恶性肠梗阻的中医药诊治进展与展望*

边美琪 马 骏 霍介格

（1.江苏省南京市玄武区中医院，江苏 南京210008；2.江苏省淮安市中医院，江苏 淮安223001；3.江苏省中西医结合医院，江苏 南京210028）

恶性肠梗阻的中医药诊治进展与展望*

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（1.江苏省南京市玄武区中医院，江苏 南京210008；2.江苏省淮安市中医院，江苏 淮安223001；3.江苏省中西医结合医院，江苏 南京210028）

恶性肠梗阻（MBO）是晚期肿瘤并发症及死亡原因之一，严重影响患者生活质量。目前临床治疗以手术、内镜下支架植入、药物治疗、造瘘、介入及中医中药治疗为主。近年来，中医在恶性肠梗阻治疗中有较多的探索，可改善患者腹痛、腹胀、呕吐等临床症状，提高治疗有效率，联合西医治疗可获得更好疗效。但中医药治疗MBO的临床研究缺乏大样本、随机、双盲、对照的研究，并且基础研究较少。

恶性肠梗阻 中医药 治疗进展

近年来，随着恶性肿瘤的发病率及死亡率升高，癌症已经成为死亡的主要原因，是我国的一个重大公共卫生问题[1]。恶性肠梗阻（MBO）是晚期恶性肿瘤并发症及死亡原因之一，严重影响患者生活质量。目前西医治疗有手术、支架植入、介入治疗及药物治疗。因部分晚期肿瘤患者一般情况较差，难以耐受手术、支架植入及介入治疗，且价格昂贵，难以接受。部分西医药物治疗副作用较高，某些药物，如5-HT3受体拮抗剂的使用尚有争议[2]。近年来，中医药治疗MBO的临床疗效得到进一步肯定，可以单独使用或者联合西医治疗增强疗效、减轻患者痛苦[3]。中医药治疗包括内服、灌肠、外用及针灸推拿等方法，具有一定的特色并取得一些进展。本文就近年来MBO的中医药治疗现况及进展进行综述。

1 MBO诊断标准及分类

MBO是恶性肿瘤引起的可导致全身性症状的一种疾病，主要表现为“胀、痛、吐、闭”。2007年国内相关专家共识给出MBO的诊断标准：1）恶性肿瘤病史；2）既往曾行或者未进行手术治疗、放疗或腹腔内灌注化疗；3）间歇性腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便；4）查体可有肠型、腹部压痛、反跳痛、肠鸣音亢进或消失；5）腹部影像学可见肠管明显扩张以及腹腔多处液气平面。条件许可下推荐腹部CT作为MBO影像学诊断的首选方法。MBO按照病因可分为癌性肠梗阻和非癌性肠梗阻。癌性肠梗阻包括原发肿瘤引起的肠梗阻及复发转移引起的肠梗阻[4]；非癌性肠梗阻包括手术、放疗等导致肠粘连、狭窄、腹内疝、粪便嵌顿而引起的肠梗阻。按照病理类型可分为机械系肠梗阻与功能性（动力性）肠梗阻。机械系肠梗阻最为常见，因肠腔内外、肠壁占位引起；功能性肠梗阻因肠道运动障碍、恶性肿瘤累及腹腔丛、副癌综合征性神经病变等引起。

2 MBO的中医认识

中医典籍中无MBO的病名，但有较多相似的疾病，如反胃、关格、肠结等。《太平圣惠方·第四十七卷》指出“夫反胃者，为食物呕吐，胃不能食，言胃口翻也”；《医贯》描述“关格者，粒米不欲食……少顷即吐出，复求饮复吐……大小便秘，名曰关格。关者下不得出也，格者上不得入也”。《内经》称其为“后不利”“大便难”，认为与脾胃受寒、肠中有热等有关。

3 MBO证机特点

MBO病位在肠，肠为六腑之一，以通为用。小肠有受盛、化物和泌别清浊的功能，是脾胃升清降浊功能的具体表现；而大肠主传化糟粕。故本病主要病位在肠，但与胃、脾、及肝胆有关。本病首辨虚实，实证者，因饮食不节、邪毒内盛、气滞血瘀、瘀热互结等引起气机阻滞、瘀血内停、痰瘀互结导致梗阻；虚证者，因气血虚弱、阳气亏虚等引起肠道失养、推动无力导致梗阻。临床上多虚实夹杂，并由实转虚者居多。本病次辨新久，即分为暴病与渐成，暴病者以气逆、食阻、虫积热闭居多；渐成者以寒凝、湿壅、血瘀与阴虚液涸较多见。

古容芳研究认为肠梗阻源于枢机遏滞、升降逆乱、肠腑扭结、上下格拒不通[5]。陈希琦根据文献研究，统计出最常见的证型依次是湿热蕴结证、气血两虚证、脾肾亏虚证、肝肾阴虚证、瘀毒内结证、气阴两虚证；并进一步临床研究发现临床证型主要为脾肾亏虚证、肝肾阴虚证、湿热蕴结证、气血两虚证、脾胃虚弱证、瘀毒内结证。研究中发现恶性肠梗阻的中医证型与性别、年龄无相关性，与手术、化疗、梗阻部位、肿瘤转移情况有相关性[6]。钟岗经研究发现，MBO的证候分型与是否接受手术、化疗以及肿瘤原发部位相关，术前实证多见，以湿热蕴结和瘀毒内结为主；术后及化疗后虚证多见，以脾肾亏虚、肝肾阴虚、气血虚弱及脾胃虚弱为主；右半结肠肿瘤以气血亏虚证多见，左半结肠肿瘤以脾肾亏虚多见，直肠肿瘤以脾肾亏虚、湿热蕴结多见[7]。

4 中医药治疗MBO现状

中医药治疗本着“六腑以通为用”的原则，辨证论治。对于实证者，以泻下通腑为主；正虚者，可补益气血、滋阴温阳；对于虚实夹杂者，驱邪与扶正兼顾。另外可以通过灌肠、外敷及针灸等方法缓解梗阻，改善症状及促进再通，进而提高生活质量。

4.1 辨证施治 中药辨证内服主要用于不全性肠梗阻患者，或肠梗阻减除后改善患者腹痛、腹胀等症状。对于瘀热互结者，需化瘀通腑泄热，方用桃核承气汤加减；对于津亏热结者，需滋阴润肠通腑，方用增液承气汤加减；对于脾约者，需润肠行气通便，方用麻子仁丸加减；对于气血两虚推动无力者，需补气养血，方用归脾汤加减。对于肾阳虚者，需温阳通便，方用济川煎加减[8]。金维将60例MBO患者随机分为两组，对照组予胃肠减压、禁食、全肠外营养支持及生长抑素等西医常规处理，治疗组在对照组治疗基础上加用化瘀承气汤（桃仁、当归、川芎、熟地黄、红花、川楝子、木香、莱菔子、厚朴、枳实、大黄等）少量频服，观察两组患者腹痛腹胀缓解开始的时间、肛门排气排便时间以及腹部X线表现等，结果发现治疗组有效率达86.67%，明显优于对照组的66.67%，且治疗后症状缓解时间相比，治疗组明显短于对照组，证明化瘀承气汤可显著提高治疗MBO的疗效，提高患者生活质量[9]。何平将56例MBO患者随机分为两组，对照组予胃肠减压、肠外营养、抗感染及清洁灌肠等常规处理，治疗组在对照组基础上予经鼻肠梗阻减压管结合复方大承气汤（方用：大黄、芒硝、枳实、厚朴、炒莱菔子、赤芍）治疗，梗阻症状明显缓解后拔除减压管，改为口服，结果显示治疗组总有效率92.8%，高于对照组的82.1%，且肛门排气时间、呕吐停止时间及疼痛缓解时间方面，治疗组皆短于对照组，表明复方大承气汤可有效缓解患者临床症状，提高治疗效果[10]。此外，有研究表明在腹部肿瘤术后早期引起的炎症性肠梗阻，在应用禁食、胃肠减压等基础上加用中药口服（鼻饲）可提高总有效率、有效抑制炎症、缩短病程、促进病情恢复[11-14]。

4.2 中药灌肠 无论是完全性肠梗阻、不全性肠梗阻，皆可使用中药保留灌肠，其可通过结直肠黏膜吸收发挥药效，较中药口服有更广的适应症及安全性。宋媛媛等将46例MBO患者随机分为两组，对照组予常规胃肠减压、能量支持、禁食等常规治疗，治疗组应用麻子仁汤加减（党参、生白术、麻子仁、生大黄、枳实、厚朴、赤芍、桃仁、杏仁）灌肠及口服，结果显示治疗组临床有效率为95.83%，优于对照组72.73%，在KPS评分方面，治疗后治疗组评分优于对照组，且腹痛腹胀缓解时间、排气时间及住院时间短于对照组，表明其可提高临床有效率、改善患者生活质量及减轻患者痛苦[15]。邓宝华等收集40例MBO患者，随机分为治疗组和对照组，每组20例，对照组在常规治疗基础上加用甘油灌肠，治疗组在常规治疗基础上加用四物连苏饮合大承气汤加减（黄连、紫苏、生大黄、玄明粉、制附子、厚朴、枳实、白芷、蒲黄粉、五灵脂、当归、川芎、丹参、桃仁、升麻、莱菔子、大腹皮、火麻仁、小茴香、香附、蒲公英）灌肠。2周后评价疗效，结果显示：治疗组总有效率为90%，对照组总有效率为55%，差异有统计学意义；治疗组治疗前后相比，KPS评分差异有统计学意义；治疗后两组相比，治疗组在腹痛腹胀消失时间、恶心呕吐缓解时间方面优于对照组，结果表明和胃降浊法灌肠治疗恶性肠梗阻可提高总有效率并明显改善患者生活质量[16]。谷雨等将40例MBO患者分为两组，对照组予常规治疗，治疗组加用下瘀血汤保留灌肠，2周后评价疗效，结果显示治疗组有效率80%明显优于对照组40%，且KPS评分方面，治疗组亦明显优于对照组，表明下瘀血汤保留灌肠对治疗MBO有较好疗效且能改善患者生活质量[17]。

4.3 中药外敷 部分晚期MBO患者因呕吐腹痛等症状较重，不能口服中药，且因体弱难以保留灌肠或腹腔、肠道肿瘤较大难以灌肠，常规治疗疗效欠佳，各种原因不能行手术、支架植入治疗，此时中药外敷治疗能起到提高肠梗阻缓解率、减轻腹痛、腹胀、呕吐、便秘等症状及提高患者生活质量的功效[18-21]。中药外敷治疗是中药通过透皮吸收达到治疗目的，多选用神阙穴外敷。神阙穴位于任脉，主治绕脐腹痛、便秘、形惫体乏、水肿鼓胀、脱肛、泄利等，对胃肠道功能具有双向调节作用。《类经图翼》中指出“脐，夫生之门即死之户，所以人之盛衰安危，皆系于此者，以其为生命之源，此虽至阴之地，而实元阳之宅”。阎皓将51例盆腔恶性肿瘤并发MBO患者随机分为两组，对照组予常规禁食、胃肠减压等处理，治疗组在常规处理基础上加用消胀方（檀香、砂仁、香附、木香、乌药、青皮、大腹皮）研末，再以陈皮煎水调成糊状，外敷神阙穴，每日1次，结果显示在临床症状缓解方面、胃肠减压量方面及胃管拔除情况方面，治疗组优于对照组，表明其可改善患者生活质量、促进肠梗阻的解除。腹盆腔恶性肿瘤术后常伴有粘连性肠梗阻，严重者靠导致肠坏死而危及生命[22]。左明焕等收集37例符合局部寒证的粘连性肠梗阻患者，在常规治疗基础上加用温阳散寒、行气通腑中药（木香、丁香、厚朴、枳实、延胡索、乌药、穿山甲、全蝎、干姜、肉桂）穴位（选穴为中脘、下脘、神阙）贴敷，2周后观察疗效。结果显示：治愈率为78.4%，有效率（治愈+有效）为94.6%，中药外敷治疗后症状积分[（1.02±0.46）分]较治疗前[（9.12±1.27）分]明显降低，表明中药外敷治疗肿瘤术后局部寒证型粘连性肠梗阻是种有效的治疗手段[23]，可显著改善患者临床症状。此外，亦有研究表明中药湿热敷对肿瘤所致的麻痹性肠梗阻，可显著缩短腹胀缓解时间、排气恢复时间、胃管拔除时间及X线片恢复时间[24]。

4.4 针灸疗法 针灸是中医治疗MBO的特色之一，其根据经络腧穴学理论通过针刺、灸法、电针等刺激穴位，达到行气活血、舒筋活络、理气止痛等功效，从而改善患者临床症状，促进胃肠道功能恢复，解除梗阻。多项研究表明，针刺、电针足三里、上巨虚、合谷等血对腹部手术后的患者具有促进胃肠道功能恢复、减少肠梗阻发生的作用[25-27]。针灸联合中药口服或灌肠联合西医常规治疗可提高治疗肠梗阻的临床有效率、减轻临床症状、改善生活质量[28-31]。刘利等选取腹部手术后患者322例作为观察组，350例作为对照组，观察组采用针刺内关、足三里、天枢、下巨虚（下腹部手术加中脘穴），于患者术后回到病房即开始针刺，平补平泻，留针30min，每日1次，连续3日；对照组不予针刺，嘱其早期活动。观察两组早期炎症性肠梗阻的发生率。结果显示观察组发生1例（0.31%），对照组为9例（2.57%），二者差异有统计学意义，表明针刺可预防腹部手术后早期炎症性肠梗阻的发生[32]。蒋文英等收集97例腹部术后粘连性肠梗阻患者，分为治疗组（54例）和对照组（43例），对照组采用西医常规禁食、胃肠减压、补液等疗法，治疗组在对照组的基础上采用中医针灸（取穴为足三里、上巨虚、下巨虚、合谷、太冲，留针20 min，留针期间以泻法行针3次，每日1次）联合中药桃核承气汤加减（生大黄30 g、厚朴、枳壳、芒硝、桃仁、赤芍、虎杖、莱菔子、大腹皮、牡丹皮、瓜蒌仁、败酱草）保留灌肠治疗，结果显示治疗组总有效率（94.44%）优于对照组（81.4%）；在肛门排气时间、排便时间、腹胀及腹痛缓解时间及平均住院时间方面，针药联合治疗组均明显优于对照组[33]。但也有研究显示，结肠癌术后患者，术后3 d给予针刺治疗，并不能显著改善患者临床症状及降低梗阻的发生率[34]。

5 讨 论

MBO的发生常提示是肿瘤的晚期，约有3%～15%的癌症患者受到MBO的影响，平均生存期小于4个月，是晚期肿瘤常见的并发症及死亡原因之一。男性、高龄、AJCCⅣ期、合并多种疾病（获得性免疫缺陷综合征除外）以及体质量减轻可显著增加患者的死亡风险[35]。治疗应根据患者的病因、心理身体负担、疾病的预后及患者的个人意见综合考虑，充分考虑治疗可能带来的益处及风险，慎重选择个体化的治疗方案，并根据不同阶段制定相应的治疗方法[36]，目的是提高患者的生活质量。因中药多为口服，对于完全性MBO患者，限制了其应用，多用于不完全性MBO患者，主要作用可改善患者腹痛、腹胀、呕吐等临床症状，提高治疗有效率，联合西医治疗可获得更好疗效，且副作用小，价格低廉，患者容易接受。对于完全性MBO患者，可予中药外敷及灌肠。中药外治弥补了口服受限的这一突出的问题，其中中药灌肠研究较多，较内服中药有给药途径的优势，且肠黏膜本身具有较好的吸收性，对于早期梗阻、功能性MBO及非癌性肠梗阻，如术后肠粘连、狭窄、粪便嵌顿所致者疗效较好，特别是中药肛肠灌滴，保留时间长，吸收相对较多，因而效果更好，但给药的时机、剂量、浓度及保留时间尚需规范，应在这一方面加强研究。

虽然中医药治疗MBO的临床研究较多，但辨证分型纷杂，证侯不一，治法各异，用药相殊，难以推广普及，疗效有待于进一步验证。特别是缺乏设计严谨的随机、对照的研究方案，质量控制不佳，研究结果缺少可重复性，证据级别不高。需多中心协作，加大样本量，规范干预方案，严格质量控制，以进一步明确其优势人群，这样方能更好发挥中医药的作用。

针灸疗法业已在难治性功能性便秘方面显示出了较好的效果，可增强胃肠道蠕动，促进粪便排出，对于慢性重度功能性便秘的治疗是安全有效的[37]。因此，可对中医药治疗MBO上进行更多的探索。目前针灸治疗MBO的研究仍处于探索阶段，同样缺少多中心的随机对照研究，临床证据级别不高。

同时，对中医药治疗MBO的安全性关注不够，如理气或通腑的中药是否会因增加肠道蠕动排空而加重MBO？活血化瘀药物是否会导致对因肿瘤浸润而损伤肠管诱发消化道或腹腔出血？一系列临床实际问题尚待回答。另外，目前中医药治疗MBO在基础研究方面较少，需加大开展中医药治疗MBO的药理、药效学研究力度，为中医药治疗MBO提供更好的理论基础与实验依据。

（南京市玄武区中医院即为兰园社区卫生服务中心）

[1]Chen W，Zheng R，Baade PD，et al.Cancer statistics in China，2015[J].CACancer JClin，2016，66（2）：115-132.

[2]李龙，展昊，龙勃，等.盐酸帕洛诺司琼注射液预防中重度化疗所致恶心呕吐疗效和安全性的meta分析[J].中国普外基础与临床杂志，2017，24(1)：48-58.

[3]马鸣花，霍介格.恶性肠梗阻的中西医治疗进展[J].中国中医急症，2011，20（2）：295-297.

[4]Yu SY，Wang JJ，Wang JW，et al.Consensus of experts on the management of malignant bowel obstruction in patients with advanced cancer[J].Chinese Journal of Oncology，2007，29（8）：637-640.

[5]古容芳.肠结（肠梗阻）的辨证论治体会[J].光明中医，1999，14（1）：24-26.

[6]陈希琦.恶性肠梗阻中医证候学的初步研究[D].济南：山东中医药大学，2012.

[7]钟岗.恶性肠梗阻的中医防治进展[J].中国中西医结合外科杂志，2016，22（2）：196-200.

[8]练志明，胡玉萍.温阳通便法治疗粘连性肠梗阻经验探讨[J].中国现代药物应用，2017，11（6）：177-178.

[9]金维.中西医结合治疗恶性肠梗阻临床观察[J].中国中医急症，2014，23（12）：2275-2276.

[10]何平.复方大承气汤与肠梗 阻减压管治疗恶性肠梗阻临床观察[J].中国实用医刊，2015，42（19）：124-125.

[11]陈劲，孙利国.中药辅助治疗腹部肿瘤术后早期肠梗阻21例[J].甘肃中医，2011，24（6）：57-58.

[12]任秋生.中药鼻饲联合保留灌肠辅助治疗腹部手术后早期炎性肠梗阻疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2015，24（16）：1748-1750.

[13]张金燕，赵宏耀，陈军.中西医结合治疗腹部术后肠梗阻120例[J].中国民间疗法，2013，（1）：54-55.

[14]陈森华.奥曲肽联合复方大承气汤对腹部手术后早期炎性肠梗阻患者血清炎症因子水平的影响及疗效观察[J].中国药师，2015，18（10）：1744-1746.

[15]宋媛媛，常靖，许鹏.麻子仁汤加减治疗恶性肠梗阻临床研究[J].中医学报，2016，10（31）：1445-1448.

[16]邓宝华，吕明慧.和胃降浊法中药灌肠治疗恶性肠梗阻的临床研究[J].现代肿瘤医学，2016，24（23）：3772-3775.

[17]谷雨，陈玉超，吴晓宇.下瘀血汤灌肠联合常规疗法治疗晚期癌性肠梗阻20例临床观察[J].江苏中医药，2014，46（12）：51-52.

[18]杨婉露，曾柏荣，王理槐.柴胡疏肝散合小承气汤加减外敷治疗恶性肠梗阻的临床观察[J].中医药导报，2016，22（15）：97-98，101.

[19]张康梅.加味六磨汤敷脐治疗恶性肠梗阻临床疗效观察[J].实用中西医结合临床，2016，16（8）：34-35.

[20]陶海云，屈中玉，万里新，等.芒硝湿热敷治疗肿瘤所致麻痹性肠梗阻临床研究[J].中医学报，2017，32（5）：727-729.

[21]陈慧.小茴香热敷治疗恶性肠梗阻患者38例[A].中国中药杂志2015/专集：基层医疗机构从业人员科技论文写作培训会议论文集[C]：2016：1.

[22]阎皓.外用消胀方在恶性肿瘤肠梗阻中的应用[J].国际中医中药杂志，2011，33（5）：459-460.

[23]左明焕，袁莉，刘传波，等.中药外敷治疗肿瘤术后局部寒证型粘连性肠梗阻37例的效果[J].中国医药导报，2014，11（20）：94-97.

[24]陶海云，屈中玉，万里新，等.芒硝湿热敷治疗肿瘤所致麻痹性肠梗阻临床研究[J].中医学报，2017，32（5）：727-729.

[25]吕鹏，张居元，周振理.电针促进腹部手术后胃肠功能恢复60例[J].中国中西医结合外科杂志，2012，18（1）：82-83.

[26]齐庆岭，李凯，杨金利.针刺对全身麻醉下开腹手术后胃肠功能恢复的临床观察[J].中国中西医结合外科杂志，2016，22（3）：259-260.

[27]王广武，郑美华，孙素芹，等.电针治疗术后早期炎性肠梗阻的临床疗效观察[J].针灸临床杂志，2016，32（8）：45-47.

[28]张勇，解英，王瑞芹，等.中药通腑理气方灌肠结合针灸治疗癌性肠梗阻的临床研究[J].山西中医学院学报，2016，17（4）：77-79.

[29]丁蓉，霍介格，王小宁，等.针刺配合六磨汤肛滴治疗恶性肠梗阻18例[J].陕西中医，2010，31（2）：208-209.

[30]韩丽娜.中药灌肠结合针灸治疗不完全性肠梗阻的疗效分析[D].长春：吉林大学，2016.

[31]李昂，范愈燕，黄石玺，等.针刺配合六磨汤肛滴治疗恶性肠梗阻疗效观察[J].四川中医，2015，33（10）：162-164.

[32]刘利，檀晓东.针刺预防腹部手术后早期炎症性肠梗阻[J].中国针灸，2006，26（1）：65.

[33]中医针药联合治疗腹部术后粘连性肠梗阻的疗效观察及护理[A].国际数字医学会、Digital Chinese Medicine.湖南中医药大学学报2016/专集：国际数字医学会数字中医药分会成立大会暨首届数字中医药学术交流会论文集[C].国际数字医学会、Digital Chinese Medicine：，2016：1.

[34]Gary Deng.针刺治疗不能降低结肠癌患者术后肠梗阻[J].中华结直肠疾病电子杂志，2012，1（2）：8.

[35]Alese OB，Kim S，Chen Z，et al.Management patterns and predictors of mortality among US patients with cancer hospitalized for malignant bowel obstruction[J].Cancer，2015，121（11）：1772-1778.

[36]Soriano A，Davis MP.Malignant bowel obstruction：individualized treatment near the end of life[J].Cleve Clin JMed，2011，78（3）：197-206.

[37]Liu Z，Yan S，Wu J，et al.Acupuncture for chronic severe functional constipation：a randomized trial[J].Ann Intern Med，2016，165（11）：761-769.

R730.6

A

1004-745X（2017）10-1777-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.029

江苏省自然科学基金面上项目（SBK2015022707）；江苏省科技厅临床医学专项（BL2014099）；第二批“南京市基层医疗卫生机构特色科室”建设项目（宁卫基妇[2014]11号）

△通信作者（电子邮箱：hjg16688@163.com）

2017-06-28）