经剑突下切口胸腔镜同期治疗双侧肺大疱30例

王俊峰 付玉东 阚强波 侯 波 吉红波 黄若山 李明学 贾国华 赵章勇

(曲靖市第一人民医院胸心外科，曲靖 655000)

·经验交流·

经剑突下切口胸腔镜同期治疗双侧肺大疱30例

王俊峰 付玉东*阚强波 侯 波 吉红波 黄若山 李明学 贾国华 赵章勇

(曲靖市第一人民医院胸心外科，曲靖 655000)

目的 探讨经剑突下切口胸腔镜同期治疗双侧肺大疱的临床价值。 方法 2014年1月～2016年1月我院对30例双侧肺大疱采用单孔胸腔镜同期手术，剑突下4 cm切口作为单孔，将胸腔镜置入病变较重侧胸腔后，寻找到肺大疱，对基底直径<0.5 cm 大疱直接电棒烧灼；基底直径0.5～2 cm大疱Hem-o-lok夹闭或切除后缝扎处理；基底直径> 2 cm的片状肺大疱用Endo-GIA切除。一侧手术完成后，再经单孔将胸腔镜置入对侧胸腔，同法完成对侧手术。 结果 术中出血量(53.1±17.6)ml，手术时间 (105.6±20.3)min，术后胸管留置时间(6.3±2.5)d，术后住院时间(8.9±2.6)d。术后肺漏气2例，经胸腔冲洗后治愈。30例术后随访3～12个月，平均7.6月，均无复发。 结论 经剑突下切口单孔胸腔镜同期手术治疗双侧肺大疱安全、可靠。

电视胸腔镜手术； 同期手术； 双侧肺大疱

目前，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)治疗肺大疱已广泛应用于临床[1]，既往常采用开胸肺大疱切除术，但切口长, 术后切口疼痛剧烈, 恢复期长。双侧肺大疱需要行胸骨正中劈开同期手术或二次开胸分期或二次VATS分期肺大疱切除术，手术创伤大，且分次手术费用昂贵, 患者难以接受[2]。2014年1月～2016年1月我们对30例双侧肺大疱行经剑突下切口单孔胸腔镜同期手术治疗，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男21例，女9例。年龄14～65岁，(20.1±3.7)岁。均伴有不同程度呼吸困难、胸闷。入院时双侧均有气胸10例,入院时仅有一侧气胸，住院后再发另一侧气胸20例。左侧气胸肺压缩<30% 10例, 31%～70% 18例, >70% 2例；右侧气胸肺压缩<30% 9例, 31%～70% 16例, >70% 5例。术前均常规行胸部CT或胸片检查明确诊断,合并慢性阻塞性肺病1例，原发性高血压1例，胸腔积液10例。既往单侧气胸20例，双侧气胸5例。

病例选择标准：①双侧发作的自发性气胸；②双侧肺大疱较大或较广泛, 有呼吸困难症状；③肺大疱大于1/2胸腔体积，无论有无临床症状；④双侧肺大疱合并自发性气胸；⑤经胸腔闭式引流>3 d，肺仍持续漏气者。

1.2 方法

全麻，双腔气管插管。仰卧位，肩部稍垫高，常规消毒铺巾。剑突下4 cm切口作为单孔，切开腹直肌，用手向胸肋三角方向钝性分离，先处理病变较重一侧胸腔，经单孔将胸腔镜置入病变较重侧胸腔后，寻找到肺大疱。对于肺表面的肺大疱，肺钳直接钳夹肺叶，暴露出大疱，基底直径<0.5 cm 肺大疱直接电棒烧灼；基底直径0.5～2 cm肺大疱Hem-o-lok夹闭或切除后缝扎处理；基底直径> 2 cm片状肺大疱, 用Endo-GIA切除。对位于叶间裂的肺大疱，肺钳钳夹肺叶充分暴露出叶间裂，直接用肺圆针缝扎加固处理。彻底止血后，用干纱布摩擦壁层胸膜以促进胸膜粘连。一侧手术完成后，再经单孔将胸腔镜置入对侧胸腔，同法完成对侧手术。于剑突下单孔处留置左、右胸管各1根。

2 结果

手术均顺利完成，术中出血量(53.1±17.6)ml，手术时间 (105.6±20.3)min，术后胸管留置时间(6.3±2.5)d，术后住院时间(8.9±2.6)d。术后肺漏气2例，经胸腔冲洗后治愈。30例术后随访3～12个月，平均7.6月，均无复发。

3 讨论

肺大疱是胸外科的常见肺部疾病之一, 运动或剧烈咳嗽时可能会导致肺大疱破裂引起自发性气胸。自发性气胸单侧发作最常见，双侧同时发作较少见，经保守治疗、胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术可使气胸自行吸收，但仍有约25%患者反复发作气胸[3]，此类患者需要手术治疗。既往常采用开胸肺大疱切除术，但此术式对患者创伤较大,破坏胸壁的顺应性, 影响患者术后肺功能，且并发症多，手术瘢痕大，影响美观, 患者难以接受[2]。VATS很好地解决了这些问题, 具有创伤小、住院时间短、术后疼痛轻、并发症少等优点，在临床上已广泛开展[4～10]。VATS为双侧肺大疱患者开辟了新的治疗途径[11～14]。经剑突下切口单孔胸腔镜同期治疗双侧肺大疱,较传统胸骨正中切口开胸手术减少肌肉神经损伤和并发纵隔炎、骨髓炎等风险[15]，也减轻分期分侧手术带给患者的再次手术痛苦，减轻患者精神和经济负担。

我们认为VATS同期双侧肺大疱切除术的优势在于：①同期手术治疗双侧肺大疱，住院时间缩短，医疗费用降低，并发症减少，患者的痛苦减轻；②取仰卧位一次体位，可避免2次翻身摆体位，缩短手术时间；③胸壁损伤小, 利于患者术后咳嗽、咯痰, 利于术后肺功能尽快恢复；④手术创伤小,出血少,切口美观,疼痛轻,恢复快。不足之处：①若肺大疱较多时，需要使用较多的切割缝合器钉仓，费用也较高；②若较大肺大疱位于肺实质深处，手术操作有局限性。

经剑突下单孔胸腔镜同期治疗双侧肺大疱的适应证:①双侧发作的自发性气胸；②双侧肺大疱较大或较广泛,有呼吸困难症状；③肺大疱大于1/2胸腔体积，无论有无临床症状；④双侧肺大疱并自发性气胸；⑤经胸腔闭式引流>3 d，肺仍持续漏气者。

虽然VATS同期治疗双侧肺大疱疗效显著，但还需注意以下方面:①双侧气胸或无气胸患者，先处理病变较重一侧；②双侧肺大疱合并一侧气胸患者，先手术治疗气胸侧；③术后常规胸膜固定，减少术后复发；④手术操作仔细，避免引起纵隔气肿；⑤若肺叶上大疱较多或实质内肺大疱，必要时可换腔镜体位或改开胸肺叶切除。

综上所述，我们认为经剑突下切口单孔胸腔镜同期手术治疗双侧肺大疱是一种较安全可靠的方式，适合临床应用。

1 Hyland MJ, Ashrafi AS, Crpeau A, et al. Is video-assisted thoracoscopic surgery superior to limited axillary thoracotomy in the management of spontaneous pneumothorax? Can Respir J,2001,8(5):339-343.

2 徐 刚,罗 猛,宋永祥,等.电视胸腔镜治疗双侧肺大疱 28 例手术体会.贵州医药,2006,30(9):823.

3 陈鸿义,王 俊,主编.现代胸腔镜外科学.北京:人民卫生出版社,1997.88.

4 杨 帆,李 晓,任斌辉,等.多中心全胸腔镜肺叶切除手术600例.中华胸心血管外科杂志,2010,26(5):307-309．

5 杨德松,刘彦国,姜冠潮,等.胸腔镜手术治疗伴肺外恶性肿瘤史的孤立性肺结节54例分析.中国微创外科杂志,2012,12(3):193-196．

6 刘伦旭.胸腔镜肺癌切除:多样化的手术切口和流程.医学与哲学(临床决策论坛版),2011,32(9):11-13.

7 杨 帆,李 晓,王 俊,等.连续300例全胸腔镜肺叶切除术及中期随访分析.中国胸心血管外科临床杂志,2011,18(2):95-98.

8 Cioffi U, De Simone M, Baisi A. Is video-assisted thoracic lobectomy safe and successful for locally advanced non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg,2013,146(5):1302-1303.

9 曾 剑，刘金石.胸腔镜辅助肺癌切除术后生活质量的研究.中国肺癌杂志, 2014,17(3): 209-214.

10 刘伦旭,车国卫,王 允,等.电视胸腔镜手术治疗肺良性疾病128例.中国胸心血管外科临床杂志,2008,15(1):29-31.

11 赵长明,吕 静,谭 程,等.电视胸腔镜手术同期治疗双侧原发性自发性气胸的临床.中国胸心血管外科临床杂志,2013,20(4):474-475.

12 王 飞,杨 劼,叶国麟,等.电视胸腔镜手术治疗双侧肺大泡：同期手术优于分期手术.中国胸心血管外科临床杂志,2013,20(2):238-240.

13 吴伟彬,廖洪映,韦正超, 等.应用电视胸腔镜同期治疗双侧原发 性自发性气胸.中山大学学报医学科学版,2009,30(4S):162-164.

14 刘 锋,莫绪明,邹 卫,等. 双侧肺大疱同期电视胸腔镜外科治疗 53例分析. 南京医科大学学报(自然科学版),2007,27(5):511-514.

15 Ayed AK. Bilateral video-assisted thoracoscopic surgery for bilateral spontaneous pneumothorax. Chest, 2002,122(6): 2234-2237.

(修回日期：2016-07-28)

(责任编辑：李贺琼)

Subxiphoid Incision Thoracoscopic Treatment for Bilateral Bullous Lung Disease in One-stage Operation: Report of 30 Cases

WangJunfeng,FuYudong,KanQiangbo,etal.

DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,FirstPeople’sHospitalofQujing,Qujing655000,China

FuYudong,E-mail: 410986805@qq.com

Objective To investigate the clinical value of subxiphoid incision thoracoscopic treatment for bilateral bullous lung disease in one-stage operation. Methods We selected 30 patients with bilateral bullous lung disease treated by single hole thoracoscopic surgery at the same period in our hospital from January 2014 to January 2016. An incision under the xiphoid was made. The thoracoscope was put into the pleural cavity through the single hole where had more serious lesions. The pulmonary bulla with basal diameter < 0.5 cm was cauterized directly; the bulla with basal diameter 0.5-2 cm was clipped and closed with Hem-o-lok or removed after ligation; the patchy bulla with basal diameter > 2 cm was given Endo-GIA resection. After one side of the surgery was completed, the same method was used to complete the contralateral surgery. Results The amount of bleeding during the operation was (53.1±17.6) ml, the operation time was (105.6±20.3) min, the postoperative time of chest tube was (6.3±2.5) d, and the time of postoperative hospital stay was (8.9±2.6) d. After the operation, pulmonary air leakage occurred in 2 cases, which was cured after chest irrigation. All the patients were followed up for 3-12 months, with an average of 7.6 months. No recurrence was found. Conclusion The subxiphoid incision thoracoscopic treatment for bilateral bullous lung disease in one-stage operation is safe and reliable.

Video-assisted thoracoscopic surgery; One-stage operation; Bilateral bullous lung disease

，E-mail：410986805@qq.com

B

1009-6604(2017)02-0187-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.022

2016-04-17)