论湿热与胃脘痛

2017-01-15唐瑜之李玖洪

中国中医急症 2017年1期

关键词：湿热型胃脘证型

唐瑜之李玖洪

（1.重庆市巴南区人民医院，重庆 401320；2.重庆市开州区人民医院，重庆 405400）

·证治探讨·

论湿热与胃脘痛

唐瑜之1李玖洪2△

（1.重庆市巴南区人民医院，重庆 401320；2.重庆市开州区人民医院，重庆 405400）

湿热是南方最常见的致病邪气，重庆湿热之气素重，加之人们喜食汤锅、火锅等辛辣之品，重伤脾胃，故湿热导致的胃脘痛尤其多见。湿热一旦形成，就容易壅塞中焦，湿邪困阻脾脏，热邪灼伤胃腑，湿热壅塞，胶结难解，尤其容易化腐伤胃，使胃黏膜受到严重破坏。许多学者的研究认为，湿热为患的胃炎，其胃黏膜的损伤较其他证型为重。湿热所致的胃脘痛，具有发病急、损伤大、症状重、易反复、治疗难的特点，并常伴有胃脘灼热，嘈杂泛酸，口苦黏腻，渴不多饮，身重肢倦，小便短黄，大便粘滞，舌苔厚腻，脉滑数等湿热征象。其治疗重在化湿，化湿又常宣上、畅中、渗下同时并举，以使三焦气机畅达，湿邪自散，热邪自清，疼痛自止。三仁汤最能体现上述法则，笔者常以其与香苏散合用并加减之，执简御繁，临床实用，疗效颇多。

胃脘痛湿热三仁汤

胃脘痛是以上腹近心窝处经常发生疼痛为主症的病证。现代医学中的各种胃炎、胃痉挛、胃黏膜脱垂、消化性溃疡等疾病，以疼痛为主要表现者，均属于胃脘痛的范畴。高校教材《中医内科学》［1］将其分为寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、瘀血停滞、胃阴亏虚、脾胃虚寒7个证型。《实用中医内科学》［2］将其分为寒凝气滞、饮食积滞、肝郁气滞、瘀血阻络、脾胃虚寒、脾胃阴虚6个证型。韩立民在对比分析古今有关文献后，最终认为现在已广泛采用的分型为胃气壅滞、肝胃气滞、胃中蕴热、肝胃郁热、瘀血阻滞、胃阴不足、脾胃虚寒7个证型［3］。其中均无湿热证型，可见湿热所致的胃脘痛并没有引起足够的重视。然临床所见，湿热为患者并非少数。在此，笔者就湿热所致之胃脘痛做一初探。

1 南方多湿热

湿热是南方最常见的致病邪气，朱丹溪甚至说“六气之中，湿热为病，十居八九”［4］。脾胃为气机升降之枢纽，水湿运化之关键。若脾胃失调，则湿邪内生，或招致湿邪侵袭，表现出湿邪对脾胃的特殊亲和性。《三因极一病证方论》在论及湿邪时说“在天为雨，在地为土，在人脏为脾，故湿喜归脾，脾虚喜中湿”。因其“湿土之气，同类相召”，故“湿热之邪，始虽外受，终归脾胃”，形成以脾胃为病变中心的湿热诸症，胃脘痛就是其引起的常见病之一。由于脾胃强弱有异，阳气盛衰有别，脾虚阳衰则寒湿，胃强阳盛则湿热。诚如薛生白所云“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。章虚谷也说“人身阳气旺，即随火化而归阳明；阳气虚即随湿化而归太阴”。但重庆雨水多，气温高，湿热之气素重，加之人们喜食火锅、汤锅、烧烤等辛辣之品，即便是素体脾虚出现阳虚湿化，也常郁久化热而成为湿热之证。江南亦为湿热之地，故叶天士也深有同感地说［5］“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”。故湿热所致之胃脘痛尤其多见。

2 湿热易致胃黏膜损伤

湿热之邪，无论来源于外感或内生，一旦形成，就容易壅塞中焦，湿邪困阻脾脏，热邪灼伤胃腑，湿热壅塞，胶结难解，则尤其容易化腐伤胃，致使胃黏膜严重破坏出现较急而剧烈的疼痛，并且缠绵难愈而病程较长。武一曼等认为，胃脘痛之脾胃湿热证与炎症性疾病关系密切，尤其与活动性炎症有显著相关性。并应用免疫细胞化学方法，从幽门螺杆菌（HP）感染、核转录因子-κB（NF-κB）、转化生长因子-α（TGF-α）的表达探讨慢性胃炎脾胃湿热证、脾胃气虚证及正常对照组之间的差异。其研究显示，NF-κB在正常人的胃黏膜内呈弱表达，而慢性胃炎患者胃黏膜上皮细胞、腺上皮细胞以及间质内皮炎症细胞表达增强，其中脾胃湿热组患者胃黏膜NF-κB的表达高于脾胃气虚和正常对照组。显示出慢性胃炎脾胃湿热证患者不但有较高的HP感染率，而且NF-κB与TGF-α表达与脾胃气虚证患者比较有明显增强。且脾胃湿热证患者黏膜内上皮细胞、腺上皮细胞以及间质内皮细胞NF-κB高表达时，同组患者的TGF-α也呈高表达，两者呈正相关［6］。韩子岩等在其研究中观察到：脾胃湿热型以红斑渗出性胃炎、出血性胃炎、平坦糜烂胃炎为主。胃黏膜多呈充血、渗出、糜烂等。HP感染活跃，密度值高，表明HP的定植因子作用强。显示胃炎持续活动或急性发作［7］。夏小芳等在其研究中观察到，脾胃湿热证的胃黏膜有红肿及有炎性剥脱或粘液斑，局部或大片发生，可有小丘疹状隆起，或顶部有脐状凹陷，充血糜烂较多［8］。李东灿等的研究显示：脾胃湿热型的胃炎，检测发现其胃黏膜细胞凋亡基因相关蛋白的表达显著增高［9］。冯春霞等研究发现，胃炎湿热证在内窥镜下表现为黏膜充血、水肿，多有浅糜烂灶，或伴有黏膜下出血点，呈现出炎症的改变。同时，胃黏膜的病理组织学更一步证实了上述结论，脾胃湿热证的病理炎症改变程度明显要高于脾虚组和正常组，且脾胃湿热证患者胃黏膜的病理组织学结果显示炎症细胞浸润深达大部分黏膜层，伴有黏膜上皮变性、坏死和胃小凹扩张变长等。镜下表现和病理组织学提示，脾胃湿热证患者的胃黏膜均存在活动性炎症改变［10］。潘万瑞等还观察到：湿热型胃脘痛与胆汁反流性胃炎有明显相关性，尤其是伴有口苦症状的湿热型胃脘痛与胆汁反流性胃炎的关系更为密切，这给湿热型胃脘痛提供了一个现代病因学的诊断佐证［11］。王长洪等认为，人类胃黏膜含有丰富的前列腺素（PGs），它既有细胞保护作用，又有抑制胃酸分泌的作用，PGs合成减少或比例失调，会导致胃黏膜糜烂及溃疡发生。故用放射免疫分析法测定胃黏膜合成PGE2、PGI2、PGF10、TXA2的含量。PGI2和TXA2分别以其稳定的代谢产物6-keto-PGF1α与TXB2为指标。其结果显示，湿热型TXB2的含量较肝胃不和、脾虚型显著升高。这可能由于湿热型患者湿热之邪较盛，正邪交争，表现在胃黏膜局部炎性反应较重，刺激TXA2生成，使PGI2/TXA2比例下降，造成胃黏膜损害，出现胃中灼热，舌苔黄腻等湿热表现。且在其研究的62例病例中，湿热型达39例，占62.9%［12］。由此可见，湿热是严重损伤胃黏膜最常见、最基本的病因。诚如龚廷贤所说“胃脘痛者，多是纵姿口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复食寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，自郁成疾……故胃脘疼痛”［13］。

3 湿热型胃脘痛的临床特征

湿热为患，一方面困阻脾胃，阻滞气机而食少纳呆，胃脘胀满疼痛；另一方面壅塞如发酵之状而产酸，灼伤胃腑而胃脘疼痛发病急骤而剧烈，并常伴嘈杂泛酸，口苦黏腻，渴不多饮，身重肢倦，小便短黄，大便黏滞，脉细数。值得特别强调的是，舌苔的变化，对于本病的辨识具有特殊意义。由于湿热多少不一，兼夹有异，其舌苔变化较大。严鸿志说“湿多者，湿重于热也，其病多发于太阴肺脾，其舌苔必白腻，或白滑而厚，或白苔带灰兼黏腻浮滑，或白带黑点而黏腻，甚或舌苔满布，厚如积粉，板贴不松……热多者，热重于湿也，其病多发于阳明胃肠。热结在里，由中蒸上……其舌苔必黄腻，舌之边尖红紫欠津，或底白罩黄混浊不清，或纯黄少白，或黄色燥刺，或苔白底绛，或中带黑浮滑黏腻，或白苔渐黄而灰黑”［14］。可见湿热为患的舌象表现复杂多样，但无论其千变万化，舌苔厚腻为其不易之主症，这是辨识湿热之关键。

4 湿热的治疗原则

湿热胃痛的治疗与其他证型的用药有较大的差异，切忌见痛止痛。因为止痛之药常辛香温燥，易助热伤津，痛反加重。其治疗应以清化湿热为主。热邪易清，湿浊难解，故治疗又当以化湿为主。湿邪以中焦脾胃为病变中心，常弥漫三焦，阻遏气机。化湿又常宣上、畅中、渗下同时并举。如是则三焦气机畅达，湿邪自散，热邪自清，疼痛自止。严鸿志就其治疗说：湿重于热者，其“治法以清开肺气为主。肺主一身之气，肺气化则脾湿自化，即有兼邪，亦与之俱化，宜用藿朴夏苓汤，体轻而味辛淡者治之，启上闸，开支河，导湿下行，以为出路，湿去气通”而疼痛自止。热重于湿者，“宜用枳实栀豉合小陷胸汤加连翘、茵陈之清芬，姜汁炒子芩、木通之苦辛，内外通达”而疼痛自消。

5 用药技巧

湿热郁阻中焦，变化较多，证候繁杂，常有湿重于热、热重于湿、湿热并重3种情况。但无论湿热孰轻孰重，其湿热形成的病机皆相似，故均当宣上、畅中、渗下同时并举，以使湿有出路，湿去热孤，则气机畅达而疼痛自止。三仁汤最能体现上述法则，故笔者常以其与香苏散合用并加减之。教科书对香苏散介绍较少，该方出自《太平惠民合剂局方》，由香附子、紫苏叶、陈皮、炙甘草组成，其本意在外散风寒，内理气机，用于外感风寒，内有气滞之证。费佰雄在《医方论》中谓其为“外疏风而内行气”。脾胃病名家唐旭东教授常将其用于肝胃不和之胃脘痛，认为［15］“方中以紫苏为君”，不仅可以解表，更可以理气，诚如《本草正义》所说“紫苏开胸膈，醒脾胃……解郁结而利气滞”，《本草汇言》也说紫苏可治“气郁结而中满痞塞”之症，甚至谓其“乃治气之神药也”。配以 “香附，通行十二经……解六郁而利三焦”（《本草分经》）为臣，陈皮理气燥湿，炙甘草健脾和中，并调和诸药，以成理气和胃剂”。笔者常以上述两方为治疗湿热胃脘痛的基础方。其湿重于热者，去滑石、竹叶，加苍术、藿香、茯苓；热重于湿者，去竹叶，加黄芩、黄连、栀子；胃脘胀甚者，加枳实、隔山消、八月札；灼热泛酸者，加黄连、吴茱萸、乌贼骨；痛甚者，加延胡索、川楝子、乌药。若热盛伤津而口渴多饮，则加用生津而不碍邪之品，如芦根、石斛、花粉等；若后期中阳受损，湿从寒化而胃脘胀痛不舒，食少厌油，大便稀溏，舌淡胖，苔白厚腻者，又当知常达变，改用温中运脾，化湿散寒之法，可用香砂六君子汤加制附子、干姜、苍术、草果之类。如是提纲挈领，执简御繁，灵活加减，每多良效。

6 典型病例

患某，男性，46岁，以反复上腹灼热疼痛10余年，加重半月而于2012年8月15日收入住院（住院号：12082668）。初诊（2012年8月15日）：患者10余年前开始出现上腹灼热疼痛，经间断治疗病情反复不已，半月前因吃火锅并饮酒后胃痛难忍，经院外给以泮托拉唑、阿托品及清热泻火，理气止痛之中药治疗半月无好转。就诊时患者上腹疼痛难忍，灼热泛酸，胀满不适，时欲干呕，口干黏腻，不欲多饮，食少纳差，身困乏力，小便短黄，大便不爽。舌质红，苔厚腻，中部微黄。脉弦滑数。无特殊病史。体温37.1℃，血压正常。心肺（-）。腹壁柔软，上腹压痛明显，无反跳痛，肝脏未扪及，胆囊点无压痛，莫菲氏征（-）。胃镜提示：糜烂性胃炎。B超提示：脂肪肝，胆囊未见异常。心电图：正常心电图。血分析：WBC 10.33×109/L；Gran 73.8%；RBC 4.97×1012/L；HGB 144 g/L。血液淀粉酶59 U/L；GLU 6.1 mmol/L。西医诊断：慢性糜烂性胃炎急性发作。中医诊断：胃脘痛，证属湿热中阻、气机郁滞证。当清化湿热、和中止痛为法，用三仁汤合香苏散、左金丸加减：杏仁10 g，白蔻6 g，薏苡仁30 g，厚朴12 g，法半夏9 g，香附12 g，紫苏15 g，陈皮12 g，茯苓15 g，黄连6 g，吴茱萸1 g，延胡索30 g，八月札20 g。上药加水适量，武火煎10 min，取汁150 mL，三煎共取汁450 mL，分3次口服，每日1剂。西药给予泮托拉唑、枸橼酸铋钾等。二诊（2012年8月18日）：患者服用上方后，上腹疼痛明显减轻，灼热泛酸亦大为减轻，干呕消除，稍有胀满不适，略有口干黏腻，不欲多饮，食纳转佳，无明显身困乏力，精神明显好转，小便短黄，大便仍不爽。舌质红，苔厚腻，但较前转薄，中部微黄。脉弦滑稍数。上腹稍有压痛，其余查体正常。中药仍以上方加枳实15 g。西药同前。三诊（2012年8月21日）：患者服用上方后，上腹疼痛消除，无明显灼热泛酸，无干呕，无明显胀满不适，口干粘腻消除，食纳较好，无身困乏力，小便稍短黄，大便通调。舌质稍红，苔稍厚腻，中部微黄。脉弦滑稍数。上腹无压痛，其余查体亦正常。其胃脘痛已经消除，慢性糜烂性胃炎急性发作已临床治愈而出院。中药改用运脾化湿为法，以上方去法半夏、黄连、吴茱萸、延胡索、枳实，加党参、白术、黄芩以善其后。

按：患者素嗜辛辣，酿生湿热，损伤脾胃，故胃脘痛反复发作不已。半月前因吃火锅并饮酒而湿热陡增，胃膜大伤，气机郁滞而疼痛难忍。其灼热泛酸，口干黏腻，不欲多饮，食少纳差，身困乏力，大便不爽，舌质红，苔黄厚腻等则为湿热为患，湿重于热之的候。故用三仁汤合香苏散、左金丸加减以化湿清热、和中止痛。其方药看似简单，其实切中病机，故能取得较好的疗效。

综上所述，湿热是导致胃脘痛的主要病因，重庆犹然。湿热所致的胃脘痛，具有发病急、疼痛剧、损伤大、易反复、治疗难，并常伴有胃脘灼热，嘈杂泛酸，口苦粘腻，渴不多饮，身重肢倦，小便短黄，大便黏滞，脉滑数，舌苔厚腻等湿热征象。治疗重在化湿，化湿又常宣上、畅中、渗下同时并举，以使三焦气机畅达，湿邪自散，热邪自清，疼痛自止。三仁汤最能体现上述法则，故笔者常以其与香苏散合用并加减之，执简御繁，临床实用，取效良多。

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