锁骨下静脉穿刺置管应用研究

武志敏 程五琴

(山西省晋中市第二人民医院，山西 晋中 030800)

锁骨下静脉穿刺置管应用研究

武志敏 程五琴

(山西省晋中市第二人民医院，山西 晋中 030800)

锁骨下静脉穿刺；置管；应用研究

锁骨下静脉置管是指经锁骨下静脉，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。锁骨下静脉置管时，患者痛苦小，安全，方便，留管时间长，故目前被广泛应用于临床。笔者对128例患者行锁骨下深静脉置管，取得满意疗效，现报道如下。

一般资料

选择2013年11月—2015年12月晋中市第二人民医院收治的128例患者，男性78例，女性50例；年龄33～87岁，平均55岁；其中胃肠道肿瘤98例，重症胰腺炎25例，大面积烧伤5例；置管时间为6～26 d，平均13 d。材料：使用美国Health Line International公司生产的双腔中心静脉导管，5 mL注射器，安尔碘皮肤消毒液，肝素盐水，2%利多卡因。

方法

穿刺部位：锁骨下静脉穿刺方法有2种，即经锁骨上途径和锁骨下途径进针。本研究采用锁骨下途径进针法。穿刺方法：患者头胸部放平，两肩胛间垫一毛巾使两肩外展，头转向对侧。常规消毒，铺洞巾，戴无菌手套，5 mL注射器抽取2%利多卡因局部麻醉。针头与皮肤成30°～35°角，针尖指胸骨上切迹处，紧贴锁骨下缘，避开锁骨后将注射器与针头转至与胸壁几乎平行的角度，向注射器施以轻微负压，进针3～4 cm，即有大量暗红色静脉血流入注射器，再继续进针2 mm。左手固定穿刺针，右手插入J形金属导丝，退出穿刺针，留下金属导丝，扩张鞘管，沿导丝扩张皮肤及皮下组织。中心静脉导管通过导丝以旋转方式送入，深度12～15 cm。退出导丝，肝素盐水封闭导管。固定器固定导管，纱布稍加压覆盖穿刺点。

结果

经以上方法穿刺置管，126例穿刺成功，2例右侧锁骨下静脉穿刺失败，改为左侧锁骨下静脉穿刺成功。操作时间10～30 min，未出现气胸、局部血肿、空气栓塞等并发症。

护理干预

1.置管前心理护理。大部分患者由于缺乏锁骨下静脉置管的相关知识，对导管的置入有恐惧心理。操作前要向患者及家属详细说明锁骨下静脉穿刺的目的，说明置管的必要性和重要性、置管过程、留置时间及穿刺时可能出现的并发症。充分评估患者对治疗的心理承受能力和准备程度，进行必要的心理护理，消除患者的紧张情绪，积极配合置管，并签署同意书。

2.置管后观察要点。①滴速观察：重力滴速可达80滴/min以上，如发现重力滴速很慢，应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折移动。②液体外漏观察：当导管老化、折断或自静脉内脱出时，可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏，一旦发现，要立即更换导管。③穿刺点观察：观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物，一旦发现，立即更换透明敷贴，严格无菌操作。④观察患侧肢体、颈部、锁骨皮肤：如有肿胀疼痛，发绀，皮温降低，肩周不适，怀疑深静脉血栓者，立即通知主管医师，行血管B超，遵医嘱立即拔管，抬高患肢制动。⑤观察患者有无呼吸困难，皮下气肿，捻发音，一旦发现，及时报告医生。

3.置管后预防感染护理干预。进行导管相关操作前，严格执行无菌操作，六步洗手法洗手。置管后第一天常规用无菌小纱块加压后，再用无菌透明贴膜粘贴，注意观察穿刺点有无渗血。置管后第二天，穿刺点无出血，更换无菌透明敷料，以后隔日1次，换药时，由远心端向近心端去除。安尔碘以穿刺点为中心由里向外消毒皮肤2遍，消毒范围大于敷料。做好更换记录，如穿刺点有血性液体渗出，敷料松脱、卷曲、污染时随时更换。严密观察穿刺点情况，及时更换敷料，如出现穿刺点感染，进行局部分泌物细菌培养，原则上给予拔管，同时应用抗生素。

4.置管后预防导管堵塞护理干预。严禁输注有配伍禁忌的药物。在输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、高刺激药物及输血前后，必须立即进行脉冲式冲管，以免造成导管损害或因部分药物沉淀在管道壁上而引起导管堵塞。合理安排输液顺序，每6～8 h用生理盐水冲管1次，以防导管阻塞，每次输液前回抽见血后生理盐水20 mL冲管，方可接上输液。正确采用冲、封管技术，防止封管不当造成凝血堵管。冲、封管遵循SASH原则[2](即输液前生理盐水20 mL冲管，输液完毕后先用生理盐水10～20 mL冲洗管腔，再用0.9%生理盐水250 mL+肝素钠12 500 U，抽肝素盐水5 mL正压封管)。尽量减少可能导致胸内压力增加的活动，如咳嗽。如发现导管阻塞，液体流速不畅时，首先检查是否存在导管打折等机械性堵管的情况；可用注射器抽吸回血，不可用力推注液体；各种方法处理无效时应拔管。

5.预防导管滑脱护理干预。妥善、牢固固定导管，使用导管固定贴加强导管固定。防止导管扭曲、打折、滑脱，保持导管固定良好，严禁患者自行移动导管。嘱患者穿开襟宽松的衣服，避免穿紧身或高领衣服。以透明敷料固定导管便于观察，体外导管必须完全覆盖于透明敷料下以保证导管固定牢固。更换敷料时，自下而上去除敷料，避免将导管带出体外。置管后责任护士进行及时准确的评估，对有导管滑脱可能性的高危人群，加强巡视，必要时适当约束肢体，以防患者无意识拔出。

讨论

锁骨下静脉置管途径具有位置相对固定，休克状态血管不易塌陷，药物对血管无刺激性，患者活动不受限，不易发生静脉血栓及置管时间长等优点。并减轻了患者反复静脉穿刺的痛苦，临床使用方便、实用，深受患者和家属的认可。但也有给患者造成并发症的危险，所以在护理过程中，一定要有高度责任心，严格按无菌操作规程进行各项护理操作，尽量减少和避免并发症的发生。

[1]赵玉沛，康维明.肠外与肠内营养支持现状及展望[J].腹部外科，2004,17(4)：196-198.

[2]王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京：人民军医出版社，2009.

2016-12-08)