated renal calculi

R692.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.018

1007-1989（2017）04-0095-03

2016-09-27

张海松，E-mail：hbguojingyang@163.com；Tel： 0312-5981102