从中医药治疗登革热谈中医临床科研的思想与方法

2017-01-15陈腾飞刘清泉

中国中医急症 2017年10期

关键词：登革热中医学皮疹

陈腾飞刘清泉

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京100000；2.中医感染性疾病基础研究北京市重点实验室，北京100000）

从中医药治疗登革热谈中医临床科研的思想与方法

陈腾飞1，2刘清泉2△

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京100000；2.中医感染性疾病基础研究北京市重点实验室，北京100000）

中医参与登革热治疗研究取得了一定成果，但这些研究成果在中医界内尚难达成共识，向西医界及国际医学界推广存在一定困难。笔者认为有必要对中医的临床科研思路和方法进行一些思考，以探讨出更好的科研设计思路。本文以登革热研究所存在的问题为例，通过4个方面，论述笔者对中医临床科研的认识。

中医科研思路登革热传染病

中医参与登革热治疗至少有30年历史了，治疗中取得了一定经验，但在中医界内尚未达成共识，更难以向外推广。比如关于登革热的中医病名就有“疫疹”“暑热疫”“湿热疫”“暑湿夹疠”“伏暑”等多种名称；对于病机演变有的医家认为符合卫气营血传变，有的认为不符合卫气营血，有的认为符合三焦传变等；治则治法则更是多种多样[1]。中医对于本病也积极进行科研，就科研现状来看，中医的临床观察还是针对气血两燔期的治疗[2-3]，而对于卫分和卫气同病时怎样阻断病情进展没有更多研究，这是有悖于中医未病先防，既病防变理念的。而且在现代科研环境下，中医也开始更多地关注微观指标[4-6]，对于这些微观指标的研究又不够系统，最终不能进行中医学阐释。由此导致中医学的科研成果无法服务于中医临床。因此，非常有必要对中医的临床科研思路进行探讨。

1 什么是中医临床研究

中医临床研究，应是在中医理论的指导下，研究那些中医学关注的问题，使研究所得的结果能直接指导中医临床，从而提高中医治疗本病的临床效果，并最终促进中医理论的发展和完善。

以登革热为例来说，登革热属于中医外感热病范畴，对于外感病的辨治，中医非常关注一些症状，比如汗出情况、是否恶寒、是否肢体酸痛、是否口干口渴、舌苔是否厚腻、是否有过误汗（即中医视角下不恰当的发汗）、皮疹的有无及皮疹的色泽形态等[7]。在传统中医里，这些症状的有无直接关系到中医病名的诊断，并进而影响中医的治则治法和选方用药。为了形成对某病的中医学认识，发现此病的中医病机演变规律，进而提高中医辨治的疗效，就需要对这些具体的临床症状进行研究。张仲景的《伤寒论》，吴又可的《瘟疫论》，余师愚的《疫疹一得》以及20世纪60年代我国河北及北京对于流行性乙型脑炎的观察总结都属于中医临床研究范畴，而流脑的研究已经是在固定病种的基础上用了更加现代化的研究方法[8]。

2 为什么要进行中医临床研究

中医典籍浩如烟海，很多临床遇到的疾病或多或少总能从古籍中找到一些记载。以登革热为例，根据其传染性、发热、皮疹等特点，余师愚《疫疹一得》具有很大的参考价值。是否有了《疫疹一得》便不再需要对登革热进行中医的临床研究了呢？不是的。原因有以下3点：首先，《疫疹一得》所论述疾病绝非登革热，由书中所记载症状即可判断，这就决定了本书对于登革热治疗只有间接的参考价值，而无直接的指导意义；其次，古代限于病原学的认识，不能对一些相似疾病进行准确鉴别，所以古代的临床研究往往是对一类病的混同研究；再次，现在有了实验室和影像学检查，解剖学、生理学、病理学和药理学也有了飞速发展，有很多新的认识和治疗用药是临床医生所不能避免的，这些需要补充纳入中医学体系。

这3点不只是适用于登革热和《疫疹一得》，而是适用于所有的现代才能确诊的病和古代即有的经典参考著作。社会的发展使人类对中医学的发展有了更高的要求，各种疾病的中医指南制订不能仅停留在古代文献、中医理论推演和中医学家的临床经验上。时代的需求决定了中医临床研究的必要性，而且要求研究方法也要与时俱进，比如采用循证医学方法研究，使中医指南的制订得到有力的证据支持。

3 中医学是否能使用循证医学方法研究

首先，循证医学是现代临床医疗诊治决策的一种科学方法学，凡是符合以下几个方面的即属于循证医学，即在一定医疗环境中，医生对于具体的患者，在问病史、查体、辅助检查等基础上，应用自己具有的理论知识和临床技能，分析并找出患者主要临床问题，以此问题去检索评价当前最新的研究成果，取得最佳证据并结合患者的实际情况作出科学适用的诊治决策，在患者配合下进行实践，在实践过程中或结束后分析与评价效果[9]。

中医学的各个领域都在尝试采用循证医学方法进行研究，一些领域已经取得了可喜的成绩，中医学可以采用循证医学方法研究已经没有疑义。此处重点探讨怎样进行可以直接指导中医临床的循证医学研究。

以登革热的皮疹为例，西医病理学认为是内皮细胞的破坏导致出血性皮疹，肝脏和肾脏的损害也是同样病理过程[10]。而且登革热只是众多发热出疹性疾病中的一种，每种疾病出现皮疹的病理机制不尽相同。而皮下出血斑和皮疹在中医温病学里，却有独特的诊断价值和指导治疗的意义，如温病中见斑疹标志病邪已深入营血，根据斑疹色泽可以判断热毒轻重，根据斑疹的形态松浮与紧束可以判断疾病的预后等，斑疹的治疗原则是斑宜清化，疹宜透发[11]。中医温病学对皮疹的论述是对其共性而言，并没有论述不同病中的皮疹是否有不同的中医学意义。那么，中医学对皮疹的笼统认识，是否能适用于登革热呢？

若要解答这个问题，就可以采用循证医学方法进行研究。登革热的皮疹有色淡的，有鲜红的，抚之多不碍手，压之皆不退色，有发病一二日即出者，也有热退后出疹的，也有始终不出皮疹者，皮疹可见于上肢也可见于下肢。这些差异按中医温病对皮疹的论述，皆代表不同的中医临床意义，这些差异在登革热中是否真的会对中医治疗有指导意义，就可以设计系统的临床观察。以是否出现皮疹为例，就可以比较皮疹组与非皮疹组的舌色、心肌和肝脏的损伤程度，如果设计更详细的临床观察，可以把皮疹第几天出现、皮疹的部位、皮疹的色泽、皮温的高低等因素皆加入。如果这些都有差异，那么登革热中皮疹的色泽、形态、部位便有其临床意义。笔者在基于“正气”理论对普通登革热患者的临床研究中发现，低龄正气充沛患者皮疹出现率高，体温峰值更高，发病第6日、第7日、第8日的血小板水平较高龄组高[12]。仅以皮疹为例，假如在对皮疹的系统研究中发现出现皮疹者脏器损害更轻，那么初步说明对于皮疹的中医治疗应该以透发为主，如果发现出现皮疹者脏器损害更重，那么初步说明对于皮疹的治疗应该以清解为主，这样便达到了指导中医临床的目的。

这样的临床观察，其证据级别虽属于四级[9]，但比起专家意见和中医古代文献的证据更有力。在完成高级别的循证医学研究困难时，可以先从简单易行而结果又有临床实用性的低级别循证医学研究入手。

4 对中医证候分布研究的探讨

证候分布研究是中医对临床疾病研究的主流方向，笔者在临床观察登革热患者和阅读登革热相关文献时，对于登革热的中医证候研究发现了一些不足之处，在此简要探讨。

登革热暴发期间，承担收治登革热患者的医院皆承受着巨大的工作量，这就导致了病历书写中模板病历的使用，模板病历的使用很大程度便捷了医务人员的工作，其缺陷是注重患者的共性症状而忽略个性症状，注重主要症状而忽略次要症状，注重症状的有无而忽略症状的轻重程度，注重患者入院时的症状而忽略治疗中的症状变化。对于登革热的证候分布研究，又以回顾性研究为主。回顾性研究有其滞后性，不能在登革热暴发时及时地指导临床；回顾性研究中不重视不同发病天数之间的证候演变回顾[13-14]，这将导致证候分布研究失去实际意义；除外滞后性和缺乏证候演变性，建立在笼统病历资料上的回顾将导致结果的严重偏差。

笔者认为，登革热的证候分布研究应进行前瞻性研究。按中医四诊所需资料设计病例报告表，每项症状设置程度选项，在登革热患者就诊时会有很长的候诊时间，此时可以将病例报告表分发给患者填写主观症状，患者就诊过程中由医务人员填写舌脉及其他查体体征，记录体温时应写明何时服用何种何剂量解热药物。这样既能保证数据的真实性，又可以节省医生问诊时间，此法可尝试在中医临床研究中推广。

5 结语

笔者在临床观察登革热患者过程中，有诸多疑问需要解答，诸多问题的解答都可以设法变成中医临床观察研究。这些问题诸如中医怎样看待热退病进、中药退热后是否对病程也有影响、服用解热西药后是否出现中医学所说的“误汗”后的证候转变、PLT的下降速度和恢复速度与正气水平是否相关、PLT的下降程度与正气水平是否相关、尿便潜血的阳性与热入营血证是否有相关性、恶心呕吐症状与舌苔厚薄的相关性、滑脉与腻苔的相关性、脉率与体温的相关性等。这些设想的研究中有的是有其实际意义的，如尿便潜血阳性如果与热入营血有相关性，那么登革热中也可以把尿便潜血作为热入营血的一个指征；有的是没有直接的临床指导意义的，比如脉率与体温的相关性。但笔者认为科学研究正如史学家顾颉刚先生[15]所言“做学问，只当问其真与不真，不当问其有用无用”。也许认为是无用的问题，在研究过程中反而有了重大收获。应认识到，医学的发展没有捷径可言，只有对每一个具体的病种进行细致研究才能对本病形成全面的认识，进而提高本病的临床疗效。以中医的《伤寒论》和《温热论》为代表的对一类疾病的仅求其共性的笼统认识，是不能完全满足复杂的临床需求的。

[1]陈腾飞，刘清泉.中医对登革热的研究进展[J].中国中医急症，2016，25（7）：1345.

[2]张沛，谭行华，张复春.中西医结合治疗登革热临床研究[J].中国中医急症，2014，23（8）：1403-1405.

[3]罗翌，李际强，杨荣源，等.清气凉营汤为主治疗登革热18例临床观察[J].新中医，2003，35（7）：33-34.

[4]李剑萍，洪文昕，王建.痰热清注射液治疗登革热疗效观察[J].中国中医急症，2008，17（6）：740-742.

[5]王和权，林天东.复方丹参注射液治疗登革热599例疗效观察[J].中国热带医学，2001，1（1）：30-31.

[6]张爱民，谭行华，王建，等.中医辨证治疗登革热并肝功能损害108例疗效分析[J].中国热带医学，2007，7（5）：722-723.

[7]朱文锋，袁肇凯.中医诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2011：25-182.

[8]袁以群.流行性乙型脑炎中医的治疗记实[M].北京：人民卫生出版社，1956：1-139.

[9]王家良.循证医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：1-34.

[10]张复春，杨智聪.登革热[M].北京：科学出版社，2008：42-47.

[11]赵绍琴.温病浅谈[M].北京：人民卫生出版社，2010：62-65.

[12]陈腾飞.基于正气理论对普通登革热患者的临床研究[D].北京：北京中医药大学，2015.