经方临证治疗验案3则

彭慕斌

(湖北省应城市中医医院，湖北 应城 432400)

经方临证治疗验案3则

彭慕斌

(湖北省应城市中医医院，湖北 应城 432400)

已故著名国医大师朱良春教授说：“没有不治之症，只有不知之症”，笔者在学习运用黄煌教授“方证相应”理论过程中，感到朱老的话诚非虚语！兹将笔者在临床上遇到的3则败案，后改用经方治愈的病例，介绍如下。

案例1.遂漏不止

患者，女，65岁。2007年6月9日来诊。诉感冒后发热伴咳嗽，经输液抗病毒、抗感染后，发热退，咳嗽大减，但汗出畏风，稍劳尤重，怕冷，精神不振，遂求治于中医科。舌淡、苔白，脉弱。拟诊为肺卫不固之汗证，给予益气固表之桂枝加黄芪汤加减，服药5剂汗出不减。二诊守方再进5剂，仍汗出如洗。考虑为太阳病汗出太过，阴阳两伤而表未解，改用桂枝加附子汤(炮附子用15 g，先煎45 min)，1剂汗止，3剂而愈。

按：桂枝加黄芪汤本用于肺卫不固之汗证，用之不效，究其原因为长期大剂量静滴西药，汗出过多，导致卫阳受损，较桂枝汤证更进一层，此证经典已有明训。《伤寒论》第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风……桂枝加附子汤主之”。本方即桂枝汤加附子而成，桂枝汤调和营卫、解肌祛风，加炮附子温经复阳、固表止汗[1]。桂枝汤仅加附子一味，阳旺邪去，表固汗止，诸症自愈。

案例2.少阳枢机不利

患者，女，67岁。2015年8月22日来诊。诉口苦，咽干6个月，伴胸胁不适，夜寐多梦，大便干，无腹胀、嗳气。有高血压病及左心室肥大病史，血脂、血糖正常。舌红苔少，脉弦细。初诊为阴虚内热、肝络失养之证，嘱其先后服用知柏地黄丸、杞菊地黄丸月余无效。10月9日复诊，根据患者形体体瘦，面色暗黄，且神情抑郁，似属柴胡体质[2]，参合脉症，疑为少阳郁热，枢机不利，予以小柴胡汤煎服。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参15 g，生甘草10 g。10月15日复诊，服药5剂，口苦、咽干大减，余症也退，遵上方再进5剂，诸症消失。

按：患者年近七旬，症见口苦、咽干、胸胁不适、便秘、舌红苔少、脉弦细，从脏腑辨证角度分析，应为阴虚内热、肝阴不足之证，用六味地黄加味之知柏、杞菊当属对证，而患者服丸药月余不效。二诊再思脉症，口苦、咽干是少阳病提纲证，但见一症便是，乃少阳胆腑郁热、枢机不利之象。处方用药从体质着手，方证对应，因药中病机，故效如桴鼓。

案例3.鼻鼽

患者，男，18岁。2010年11月3日来诊。已诊为过敏性鼻炎3年，反复鼻塞，喷嚏阵作，伴大量清水鼻涕流出，遇冷空气更重，尤以每天清晨明显，涕泪交加。平素不易出汗，手足欠温。服用西药氯雷他定可获短期疗效，但旋即复发，严重影响学习。先用个人经验方玉屏风散加辛夷、苍耳子、前胡、生姜等，服药2周，症状改善不明显。查形体中等，面色青灰，舌苔白润，脉沉滑，疑为麻黄体质，给予小青龙汤内服。处方：麻黄10 g，桂枝10 g，白芍12 g，干姜7 g，细辛3 g，五味子6 g，姜半夏10 g，甘草6 g，大枣15 g。服药7剂，症状稍减。连续服用30剂，历时1个月，诸症消失，仅偶有鼻塞。随访2年，病情稳定。

按：过敏性鼻炎相当于中医的“鼻鼽”，玉屏风散益气、固表、止汗，为表虚卫阳不固而设，以自汗、多

汗，易感风邪，面色发白，舌淡苔白，脉虚软为辨证要点，故用之不效。小青龙汤为《伤寒论》中散寒化饮代表方剂，主治伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，吐涎沫者。黄煌教授将小青龙汤用于过敏性鼻炎，可谓古方新用，他指出患者要有“水样的鼻涕、水样的痰”的症状时，应用疗效较好[3]。笔者将此作为辨证使用要点，临床观察数例多有效验，但要坚持服用，方可取效，后期用玉屏风散巩固治疗后疗效更为持久。

体会

以上3则病案均为个人初诊失败的病例，案例1遂漏不止案，桂枝加黄芪汤不效，改投桂枝加附子汤后覆杯而愈；案例2少阳枢机不利案，服用知柏地黄丸、杞菊地黄丸月余，症状不减，改用小柴胡汤诸症消失；案例3鼻鼽案，用玉屏风散加味症状改善不明显，服用小青龙汤后立即显效。在辨证治疗无效或疗效不明显的情况下，根据黄煌教授体质学说，再审脉症，运用其“方证对应”理论，大胆选用经方。时方无效而经方竟收到意想不到的疗效，虽然病例积累不多，但这一现象值得思考。

首先对经典著作学习不够，特别是《伤寒论》学习过于肤浅，因此经典要通读、精读、结合临床实际读，学以致用。二是没有掌握学习运用经方的金钥匙。黄煌教授“方证相应”理论非常实用，操作性强，对学用经方很有帮助。三是病已成而后药之，临证时经方要早用、多用、会用，不能技穷之际才想到经方。如果长期失治、误治，坐失良机，病已成为坏证，此时经方也无力回天。此外，在经方应用过程中随意加减，影响疗效。古人创制经方十分严谨，应尽量保持经方原方，慎重加减。具体来说药味不要随便变化、药量不要随意增减，即使加减也要遵循仲景原则，包括煎服方法也要遵古炮制，这样才能发挥经方独特的作用。

[1]郝万山.郝万山伤寒论讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2008：49.

[2]黄煌.中医十大类方[M].南京：江苏科学技术出版社，2010：74.

[3]何运强.经方实践得失录：跟师黄煌学用经方130案[M].北京：中国中医药出版社,2015：130.

2016-04-05)