小儿反复呼吸道感染缓解期辨治体会

孟延春

(山西省大同市大同县中医院，山西 大同 037300)

小儿反复呼吸道感染缓解期辨治体会

孟延春

(山西省大同市大同县中医院，山西 大同 037300)

反复呼吸道感染；缓解期辨治；肺气虚；肾虚；脾虚

反复呼吸道感染是小儿常见病、多发病，约占儿科门诊患儿的30%。如反复发病，迁延日久，易并发肺炎、心肌炎等多种疾病，严重影响小儿的生长发育与身心健康。中医对于此病具有治愈率高、复发率低、毒副作用少等特点，近年来的研究已取得长足进展。对于此病在缓解期的辨治，许多学者提出了不同的治疗方法，有祛余邪者，有扶正气者，有凉血者；扶正又有补气者、健脾者、滋肾者等，如何在众多的症状中抓住辨治要点，一击而中，是该病治疗的难点，“知其要者，一言而终。不知其要，流散无穷”[1]。本文将就此做一些粗浅探讨。

小儿反复呼吸道感染缓解期邪毒渐平，虚象显露，肺脾肾虚显现；正暂胜而邪暂退，关键已不是邪多而是正虚，当辨肺、脾、肾何脏虚损为主。

面白、神疲、多汗为主责之肺气虚

临床表现：反复感冒，恶寒怕热，常述疲乏，平时汗多，动则更甚，面白少华，肌肉松弛，或稍有感冒久不康复，脉弱无力，舌淡红，苔薄白。

本证多见于肺气虚弱、卫阳不足小儿，或在首次感冒后治疗不当，或服解表发汗药剂，汗出过多，余毒未尽，肌腠空虚，络脉失和，外邪极易再次乘虚而入。治疗常用小建中汤加减。“理阳气，当推建中；顾阴液，须投复脉”(《临证指南医案·卷二·咳嗽》)[2]。小建中汤由桂枝汤倍芍药，加饴糖一升组成。全方甘温辛，温补阳气之中，又甘酸辛寒，可益阴调营，一般适用于呼吸道复感患儿未曾发病之时，使其营卫调和，肌腠固密，减少和预防外感。

叶天士用小建中汤治疗咳嗽的医案较多，这种咳嗽有明显的特点：一是久咳不愈；二是大部分患儿有用寒凉清肺治嗽，损伤脾胃的病史。小儿反复呼吸道感染者大多反复使用抗生素，伤脾败胃，土不生金；或者营卫损伤，累及肺金，肺气肺阳不足。对此，叶氏强调“大忌清寒理肺”，方用小建中汤甘温调理脾胃，补土生金。如表虚明显，肺卫不固，汗出恶风者，或肺气虚甚，短气少气者，则用黄芪建中汤兼益肺气，固护肺卫。另外，当今用小建中汤治疗咳嗽的医生也越来越少。从这点来看，用小建中汤法治咳的经验具有重要的现实意义。

食少、纳呆、便溏者重在健脾

临床表现：屡患感冒，脘腹胀满，不思饮食，口淡无味，晨起多痰，屡唾屡出，肢体沉重，常有大便溏薄，舌苔厚腻，脉滑或濡。

脾胃升降气化失司，是造成卫气不固的内在基础，而卫气不固，易感时邪，又是导致脾胃失其运转之能的外因之一。本证多因喂养不当，恣食肥甘生冷致脾胃损伤而引起。治宜调理脾胃。常用异功散加减。

脾为营之源，胃为卫之本，脾胃气虚可致营虚卫弱，反复外感，营虚卫弱，又可影响脾胃运化功能，出现纳呆面黄、大便不调，故此调理脾胃应为治疗易感小儿的基本法则，使“脾胃健而营卫充”。此类患儿多为人工喂养，或过早断乳，营养不良，大部分有偏食、挑食、长期食欲不振。

夜咳、咽痒咳、咳甚见喘者责之肾虚

临床表现：反复感冒，咳甚则喘，夜间多咳，喉间多痒，痒甚则咳，颜面红赤，唇干少饮，寐则盗汗，睡不安宁，五心烦热，脉数无力，舌苔薄红。治宜滋肾阴、润肺燥。常用六味地黄丸加减，多加玄参、沙参、麦冬、桑叶等。

小儿“肾常虚”，金水相生。肾水不足，肺阴多燥。夜间阴主事，虚阳无制，扰动肺金，寐而咳醒。肾脉循咽喉，入睡后浮阳不能入阴，下虚无以制上，熏灼咽喉，痒甚则咳。肾主纳气，肾阴不足，真气不主收纳，常见喘证。

每感即高热责之伏温

临床表现：每次感冒刚发作即有高热，少有表证，咳嗽，口渴，伴口臭或口舌生疮，易汗出，夜寐欠安，大便干。咽红或伴咽痛，舌红，苔黄，脉滑数。此类患儿平时即多有热毒内伏表现，如扁桃体肿大、咽红咽痛、颌下或颈部淋巴结肿大疼痛等。治法：辛凉宣解，清宣肺胃。常用凉膈散加减。治疗时注意通腑，清热解毒中佐以升散，不能一味清热，多配合薄荷、升麻等，发散余邪，以防“炉烟虽熄，灰中有火”。

此类患儿多因感邪后治疗不当，特别是感染时治疗不充分，用药2～3 d后，发热一退就立刻停药，使病邪留而不去，或因营养过度、衣被过暖、摄水不足等多种因素导致病灶隐伏，脏腑失调，气机怫郁，蕴积化热，上攻咽喉，内伏脾胃，郁热日久，外蒸腠理，易致卫表失固，一旦感邪便一触即发。

这里还有个较为重要的问题，许多患儿有多汗、易汗现象，汗后遇风，也是反复易感的一个重要因素，故对汗证应重视，这其中还应分清汗证有表虚不固、营卫不和、气阴两虚等情况，一定要条分缕析，对证用药。

1.表虚不固者以自汗为主，或伴盗汗，汗出遍身，动则益甚。神倦乏力，面色少华，肢端欠温，舌质淡红，或舌边齿印，苔薄嫩，脉象较弱。

本证主要见于平时体质虚弱的小儿，或因先天不足，或因病后失调，以致肺脾气虚。肺脾气虚则表气亦虚，卫外不固，津液外泄。或因发散太过，则直接损伤卫表之气，表气虚弱而致汗证。治宜益气固表。常用玉屏风散合牡蛎散加减。

2.营卫不和者以自汗为主，或遍身汗出，或半身汗出，汗出不透，微恶风寒，不发热或伴低热，精神疲倦，胃纳不振，舌质淡红，舌苔薄白，脉缓。

本证多因病后失调，脾胃不和，或表散不当或兼微邪，致使营卫失和，即《伤寒论》云：“以卫气不共荣气谐和故尔。”[3]卫强而营弱，营阴不能内守，津液走泄于外而汗出。治宜调和营卫、建中补虚。常用桂枝汤加减。

3.气阴两虚者以盗汗为主，也常兼自汗，汗出较多，形瘦神疲，心烦少寐，口干，手足心热，或伴潮热，气弱声微，口唇淡红，舌淡苔少，脉象微弱，或见剥苔，脉象细数。

本证多因大病久病之后，又兼病后失调，或吐泻日久，或疳痨之证，损伤气阴，造成气阴两虚的病理见证。治宜益气养阴。常用生脉散加减。

总之，本证既然反复难愈，有很大原因与辨治不精、不准有关，临证时只有通过详问、深思、细辨才能准确把握疾病的本质，据此予以方药以收捷效。

[1]山东中医学院，河北医学院.黄帝内经素问校释[M].北京：人民卫生出版社，1982：1159.

[2]叶桂.临证指南医案[M].北京：华夏出版社，1997:86.

[3]李培生.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985:19.

2016-03-28)