交感神经切断术后代偿性多汗的防治对策与思考*

涂远荣

(福建医科大学附属第一医院胸外科，福州 350005)

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交感神经切断术后代偿性多汗的防治对策与思考*

涂远荣**

(福建医科大学附属第一医院胸外科，福州 350005)

实践证明，胸腔镜胸交感神经切断术(endoscopic thoracic sympathicotomy or sympathotomy，ETS)是治疗原发性手汗症(primary palmar hyperhidrosis, PPH)的安全有效的方法[1]。ETS术毕手掌立即干燥无汗，不仅有效率高，而且部分患者伴发的腋汗和足汗也减轻或消失，更无发生严重并发症的报道，手术当日或次日便可出院，且切口隐蔽美观。更为明确的是，ETS术后可使之前严重影响患者生活、工作和社交的尴尬完全摆脱，故而ETS受到广大青年患者的青睐。

ETS唯一不足之处是术后代偿性多汗(compensatory hiperhidrosis，CH)，发生率高达30%～90%(含轻、中、重和极重四度)，极个别重度患者因每日需数次更换内衣裤而后悔手术。因此，预防或减少CH应引起我们的高度重视和研究解决。

目前，预防和降低ETS术后CH的最佳对策包括三大基本要素：手术适应证的选择、术中术式的选择、围手术期的心理辅导。

1 手术适应证的选择

究竟手术适应证如何把握，值得手术医生三思，并不是所有手汗症患者均需要手术，毕竟手汗症不是疾病，而是自主神经功能紊乱所致的一种病理状态。依笔者的经验，只选择有强烈手术治疗愿望的中、重度患者施行ETS，例如手掌汗滴如雨，不能正常与他人握手交往，不能自如工作和生活，对这部分人手术的效果能帮助其脱离困扰，还他温暖干燥的双手。然而：①合并心动过缓、胸膜粘连等患者应视为相对禁忌证；②伴发躯干部和下肢等全身多汗症患者应慎重考虑，因为这部分患者是发生CH的高危患者；③主诉过多、神情困惑、性情多变的神经质者应作为手术的绝对禁忌证，因为这些患者不稳定的心理状态完全有可能发生重度CH。

2 术中术式的选择

CH的发生机制仍不清楚，一般认为与机体热调节机制紊乱有关。ETS术后患者某一部位出汗量少了，其他部位出汗必然会代偿性增多，这也可以看作术后汗液重新分布现象。Lin等[2]认为，CH可能与交感神经传入下丘脑的负反馈信息被阻断有关，保持完整的交感神经和下丘脑的负反馈是避免CH的基础。从解剖角度看，交感神经干从低位到高位不断有神经干加入上行至星状神经节，切断水平越高，手术去交感的范围就越大，术后CH就越重[3]。据此推测，国内外不少学者经过多年的临床观察，不断改良术式，基本证实了CH的发生确实与切除神经范围大小、数目多少、神经干切断水平高低有关[4,5]。于是，临床上出现各种不同术式，试图通过以下两种手段将CH控制在最佳状态：逐步减少胸交感神经节切除数目和降低其位置，例如将之前切断T2+T3+T4缩减为切断T2+T3或T3+T4→单一的T3或T4；通过上述改良，CH的发生率虽未得到完全控制，但重度CH发生率确实已降低到3%以下[6]。目前上述名目繁多的术式已简化为保留神经节，单一切断T3或T4就能取得很好的效果[7]。因各家描述T2神经节精确解剖位置有较大差异，为明确神经干切断平面，国际交感神经外科协会标准的手术记录统一规定为R3或R4切断(R取代T)，还建议采用正确的英文名称为sympathicotomy或sympathotomy[8]。

中国手汗症微创治疗协作组(中国医师协会胸外科分会手汗症专家组前身)于2005～2008年在国际上连续发表3篇重要的随机对照研究[3，9，10]，一致认为保留神经节，仅作R3或R4单一切断能有效降低CH发生率。这3篇前瞻性对照研究被美国胸外科医师协会多汗症专委会和国际交感神经外科协会作为制定多汗症治疗专家共识的主要循证医学依据[8]，因此，中[7]、美[8]两国手汗症微创治疗专家共识(简称中美共识)均大力推荐保留R2的限制性或选择性单一切断R3或R4术式，这是目前预防和降低CH最为有效的方法。

3 围手术期的心理辅导

围手术期的心理指导包括术前辅导和术后辅导，这也是预防和降低CH不可缺少的重要环节。中美共识均强调术前谈话的重要性。术前必须与病人充分沟通，让其了解：①切断R3或R4的利与弊，并让其选择其中之一。R3切断后手掌较干燥，但CH发生率及程度较R4高些；R4切断后部分患者可能手掌仍有潮湿，但一般不影响生活和工作，也有部分患者因效果不佳而后悔。②术后仅能控制手掌不出汗，但不能消灭身体发汗，因此，汗液必然转移至体表其他部位如躯干部等，即CH，这种解释患者易于理解和接受。③术后一旦发生严重CH，目前暂无较好的治疗手段，且长期存在，必须依靠自身心理调节和提高适应能力。如患者十分担心发生CH，就不考虑手术。以上3点如能讲透，并获得患者充分理解，即使术后发生重度CH，一般不至于后悔、误解甚至产生医疗纠纷。对已发生重度CH者，我们不必回避，应主动关心患者，帮助他们调整心态至关重要。

必须指出，ETS能够治愈手汗症，却给人们留下甚多悬念。首先，手汗症发病机制仍不清，归属哪一系统疾病？神经系统、内分泌系统还是遗传性疾病？其次，为何我国南方手汗症患者居多？为何沿海地区患病率高于内地？第三，ETS通过阻断胸交感神经冲动到达靶区使手掌不出汗，但对这一冲动从中枢经胸交感神经到达靶区是如何完成的？汗腺不再出汗是否有神经体液参与？第四，人们对CH发生机制仍一知半解，固然它的发生可能与人体汗液重新分布有关，然而，为何部分患者不会发生CH？还有学者认为“代偿性多汗”本身含义表达不清，命名不够准确，是否改用“转移性多汗”更为贴切？按此推理，“代偿”就意味着某阶段将会发生“失代偿”，果真如此，“失代偿”将会是什么表现？难道是旧病复发，手掌再度多汗？因此，笔者认为诸如此类问题有待于我们认真思考和更深入研究。

总之，ETS无论从麻醉、切口、术中操作、术后疗效等各方面评价均是一种值得推广应用的微创手术。如果临床工作者在积极推广ETS手术的同时，努力探索，严格把关，深入研究，力争预防和降低CH的发生率，尤其抑制重度CH的发生率，将会使ETS更为安全有效。

1 涂远荣,李 旭,林 敏,等.胸腔镜下胸交感神经干切断术的临床研究(附200例报告).中国微创外科杂志,2005,5(12):993-994.

2 Lin CC,Telaranta T.Lin-Telaranta classification:the importance of different procedures for different indications in sympathetic surgery.Ann Chir Gynaecol,2001,90(3):161-166.

3 Li X,Tu YR,Lin M,et al.Endoscopic thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis:a randomized control trial comparing T3 and T2-4 ablation.Ann Thorac Surg,2008,85(5):1747-1751.

4 杨 劼，王 俊，谭家驹,等.胸交感神经链切断术治疗手汗症手术方法的改进.中华胸心血管外科杂志，2005，21(6)：377-378.

5 林 敏，涂远荣，李 旭,等.不同节段胸交感神经切断术治疗手汗症的疗效比较.中华医学杂志，2006，86(33)：2315-2317.

6 涂远荣，林 敏，陈剑锋,等.胸交感神经切断术治疗原发性手汗症2206例：10年结果和分析.中国微创外科杂志，2017,17(2)：99-103.

7 涂远荣，杨 劼，刘彦国,等.中国手汗症微创治疗专家共识.中华胸心血管外科杂志，2011，27(8)：449-451.

8 Cerfolio RJ,De Campos JR,Bryant AS,et al.The Society of Thoracic Surgeons expert consensus for the surgical treatment of hyperhidrosis.Ann Thorac Surg,2011,91(5):1642-1648.

9 Yang J,Tan J,Ye GL,et al.T3/T4 thoracic sympathictomy and compensatory sweating in treatment of palmar hyperhidrosis.Chin Med J (Engl),2007,120(18):1574-1577.

10 Liu YG,Yang J,Liu J,et al.Surgical treatment of primary palmar hyperhidrosis: a prospective randomized study comparing T3 and T4 sympathicotomy.Eur J Cardiothorac Surg,2009,35(3):398-402.

(修回日期：2016-07-06)

(责任编辑：王惠群)

国家自然科学基金面上项目(项目编号:81070906)；福建省卫生系统中青年骨干人才培养项目(重点项目)(项目编号：2015-ZWN-ZD-22)

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1009-6604(2017)02-0097-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.001

2016-01-17)

**通讯作者，E-mail：tuyuanrong@hotmail.com