庄礼兴教授“调神针法”治疗小儿单症状性夜遗尿临床经验*

谢晓燕，庄礼兴，△，贺 君

(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州510405;2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405)

医家针萃

庄礼兴教授“调神针法”治疗小儿单症状性夜遗尿临床经验*

谢晓燕1，庄礼兴1，2△，贺 君2

(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州510405;2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405)

庄礼兴教授治疗小儿单症状性夜遗尿注重经络辨证与脏腑辨证，认为病位在肾与膀胱，与心、脑功能失于协调有关。调神针法是庄礼兴教授在继承“靳三针”疗法治神思想的基础上进一步发展建立的科学有效的针灸取穴和操作方法，取头部督脉为主的腧穴作用在脑以调神，通过辨证取穴调节气血、内脏功能，配合补泻手法，以改善排尿功能，故起到满意的治疗效果。

小儿单症状性夜遗尿;调神针法;临床经验;庄礼兴

小儿单症状性夜遗尿(Monosymptomatic nocturnal enuresis，MNE)属于儿童原发性遗尿症(Primary nocturnal enuresis，PNE)的一种分类，是指仅有夜间尿床，日间排尿正常，不伴有泌尿系统和神经系统解剖或功能异常。《中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识》［1］对MNE的诊断要点包括:①患儿年龄≥5岁;②患儿睡眠中不自主排尿，每周≥2次，并持续3个月以上;③对于大年龄儿童诊断标准可适当放宽夜遗尿次数。尽管遗尿症有自愈倾向，但仍有0.5% ～2.0%的患儿症状持续至成年［2］。此病在中西医儿科、针灸门诊均较为常见。

庄礼兴教授为岭南知名针灸专家，岭南新针灸流派“靳三针”疗法主要传承人之一，全国首批中医学术流派靳三针疗法流派传承工作室负责人，国家重点专科学术带头人，广州中医药大学第一附属医院康复中心主任。庄教授出生于中医世家，家传中医第五代传人，师从针灸名家司徒铃、靳瑞教授，从事针灸临床、教学和研究工作30余年，继承并进一步发展了“靳三针”疗法的治神思想，形成了一套以躯体情志病为主要治疗对象的调神针法，取穴精简，疗效确切，适应症广泛，包括睡眠障碍、更年期焦虑症、中风后抑郁、局部运动障碍、帕金森综合征、肠易激综合征和疲劳综合征等。笔者有幸师从庄礼兴教授，在临床中观察调神针法治疗小儿单症状性夜遗尿案例疗效确切，收获良多，现将庄师治疗MNE临床经验总结如下。

1 中医学对MNE的认识

小儿单症状性夜遗尿根据症状，应当属于中医“遗溺”“尿床”等范畴。《素问·宣明五气》篇曰:“五气所病……膀胱不利为癃、不约为遗溺。”《诸病源候论·小便病诸侯·尿床候》载:“遗尿者，此由膀胱有冷，不能约水故也。”中医认为遗尿的基本病机为膀胱不约，辨证分型包括下元虚寒、肾气不固、肺脾气虚、肝经湿热、心肾不交等。

庄礼兴教授认为遗尿与膀胱气化不利、不能约制下焦有关。根据经络辨证，认为本病的发生与膀胱经、督脉相关，《难经·二十八难》载督脉循行“并于脊里，上至风府，入属于脑”，《灵枢·经脉》载膀胱经循行“从巅入络脑”。根据脏腑辨证，认为小儿遗尿病位在肾与膀胱，并与心、脑的功能密切相关。督脉循行背之正中，为阳脉之海，膀胱经为太阳之总纲，针刺调节督脉与膀胱经可起疏通全身阳气，上可达脑腑以益髓醒神，下可达下焦以温煦膀胱，助其气化以固涩。“脑为元神之府”“脑主神明”，庄师主要于头部选穴，通督醒神，刺激大脑皮层，促进患儿神经系统发育，对因治疗。这与现代研究发现MNE由小儿大脑皮质、皮质下中枢功能失调引起的观点契合。

2 调神针法的应用

庄师认为，小儿遗尿症应属于躯体情志疾病，遗尿不仅影响患儿生活，还可导致低落、愤怒等消极情绪，同时这些负面情绪又可加重遗尿症状。故小儿遗尿当从“神”论治。其一，小儿夜寐不能感知尿意而遗尿，当通督醒神以知尿意，穴取四神针、神庭、足运感区;其二，小儿遗尿日久，自尊心受损，且多被家长指责，出现沉默寡言、内心抑郁等消极情绪，当调心安神以畅情志，穴取神门、太冲。对于小儿，针刺手法首要轻柔，追求快速无痛进针，减轻患儿恐惧心理，配合施术;重在补泻，补泻手法一看辨证，补虚泻实，无犯虚虚实实之诫;二察针下气感，或捻或提，导气同精，以致平和。

2.1 头针透刺以通督醒神

四神针，穴取百会穴前后左后旁开1.5寸，即督脉的前顶、后顶穴，双侧膀胱经的络却穴，四穴位于人身巅顶，为阳气汇聚旺盛之处，首取四神针刺之可通调阳气以醒神。庄教授刺法:取1.5寸针，四穴进针方向均朝向百会穴，平刺进针25～30 mm，针体进入帽状腱膜下，指下沉紧若吸之时，行快速捻转法，持续0.5 min，15 min后行针1次，30 min时再次行针后出针。庄师临床体会:四穴处于巅顶，为脑气所发之处，沟通督脉、膀胱经，四针针尖向内，功效为补，调神醒神之功较单刺百会穴有效。

神庭，督脉、足太阳经、足阳明经交会穴，穴居头颅之上，内应脑腑，功可醒神调神。刺法:取1.5寸针，针尖朝向头顶方向，平刺25 mm，透向四神针之前顶穴，快速捻针达120～200次/min，调气行气，使经气朝向前顶穴，协同四神针之功效，行针频率同四神针。

足运感区，属头针疗法，定位:前后正中线中点旁开左右各1 cm，向后引平行于正中线3 cm的直线。足运感区是旁中央小叶在大脑皮层的投射区，旁中央小叶是人体中枢排便控制区，刺之可提高大脑皮层对脊髓排尿中枢的调节，使括约肌、逼尿肌的舒张及收缩功能恢复正常［3］。庄教授以1寸针沿皮向后平刺20 mm，两针相接透刺，行快速捻针手法，120～200次/min。足运感区穴居督脉与膀胱经之间，可沟通两经经气，使巅顶经气得聚。

2.2 辨证配穴以调心安神

庄教授临证治疗MNE，强调个体化治疗，必先了解小儿排尿的训练过程、有无导致紧张心理的因素，尤其注重与家长沟通，争取配合，交待“特殊家长医嘱”:睡前适当控制入水量;睡前排尿;熟睡中的患儿，父母在其遗尿时间之前唤醒，使其习惯醒时主动排尿;切勿打骂呵斥患儿，加重患儿精神负担，形成恶性循环，导致顽固性遗尿。

对遗尿日久，情绪低落、沉默少言的患儿，取手少阴心经原穴之神门穴以调心安神，据《针灸资生经·第三·小便不禁(遗尿附)》［4］记载:“神门，主遗尿。”庄教授加用神门穴治疗顽固性遗尿，直刺12～20 mm，行导气同精针法，一穴同治原发病与情绪病，疗效显著。

对情绪激动、易激惹、见弦脉的患儿，加用太冲穴，直刺12～20 mm，行捻转泻法，匀匀捻针，针感平和，一则以防太冲穴针感强烈惊吓患儿，二取平肝火、条肝木以安神。

2.3 远调气血以补肾固涩

三阴交为足太阴脾经之穴，与足少阴肾经、足厥阴肝经相交会，足三阴之脉均循于少腹，其筋结于阴器，又与冲任二脉关系密切，有健脾益气、调补肝肾之功。庄教授治疗泌尿生殖系统疾病，常于三阴交应用迎随补泻手法，针尖方向沿着经络走向，随而济之，缓缓导气，使针感上传向少腹、会阴区，以趋气到病所。

夜尿点为经外验穴，又名肾穴，位于掌面小指第2指关节横纹中点处。庄教授针法:令患儿手心向上，小指伸直平放，直刺5～8 mm，用轻柔捻转法，使麻胀感向掌部放射，间断捻针，不加电针，留针30 min。

2.4 近治局部以调节膀胱

关元为任脉与足三阴经交会穴，穴居脐下，为元气生发之处，刺之能激发丹田之气，振奋肾气，固摄有权，鼓舞膀胱开阖有度，小便得以正常地贮存和排泄。刺法:进针时针尖朝向会阴部，深度20～25 mm，行捻转补法，手法轻柔，小幅度缓缓补之，不求强烈的酸麻胀针感，患儿易于接受。

中极，任脉、足三阴经交会穴，膀胱募穴，内应膀胱州都之府，刺之可通利膀胱，启动气化。从神经支配角度分析，中极穴由T12～L1脊髓节段神经支配，膀胱是由T12～L2和S2～S4脊髓节段神经支配，二者神经支配相当一部分重叠，因而中极穴是临床上治疗排尿障碍的常用穴位［5］。针刺调节膀胱的机理已得到临床实践和动物实验的充分证实，认为针刺主要通过影响与排尿相关的外周、中枢神经的活动以及神经递质的释放来达到调控膀胱机能的作用［6］。庄教授采用:舒张进针，针尖稍向会阴部，进针约25 mm，行导气同精法，使针感下传放射至会阴部为佳，以趋气至病所。

3 讨论

MNE发病机制目前尚未完全清晰，研究认为与中枢神经系统、生理节律(睡眠和多尿)、膀胱功能紊乱以及遗传等多种因素相关。其中，睡眠觉醒障碍是发病的前提［7］。睡眠觉醒障碍主要因为小脑定时功能受损，出现控制排尿障碍，可能与患儿注意力下降有关［8］。目前西医治疗方法最常用有效的方法是唤醒训练和去氨加压素(desmopressin，DDAVP)。唤醒训练有效率高、复发率低且副反应小，但起效较慢，容易降低患儿及家长的治疗积极性。DDAVP依从性较好，短期使用能使尿床次数明显降低，但停药后复发率高。对于难治性遗尿症的治疗可使用抗抑郁药，但副作用较多［9］。由此可见，探索起效快、疗效稳定且安全的疗法，提高临床效果，成为当前医学工作者面临的一大难题。

据文献报道，针灸治疗MNE，取关元、中极、足运感区、遗尿点，多能取效。庄教授从遗尿与神志互相影响、互为因果的关系中，悟出“调神”乃是关键。调神体现在两方面:①小儿大脑皮层神经功能尚未健全，出现遗尿，针刺突出“脑主神明”，取督脉为用，通督补肾、醒神开窍，促进神经系统发育，使患儿在熟睡中能感知尿意而起身小解;②遗尿症患儿多表现为自卑、焦虑，社会适应能力差，甚至出现较严重的精神心理问题，由躯体疾病导致情志病。通过调神，减轻情志障碍，打破恶性循环，为临床治疗躯体情志疾病提供新的角度和思路。

庄礼兴教授调神针法治疗小儿单症状性夜遗尿，经络辨证与脏腑辨证相结合，取四神针、神庭、神门、三阴交、太冲，配合常规有效经验穴，单侧取穴，取穴精简，易被小儿接受，依从性高，可坚持配合。隔日针刺，每周3次，4周为一疗程，MNE患儿治疗3次多见起效，配合行为训练，停针后随访，疗效稳定。

庄教授强调，针灸之前当先安抚患儿情绪，使患儿安静、放松，消除恐惧针灸心理，注意针灸手法轻柔，避免强刺激、重手法导致疼痛，甚至哭闹。患儿哭闹不配合针刺，有出现弯针、自行拔针的风险，而且哭闹时气机失畅、神识不定，不利于医者施术以调心安神。《景岳全书·杂证谟·遗尿》［10］记载:“其有小儿从幼不加检束，而纵肆常遗者，此惯而无惮，志意之病也，当责其神，非药所及。”小儿遗尿，与幼时未形成良好排便习惯有关，日久可加重家长焦虑程度，临证时当争取家长配合，以家庭为治疗基地，指导行为训练，以臻“个体化调神”，最大限度恢复患儿自尊。

［1］沈茜，刘小梅，姚勇，等.中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识［J］.临床儿科杂志，2014(10):970-975

［2］Harari MD.Nocturnal enuresis［J］.J Paediatr Child Health，2013，49(4):264-271

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［10］张介宾.景岳全书［M］.北京:人民卫生出版社，2007:664

Clinical Experience of Professor ZHUANG in the Treatment of Monosymptomatic Nocturnal Enuresis with“Acupuncture Manipulation of Regulating Spirit”

XIE Xiao-yan1，ZHUANG Li-xing1，2△，HE Jun2
(1.Acupuncture Rehabilitation Clinic Medical School，Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China;2.The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China)

Professor ZHUANG Li-xing focuses on the syndrome differentiation of meridian and collateral，and syndrome differentiation of Zangfu in the treatment of monosymptomatic nocturnal enuresis(MNE).He believes that MNE is mainly localized in Kidney and Bladder，it also has the relation with the coordination of Heart and Brain.“Acupuncture manipulation of regulating spirit”is summarized and developed by professor ZHUANG on the basis of JIN's Three-Needle therapy.Points from Du channel on head are used to regulate spirit，other points are chosen according to syndrome differentiation for regulating Qi and blood，balancing the function of internal organs.Reinforcing and reducing manipulations are applied to improve the urinary function，which has achieved satisfactory therapeutic effects.

Pediatric monosymptomatic nocturnal enuresis;Acupuncture manipulation of regulating spirit;Clinical experience;ZHUANG Li-xing

R246.4

A

1005-0779(2017)10-0068-03

国家自然科学基金，编号:81303069;广州市科技重大专项计划项目，编号:2014Y2-00120;全国中医学术流派靳三针疗法流派传承工作室，编号:LP0119046。

谢晓燕(1991-)，女，2015级针灸推拿学专业硕士研究生。

△通讯作者:庄礼兴(1955-)，男，教授，研究方向:针灸治疗脑病、痛证。

2017-05-22