腹腔镜下腹膜透析置管术后综合护理干预及并发症的护理体会

王 珠 聂晚年*

（中南大学湘雅医院肾内科，湖南 长沙 410008）

腹腔镜下腹膜透析置管术后综合护理干预及并发症的护理体会

王 珠 聂晚年*

（中南大学湘雅医院肾内科，湖南 长沙 410008）

腹腔镜；综合护理干预；慢性肾功能衰竭；腹膜透析

随着终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的发病率及患病率逐年增加，慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）已然成为威胁人类健康的重大疾病，是世界主要人类公共健康问题之一，全球每年发病率约10.8%[1]。终末期肾病主要是以透析治疗来进行替代治疗，相比与血液透析，腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）在CRF患者替代治疗中具有居家治疗、无需透析机、减少血源性疾病传播、操作方便、生存率高、保护残余肾功能等优点[2]。腹膜透析置管是PD首要及重要的一步，目前临床PD腹膜透析管的置入主要手段包括开腹解剖法手术、盲穿法及腹腔镜下PD置管[3]，腹腔镜下和开腹解剖法PD置管各有其优劣性[4]。随着微创手术的普及，具有简单、安全、创伤小、恢复快的腹腔镜下腹膜透析置管最大的特点是可在术中直视条件下将导管置入子宫直肠窝或膀胱直肠窝内，但有部分文献报道该方法容易引起渗漏、出血等并发症[4]。我院对2015年1月至2016年7月符合CKD5诊断标准行腹腔镜下腹膜透析置管术治疗的患者共113例，在不断探索优质护理服务的过程中，我们进行了一系列临床护理对比研究，对观察组实施优质综合护理干预措施，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院肾内科2015年1月至2016年7月符合CKD5诊断标准选择全麻下腹腔镜下腹膜透析置管术治疗的患者共113例，其中慢性肾小球肾炎107例，糖尿病肾病1例，高血压肾病1例，多囊肾1例，梗阻性肾病3例，男48例，女65例；年龄14～72（42.27±13.77）岁；排除有严重感染疾病者，记忆力受损或语言表达障碍的患者。充分告知腹腔镜PD置管的原理、特点及优缺点，根据患者意愿在全麻下行腹腔镜下腹膜透析置管术，对所有观察者在常规护理方法基础上实施优质综合护理干预措施。

1.2 方法

1.2.1 优质综合护理：透前：评估、宣教；手术前后护理；术后的管理优质综合护理干预计划：①积极开展术前教育：当患者明确需要透析治疗，腹膜透析专职护士对患者展开全面评估。向患者及其家属讲解及提供指导手册，展示相关手术示意图片，介绍腹膜透析的基本原理及具体方案。安排患者到腹透培训室观摩术后患者的操作流程，并进行相关理论培训，使其了解腹膜透析的基本操作流程，克服恐惧忧虑心理，使其更好地配合医务人员。②术后患者护理原则：a.一般护理：根据患者情况制定术后饮食计划，以增加优质蛋白质的摄入为主，避免食用易胀气的食物。评估患者排便情况，保持大便通畅，对便秘的患者需用通便药，术后20～24 h鼓励患者早期下床活动。b.伤口护理：术后第3天常规换药，用碘剂消毒液消毒伤口后0.9%氯化钠注射液洗净，待干后予以薄型敷料覆盖。每次换药时需观察伤口有无渗液、红肿、渗血或感染。如出现渗液、感染或其他伤口意外情况，予以纱布覆盖并酌情增加换药次数。腹透导管出口处以薄型无菌敷料覆盖保护，术后4周内薄型敷料换药1次/5～7 d，纱布敷料1次/1～2 d，4周后视情况1～2次换药/每周，如出现渗液、感染或其他伤口意外情况，需增加换药次数。c.导管护理：沿导管出口走向紧贴腹壁以薄型敷料覆盖末端固定，嘱患者透析间期短管收入特制的腹带中以妥善固定导管。透析操作时动作需轻柔，防止牵扯导管，防止腹透管扭曲、受压和阻塞，每日需检查透析管路，避免腹透管连接处松动滑脱。d.灌注量的调控：术后第3天即用腹透液2000 mL分4次冲洗管路、腹腔，仔细观察引流液的颜色和性状，操作过程中注意患者的一般情况及感受表达，做好患者耐受能力评估，同时观察伤口有无渗液及皮下渗漏情况，若无明显异常，嘱患者出院休腹15～30 d再开始为期一周的腹膜透析操作学习。e.心理护理：我院肾内科耐心及真诚地接待每一位腹透患者，与患者共同联合成为“抗病”的战友；创立了专科优质护理品牌、腹膜透析QQ群和微信群、24 h腹膜透析热线，及时传播肾脏疾病防治、腹膜透析科普，定期举办户内、户外肾友会，每周安排肾脏疾病知识系列讲座，给患者介绍成功经验，肾友之间交流透析心得，分享腹透生活；邀请专科教授、社会工作者为患者讲课、做心理辅导。③培训考核：术后休腹15 d后再入院开始安排护士按计划对患者及家属进行规范操作和示范，讲解相关理论知识，配合患者及家属参加模型练习，指导手册复习内容，最后参加理论知识和操作考核，直至通过考核为止。出院后所有腹透患者加入QQ群、微信群，记录24 h工作咨询电话，由腹透专科护士管理登记和随访。患者出院后1个月回腹透病房复查随访，及时调整透析方案，并再进行1次考核，巩固重点知识与技巧，腹透专科护士定期对患者进行电话随访，解答相关问题，专科当班护士携带24 h工作电话随着接听患者电话咨询或紧急情况协调处理。

1.2.2 并发症预防与处理护理：虽然PD患者选择腹腔镜下腹膜置管手术方式具有术中操作简单、安全、创伤小且患者术后恢复快等优势，但部分并发症发生风险会略有增加，如渗漏、出血等。如术后发生严重的并发症，无疑会影响PD 患者的长期生活质量，也易导致PD患者丧失信心。所以术后护理对并发症预防、并发症先兆及并发症出现后积极护理处理对患者预后和转归尤为重要。①导管相关并发症：a.导管移位：因腹腔镜置管较常规手术有明显优势，导管置放更准确到位，不易发生导管移位，导管漂移的发生率显著下降[5]。术后护理需每日检查导管情况，以免腹透管阻塞、受压或扭曲，需下床活动者指导其避免导管垂悬于身体一侧，防止腹透管滑脱的发生，尽量避免瞬时腹内压剧增，当出现透析液进入正常，而引流困难时，应考虑导管移位的可能，应告知医师并尽快完善腹部平片。如导管位移诊断成立，安抚患者并指导患者适当的下床活动，部分患者可通过合理变换体位或适当的腹部按摩使导管移位恢复，如移位严重无法恢复需配合临床给予导管重新置入。b.导管功能障碍：导管功能障碍主要表现为PD液进入和引流同时发生障碍。术后适当活动、积极通便防止尿潴留、定期冲洗管路、必要时加压冲洗导管可预防导管引流不畅；出现导管功能异常需首先检查导管排除其扭曲、受压，对怀疑导管内纤维蛋白凝块或血块堵塞，可用生理盐水或肝素盐水加压冲洗导管，同时以尿激酶和生理盐水封管。对于冲管不成功怀疑网膜包裹，则需配合临床医师以腹腔镜分离吸附在导管内的大网膜。必要时重新置管。c.PD液渗漏：是腹腔镜置管术后较常见的并发症，可能与腹壁松弛，置管术中无法行荷包缝扎、腹直肌前鞘缝合，以及术后透析操作时外力牵拉过度等因素有关，主要临床表现为PD液沿导管持续外渗，自外口持续流出或渗出。如出现渗漏先兆，尽量避免PD操作，多卧床，少活动，可使用腹带打压同时使用小容量透析直至未出现渗漏。如一旦出现外口明显渗液并为持续性，应立即暂停腹透同时采用血透过渡。无效时需行手术重新缝合。②腹腔出血：亦是腹腔镜置管术后较常见的并发症，可能术中放入Trocar操作过程中容易损伤到皮下组织及小血管，且术中腹腔镜下视野和角度等原因难以发现，当取出Trocar后逐渐出现渗血；另外可能与患者经济情况不佳及住院天数过短，使得患者休腹时间不够充分有关[6]；部分患者因凝血机制异常等血液系统疾病原因也可导致出血。一般是导管置入后开始几次透析液为血样红色，嘱患者多卧床，少活动，随后逐渐变淡，常可自动消失。如为血性液体，可给予静脉止血药，必要时重新结扎。③疼痛：伤口疼痛是置管术后常见伴随症状而非并发症，可表现为手术伤口疼痛或引流虹吸疼痛，伤口疼痛一般术后1～3 d逐渐消失。在透析过程中当透析液快速进入或引流时，会造成腹盆腔组织牵拉和刺激，导致腹盆腔不适或疼痛等，则需调慢导管开关，降低流速，减轻刺激，并做好心理疏导和解释工作。④腹膜炎：导致腹膜炎的原因众多，以连接短管末端被污染而引起腹膜炎是主要原因，随着我院手卫生的重视，对患者操作规范、严格考核，严格无菌操作等使腹膜炎发生率明显降低，但仍存在腹膜炎严重并发症发生，护理人员以身作则严格要求患者及家属严格无菌操作及规范操作，强调无菌原则的必要性，腹膜透析操作前标准七步法洗手，透析液接口接触到不洁净区域，需更换腹透液等。如出现持续腹痛、发热、透析液浑浊及白细胞计数明显上升，透析液细菌培养阳性（特别是厌氧菌）时可明确诊断，一旦发现感染应配合临床尽早处理，并终止腹膜透析治疗。

2 结 果

所有患者手术均成功，1例患者发生腹膜炎转血液透析治疗，其他患者均术后恢复良好，6例患者因有移植条件实行肾移植治疗，其余患者均病情好转出院回家自行透析。

3 体 会

腹膜透析管是腹膜透析患者的生命线， 腹腔镜置管术后及腹透中一定要做好腹透管的护理管理。腹膜透析替代治疗能短期内保护患者的肾功能，而腹腔镜下腹膜透析置管术对慢性肾功能衰竭患者近期导管移位发生率等方面较传统开腹腹膜透析置管术有明显的优势，特别适用于既往有腹部手术史患者、疼痛敏感患者，但仍存在腹腔出血、渗漏、腹膜炎等并发症的发生，实施优质综合护理干预，包括注重术前透析前告知与教育，术后细致、严格的评估、护理和心理安抚，实行住院、专门护士负责制相结合的培训考核，与术后患者建立无障碍沟通渠道（电话、微信群、QQ群等），针对各种常见并发症实施有效预防护理处理措施，及时发现并发症并控制，能提高护理满意度，降低透析早期并发症发生率。

[1] 袁伟杰,刘军.现代腹膜透析治疗学[M].北京:人民卫生出版社, 2011:164-166.

[2] 程锦绣,陆继芳,潘星,等.替米沙坦联合左卡尼汀对腹膜透析患者心脏结构及心功能影响[J].长春中医药大学学报,2016,32(3):609-611.

[3] 周娟.腹腔镜下腹膜透析置管60例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2014,20(2):71-72.

[4] 俞雨生,季大玺.腹膜透析管置管方法及并发症[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2008,17(2):175-178.

[5] Gajjar AH,Rhoden DH,Kathuria P,et al .Peritoneal dialysis catheters: Laparoscopic versus traditional placement techniques and outcomes[J].Am J Surg,2007,194(6):875-876.

[6] Hryszko T,Suchowierska E,Rydzewska-Rosolowska A,et al. Factors associated with early catheter-related complications in peritoneal dialysis [J].Adv Med Sci,2012,22(1):1-4.

R473.6

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1671-8194（2017）16-0254-02

*通讯作者:E-mail: 1728013463@qq.com