前臂外侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣的临床应用疗效

王亚军

（北京市红十字会和平医院骨科，北京 100161）

前臂外侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣的临床应用疗效

王亚军

（北京市红十字会和平医院骨科，北京 100161）

目的探讨前臂外侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣的临床应用疗效。方法选取北京市红十字会和平医院2014年2月至2015年2月收治的采用前臂外侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复手部、腕部及前臂远端软组织缺损患者45例，包括外力挤压伤、冲压伤、绞伤、电烧伤、烫伤、化学烧伤和交通伤患者，受伤部位分别为手腕、前臂背侧下段、手背、手掌和虎口挛缩。皮肤损伤面积的范围为4.0 cm ×3.0 cm～12.0 cm×9.0 cm。结果手术后43例皮瓣全部成活，伤口均Ⅰ期愈合，皮瓣没有出现颜色青紫、肿胀等现象，血液供血丰富。2例皮瓣在术后1周出现颜色青紫、肿胀，经过1周的治疗，皮瓣成活。经过1年的随访，患者反映皮瓣外形与手部功能恢复满意。结论由于前臂外侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣解剖位置恒定，血液供应良好，所以采用前臂外侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣手术修复手部、腕部及前臂远端软组织缺损效果良好，具有供受肢体部位一致，组织来源接近等特点，手术操作方便，值得在基层医院推广使用。

前臂外侧皮神经；营养血管远端蒂皮瓣；手部创伤；修复

手部、腕部及前臂远端软组织缺损是临床上常见的病症，有很多的修复办法，选择的修复方法能直接影响到受损部位功能的恢复[1]。前臂外侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复手术具有解剖位置恒定，血液供应良好，操作简单等特点，在临床上有着很好的效果，选取我院2014年2月至2015年2月收治的手部、腕部及前臂远端软组织缺损患者45例，采用前臂外侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复，取得了较好的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者共45例，其中男性患者23例，女性患者22例。患者年龄20～70岁，平均年龄（42±1.3）岁。外力挤压伤患者20例，冲压伤患者10例，绞伤患者5例，电烧伤患者4例，烫伤患者1例，化学烧伤患者3例，交通伤2例。受伤部位：手腕30例，前臂背侧下段5例，手背5例，手掌3例，虎口挛缩2例。皮肤损伤面积的范围为4.0 cm×3.0 cm～12.0 cm×9.0 cm。受伤时间都在1～16 h内。所有患者都有不同程度的骨、关节、肌腱的裸露。

1.2 手术方法：术前让患者身体处于仰卧状态，用臂丛神经阻滞麻醉，对受损部位进行清理，对患者的肌腱、骨折等部位进行修复，对虎口受伤的患者先进行虎口开口，对手背受伤患者的瘢痕进行切除，确定受损部位的具体面积。整个手术过程中采用止血带控制，防止出血严重。根据受损部位的面积、形状进行皮瓣的设计。肱骨外上踝与肱骨胫突的连线为皮瓣的轴线，皮瓣点在鼻咽窝或桡骨胫突处采用皮蒂形式旋转，皮瓣应适当比创面大。手术时首先在皮瓣的近端切开皮肤，然后是皮下组织，切断前臂外侧皮神经，在深筋膜层切取皮瓣，结扎，整个手术中都不需要进行深度解剖。切取皮瓣至旋转点附近，放开止血带，观察皮瓣供血及皮瓣内头静脉充血情况，发现充血状况良好，皮瓣供血正常。头静脉怒张者不佳的患者，需要进行皮瓣蒂部结扎静脉头，无静脉怒张患者不用结扎。本组45例患者，30例皮瓣采用静脉吻合，5例采用皮瓣蒂部结扎静脉头，5例患者头静脉不予处理。皮瓣切取面积为4.2 cm×3.0 cm～12.0 cm ×9.0 cm。术后，给予患者抗感染药，严防感染，针对患者出现的特殊症状要对症下药。2 d换药1次，2周左右可以拆线，并进行手部、腕部复健。

2 结 果

手术后43例皮瓣全部成活，伤口均Ⅰ期愈合，皮瓣没有出现颜色青紫、肿胀等现象，血液供血丰富。2例皮瓣在术后1周出现颜色青紫、肿胀，经过1周的治疗，皮瓣成活。对所有患者进行为期1年的电话回访，功能均无异常情况出现。

3 讨 论

3.1 手术操作注意事项：前臂外侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复手术前，对患者的伤情进行详细的了解，保证皮瓣蒂部的血管网完整可用。要对创面进行彻底的清洁，防止感染。对创面、瘢痕面积进行仔细的进行测量，因为皮瓣切取后会发生回缩，皮瓣的设计面积应该大于创面的面积。有的患者脂肪层厚，在进行修复时，设计其皮瓣面积更要大一些，不然很可能造成皮瓣坏死[2-5]。保证皮瓣的供血功能是非常重要的，保证皮神经主干及头静脉在皮瓣内，皮瓣蒂部宽3～4 cm，解剖平面在深筋膜层，避免对蒂周血管网及深浅静脉造成损伤。皮瓣明道转移要宽松，避免对皮瓣造成挤压。

3.2 头静脉干的处理：头静脉干在远端蒂皮瓣内的作用有很多不同的意见[6-7]。经过笔者在手术过程中的观察和术后总结发现，远端蒂皮瓣携带的主干静脉对皮瓣会产生不良的影响。本组45例患者中30例皮瓣采用静脉吻合，建立了静脉回流通路，减少了皮瓣淤血，对于没有吻合静脉的5例患者采用皮瓣蒂部结扎静脉头，防止静脉血倒流。术后45例患者皮瓣全部成活，表明采用静脉吻合、皮瓣蒂部结扎静脉头可以预防皮瓣坏死。

3.3 皮瓣的特点：皮瓣不需要进行深度解聘也不需要伤害主干动脉，手术过程简单，不会对手部供血造成影响。皮瓣在外观上与皮肤颜色接近、质地相似，不影响受损部位的外观。创伤面积较小时，可以直接进行皮瓣缝合，不需要进行植皮过程。皮瓣的设计很灵活，可以根据患者受伤部位的实际情况进行设计。但是在前臂切取皮瓣，可能会影响美观，需要综合考虑患者的职业等情况。

3.4 保留深筋膜的意义：深筋膜处在肌间隔和间隙间，穿支血管在此会发出许多分支，在深筋膜的上下疏松结缔组织中相互吻合，形成深筋膜下血管网和上血管网。手术中将深筋膜包在皮瓣中有利于给皮瓣提供血液的营养。

3.5 术后皮瓣严重肿胀处理：本组45例患者，2例患者皮瓣出现术后肿胀的现象，出现肿胀的原因可归结为皮瓣蒂部扭曲、皮瓣设计小缝合后张力大等。我们的处理步骤为，首先进行皮瓣蒂部及皮瓣远端的拆线，促进静脉血回流，通过边缘渗血减轻皮瓣的肿胀，在4～5 d肿胀完全消失后在进行缝合。术后2～3 d，皮瓣容易发生肿胀，应该注意观察，一旦出现异常如颜色变紫、肿胀，及时进行处理。

4 小 结

本文采用了前臂外侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复手术对外力挤压伤患者，冲压伤，绞伤，电烧伤，烫伤，化学烧伤，交通伤进行治疗，手术后43例皮瓣全部成活，伤口均Ⅰ期愈合，皮瓣没有出现颜色青紫、肿胀等现象，血液供血丰富。2例皮瓣在术后一周出现颜色青紫、肿胀，经过1周的治疗，皮瓣成活，经过1年的随访，患者反映皮瓣外形与手部功能恢复满意。前臂外侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复手术，具有供区受伤害小，受损去恢复好的特点，因其良好的治疗效果，医师认可，患者接受。前臂外侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复手术有很多的优点，首先皮瓣的切取不涉及深度解剖对主干血管没有伤害，皮瓣在设计上更灵活可以因人而异。其次皮瓣面积较大，可向各个方向旋转，创伤小，手术操作简便、安全。再次，术后皮瓣色泽，质地接近正常皮肤。其缺点是损坏了皮神经的功能，以及皮瓣切取的部位在前部，对美观有一定的影响[8]。人体皮神经血供分为动脉型和血管网型，这两种类型的皮神经血管窦有分支与神经附近的皮肤、筋膜血管相同，这就构成了皮神经营养血管皮瓣的理论基础，前臂外侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复手部、腕部、软组织损伤，具有供受肢体部位一致，组织来源接近等特点，所以前臂外侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复手术值得在临床中推广应用。

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