学习经典倡导微观辨证

王行宽 石 好

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410000）

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学习经典倡导微观辨证

王行宽 石 好

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410000）

微观辨证为张仲景首先提出的学术理念，即通过患者外在所表现的症状、体征、信息推测所患的疾病或病机。笔者认为现代检测手段所获取的内容、数据、信息等应进行中医理论诠释，将其做为微观辨证的依据。本文从肾风、肾水、胸痹、心痛为例，在传统四诊信息的基础上，纳入现代医学的检测指标进行微观辨证，以倡导微观辨证在临床上的应用。

微观辨证 肾风 肾水 胸痹 心痛

“有诸于内，必行诸外”，张仲景据此首先提出了“微观辨病”或“微观辨证”的学术理念。“病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛……鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也”“病人语声寂然喜惊呼者，骨节间病，语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病”“息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫”“病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里”等。五脏与体表的皮、肉、筋、骨、脉相应合，如肺主皮毛、心主血脉、脾主肌肉、肝主筋膜、肾主骨，故高明的医者，可通过患者外在所表现的症状、体征、信息推测所患的疾病或病机，即所谓的“微观辨病”或“微观辨证”。

《素问·举痛论》言“善言天者，必有验于人；善言古者，必有合于今”；《素问·气交变大论》云“善言古者，必有验于今”。可见远在《内经》时代，古人即具有与时俱进的思想，教诲人们，在学习谈论古代知识时，应与自己所处的时代相结合，并加以验证。学习经典的目的绝不能止于书面，应从中得以启迪，重在开拓创新。现代人们的所视、所闻、所切的内容扩大了，绝不能仅仅囿于古代的视、闻、切的内容，如，用听诊器、各种检测所获得的内容、数据、信息等均应分别纳于中医的望、闻、切的内容，然后用中医的理论加以诠释。诠释的目的又绝非仅仅的一般解释，而是更进一步地深层次地阐述其病机关键，从而采取相应的治法及方药治疗，提高疗效，减轻患者的痛苦，促进其早日康复，这才是“微观辨证”的最终目的。下面病例举隅以具体阐述之。

1 肾风 肾水

“肾风”之名见于《素问·评热病论》之“有病肾风者，面胕痝然壅于言，可刺不”、《素问·奇病论篇》之“病生于肾，名为肾风”等，是风邪侵袭于肾，肾主水功能失常所导致的疾病。“肾水”之名见于《素问·气交变大论》之“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪”，肾主水为水脏，故称肾脏为水脏。《金匮要略·水气病脉证并治》则根据水肿病形成的五脏根源将水肿分为肝水、心水、脾水、肺水、肾水。“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”。肾风或肾水的主要病机为肾精气亏虚或阴阳两虚，气不化水，水湿留聚。治疗大法为补肾益精或阴阳并补、淡渗水湿。若仅仅如此显然远远不切合临床，如尿检之蛋白、红细胞、白细胞、隐血等；血检之肌酐、尿素氮及贫血；听诊、望诊之血圧高等，中医理论作如何诠释？又作怎样针对性的治疗？大有探讨之处。

1.1 尿蛋白 病机有二：一为肾虚封藏失职，固濇无力；二为肝主疏泄，足厥阴肝经抵少腹，绕阴器，肝木疏泄失司，此二者均可致使营精下世，但肾虚为必具条件。治疗时增加固精、疏肝之剂，如金樱子、芡实、莲须、白蒺藜、沙苑子以及柴胡、当归、白芍等。

1.2 尿红细胞、隐血试验阳性 多因肾阴虚而生热，热灼肾络，血溢下泄所致。治疗时应增强滋阴清热、凉血止血之剂，如小蓟饮子、生地黄、水牛角、牡丹皮、赤芍、茅根、仙鹤草、女贞子、旱莲草、花蕊石等。若单见尿隐血阳性而红细胞不多者，则以肾气虚，气不摄血为主，宜重用白参、黄芪，加当归、白芍、白术等以补气摄血。尿中见白细胞及脓细胞者，则为肾虚封藏失密，致使湿热之邪下受，逆犯膀胱及肾脏之象，治疗时应增加清利湿热之剂，如八正散、知母、黄柏、凤尾草等。

1.3 贫血 病机有二：一是溺毒毒害五脏，耗伤气血；二是肾精气亏虚，气不化精，精不生血，即所谓“精血同源”，治疗时宜加强健脾益气补血，如人参、黄芪、当归、白芍、鹿胶、阿胶等，并酌用活血化瘀之品，如三七、丹参、蒲黄之类，意在祛瘀生新。肾性贫血甚为难治，因溺毒不清泄，肾精气不回复，肾衰不逆转，则贫血亦难以见效。

1.4 血肌酐、尿素氮等增高 肾虚进一步虚损，致使肾脏真虚衰，不仅不能尽化水湿，而且久蕴化生湿热酿毒，即“溺毒”，从肾络逆渗于营血，随血运而毒害五脏六腑，耗伤血气，甚则可发生“溺毒入血，血毒攻心”，“溺毒入血，血毒上脑”等危重病症。“溺毒”之名，见于何亷臣《重订广温热论》。治疗时除须加补肾外，尤须清泄血中溺毒，凉血散血，如犀角地黄汤、大黄、半枝莲、白花蛇舌草、虎杖、重楼等，并用紫苏叶与黄连相伍，苦辛通降，不仅可减缓胃不适呕恶之症，其意重在防溺毒上逆犯心、上脑。溺毒的治疗极为复杂，难求一法，笔者常用除上述清泄血中溺毒法外，兼以调燮中焦，肝胆相伍，为一身气机升降之中轴，肝胆升降正常，方能疏泄三焦，使上焦通调水道，中焦升降如常以分清泄浊，下焦水道、粪道通畅以泄其毒；清宣肺气，肺为相傅之官，司治节，朝百脉，主通调水道，下输膀胱，足少阴肾经“上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本”，若外邪侵袭肺卫，可经咽喉沿肾脉而入肾，致其病症加重，故常须加用宣肺清咽法，药如紫苏叶、杏仁、马勃、牛蒡子、山豆根、重楼、金荞麦等；益肾须重视阴阳互济，肾为水火之脏，内寓真阴真阳，阴平阳秘，方能司其藏精、气化之功，故治肾阳虚时须从阴中求阳，如肾气丸；治肾阴虚时须从阳中求阴，如六味地黄丸，即所谓“益火之源，以消阴翳；壮水之主，以制阳光”。

1.5 血压升高 为继发风眩或风头眩之象，“风眩”“风头眩”之名出自《诸病源候论·风头眩候》之“风头眩者，由血气虚风邪入脑而引目系故也……诊其脉洪大而长者，风眩”。多为肾精气亏虚，肾之络脉瘀阻，乙癸同源，致使水不涵木，肝阴失济，肝阳上亢而成。治疗时宜增加滋水平肝潜阳及活血通络之剂，如羚羊钩藤汤、天麻、白蒺藜、石决明、泽兰、益母草、怀牛膝、鸡血藤等。

此外，在微观辨证及诊治全过程中，还必须强調疏泄肝木及宣肺清咽的作用，上文业己论及。疏泄肝木不仅因于肝肾相济，经络相连，主要在于久病多郁，肝主疏泄，“精道由肾，血道由肝”，肝属木，木在五行中序列为三，《尚书·洪范》云“一曰水、二曰火、三曰木、四曰金、五曰土”，《医宗金鉴·运气要诀》言“天一生水、地二生火、天三生木、地四生金、天五生土”。明白五行排列的次序，则《道德经》中谓“道生一，一生二，二生三，三生万物”以及《素问·三部九候》曰“三而成天、三而成地、三而成人”的寓意则不言自明了，因三应木，肝为木，木应春，《素问·四气调神大论篇》云“春三月，此为发陈，天地俱生，万物以荣”，春季万物复甦，播种、发芽、生长，天地间呈现一派欣欣向荣，生机盎然之象，故谓之“三生万物”。五脏六腑中必须内蕴肝之生发之气始有生机，更何况既病之脏欲求回复中和，阴平阳秘，必借助于肝木，这也是笔者倡导“杂病治肝”之依据。

2 胸痹心痛

张仲景在 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇中主要讨论了胸痹、心痛病证的病因、病机和辨证治疗。“心痛”之名始见于《马王堆医书·足臂十一脉灸经》之“足少阴温（脉）……肝痛，心痛”。“胸痹”之名则见于《灵枢·本脏》之“肺大则多饮，善病胸痹喉痹逆气”及《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》之“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”。“正式以“胸痹心痛”命名者，则见之于丹波元坚《杂病广要·胸痹心痛》。胸痹是以胸膺部疼痛为主症。心痛是包括心胸及上脘部的疼痛症。短气是一个症状，是指呼吸迫促，常见于胸痹。从病位上看，若疼痛在心窝部以上的则称为胸痹；疼痛正当心窝部的称为心痛。胸痹含心系、肺系疾病，心痛则寓心系、胃脘疾病，故朱丹溪谓“心痛即胃脘痛”（《丹溪心法·心脾痛》）。“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”，从其所描述的症状来分析，似象肺系疾患，与冠心病心绞痛的典型表现颇不相同，若冠心病不合并肺系疾病，则不会出现“喘息咳唾”的症状，除非是冠心发生了急性左心衰竭。故文中所称所的病机“阳微阴弦”，即胸阳不足、阴邪搏结，与若将胸痹心痛比作冠心病心绞痛则有可商之处，但其病机中所述的痰、瘀、虚仍有借鉴价值，所列举的有关方药亦有应用意义。以下就“胸痹心痛”对应于“冠心病心绞痛”，如何用中医微观辨证理论阐述之。

2.1 病位、病机及病性 胸痹心痛的病位应在心络，不能笼统言在心，每常罹患及心肌、心神及心脉，终而致使心之脏真虚衰。心络的病变为痰（脂浊）瘀互结，致使心络经隧狭隘甚至闭塞，血道瘀阻而成心痛或真心痛。胸痹心痛的病性为本虚标实：本虚指心之气营（含阴、血）亏虚，心络、心肌失于煦濡；标实系心络为痰瘀痹阻。病延既久，则可殃及心神，使其搏动失序而现脉结代，或缓、迟，往来涩滞等脉律失常之征。亦可导致心肌因失煦濡而瘀阻肿胀、心之扃牖畸变，啓闭异常，终致心脏真衰竭。

2.2 心痛病机 引起心痛的病机析释有二：一为“不通则痛”，即因实致痛；一为“不营则痛”，即因虚致痛。笔者以为应二者并存，然以后者为主。若仅以前者释之似欠妥，因为从逻辑上讲有失严谨，尽管心络瘀阻狭窄，即使狭窄90%，亦是通的，只是不通畅而已，除非完全闭塞发生真心痛。再者，若是“不通则痛”，其疼痛应是持久性，无间断性的，而心痛的临床表现并非如此。叶天士深谙此类疼痛之理，以“络虚则痛”释之，堪称卓识之见。其实张仲景在《金匮要略》里即以作出创用“小建中汤”、黄茋建中汤治疗虚劳里急，阴阳两虚之腹痛；用大建中汤建立中气，温中散寒治疗心胸大寒痛；用“人参汤亦主之”治疗胸痹虚寒证“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”的范例。故引发心痛的病机应是“不营则痛”，或谓“络虚则痛”为主。心络瘀阻狭隘，血道不畅仅为其发生疼痛的病理基础。有鉴于此，则某些心痛常于劳累活动时发生者，以“劳则气耗”释之则最为贴切不过。至于某些心痛又何以发生于静息状态呢？静息时发生心痛的病机为“逸则气滞”，“人卧血归于肝”及夜间阳气虚而阴寒盛，寒主凝泣，寒则气收。即肝藏血，司疏泄，为血液的调控之脏，人卧时则血归于肝，心脏的气血相对亦见減少，加之阳虚寒凝，故心络、心肌易发生既气血虚少，失于煦濡，又兼见气滞血郁之象，出现“不营则痛”与“不痛则痛”并存的双重病机。此外，再来析释痰瘀互结于心络的斑块易于脱落的病机：斑块脱落的因素有或因过用活血化瘀攻逐之剂；或因瘀阻久蕴化热，热则伤及阴血，斑块因失濡润而干裂。“炅则气泄”，耗泄心气，气虚则斑块失于固摄，故易于脱落，随血运而阻塞心、脑、肺等重要脏器，发生相关的急危重症。因此如何防治斑块脱落便是一项极为重要的课题。

2.3 治则、治法 针对胸痹心痛的病机为心气营亏虚为本；痰瘀互结于心络为标，故其治则应为标本兼施，虚实同治，“间者并行”。《难经·十四难》云“损其心者，调其营卫”“营卫”者，即气营之谓。补益气营则选用生脉散加当归、白芍；痰瘀互结则宜豁痰化瘀，佐以宁心通络，选用柴胡陷胸汤，加丹参、三七、桃仁、红花、莪术、姜黄、法夏、瓜蒌、杏仁、茯苓、胆星、竹沥、炙远志、茯神、柏子仁等。

临床随机权变法：若因劳累而心痛者，应加强、加重补益气营之剂，如黄芪、黄精、熟地黄、川芎等；静息时易发心痛者，则视其病证而加減：“逸则气滞者”，加用行气之药，如青皮、陈皮、枳实、香附、郁金、木香等；“卧则血归于肝者”，应加强疏泄肝木，选用柴胡疏肝散，或四逆散加香附、郁金等；阳虚阴寒偏盛者，选加薤白、桂枝、干姜、红参、熟附片等。防治斑块脱落之法：一为避免重用、过用攻逐之剂；二为加强或加重补气固摄、益阴奍血滋润之药，如白参、黄茋、当归、白芍、天冬、麦冬、熟地黄等；三为酌加清热之药，防其耗气伤阴，如黄连、黄芩、莲子芯等；四为在上述治疗基础上选甪既有活血化瘀，又有防其出血双重功效的药物，以三七最为上乘，其他豁痰化瘀药上文业己言及，茲不赘叙。

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1004-745X（2017）04-0646-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.026

2017-01-05）