“二纲八要”辨证方法探析

陈亨平

浙江省温岭市中医院 浙江 温岭 317500

证治研讨

“二纲八要”辨证方法探析

陈亨平

浙江省温岭市中医院 浙江 温岭 317500

二纲八要 八纲 辨证论治 中医学术发掘

辨证论治是中医认识和治疗疾病的基本原则，八纲辨证是各种辨证的总纲。有的医家提出八纲的局限性，而建议增加新纲，如施今墨认为气血为人身之物质基础，提出在辨证时，阴阳应是总纲，表里、虚实、寒热、气血为临床之八纲[1]。近年来，不少学者对八纲进行了探讨，比如胡朋[2]根据“阴阳，表里，寒热，虚实”四项都各是一个事物的两个方面，按照同类项合并为四纲，新增“气血，脏腑，痰瘀，经络”四纲，提出了新“八纲”。笔者在临床中遇到眩晕、头痛、中风、哮喘等，“八纲”辨证略嫌不足，今提出八纲之变异，增加“上下”二纲，提出“二纲八要”的辨证方法。

1 “八纲”源流探析

《黄帝内经》是构建中医理论体系初期的基本架构，以阴阳五行学说为理论基础，是认识疾病的基本方法论，故在其中有关阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的论述内容十分丰富。

如《素问·阴阳应象大论》指出：“察色按脉，先别阴阳。”已将阴阳作为辨证的基本纲领。《素问·至真要大论》说：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”认为诊断疾病的总纲应抓住阴阳这个关键，所以治疗的根本就是协调阴阳，达到“阴平阳秘”的生理平衡。

《素问·咳论》说：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”这种皮毛先受邪气的认识，是表里辨证层次概念的体现。《黄帝内经》虽然未具体论述里证的定义，但书中记载的大量非“皮毛先受邪气”的病症多属里证范围[3]。

《素问·阴阳应象大论》云：“阳胜则身热，阴胜则身寒。”此寒热指病理反应的性质。“重寒则热，重热则寒”是为机体病理的寒热表现。《素问·至真要大论》言：“诸胀腹大，皆属于热……诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。”此为病机观念。“寒者热之，热者寒之”的治则亦证实了《黄帝内经》以寒热为察病之纲的地位。

《黄帝内经》中虚实辨证对后世影响最大的是《素问·通评虚实论》中所说的“邪气盛则实，精气夺则虚”，至今仍是虚实的定义。

明代张景岳在《景岳全书》中有“阴阳篇”与“六变辨”，对阴阳、表里、寒热、虚实进行了深刻的理论与临床实践相结合的论述：“审阴阳乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差！”又说：“六变者，表、里、寒、热、虚、实也，是即医中之关键。明此六者，万病皆指诸掌矣。”即以阴阳为大纲，以“表里寒热虚实”为临证实用之变化，明确了“阴阳、表里、寒热、虚实”内部的纲目关系，并对各个方面的辨证要点作了详细的分析[3]，使“阴阳、表里、寒热、虚实”成为有具体内涵的首要辨证方法，后人亦称之“二纲六变”。

清代程钟龄在《医学心悟》中将阴阳与其它六字合并成“寒热虚实表里阴阳辨”云：“病有总要，寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字而已。病情既不外此，则辨证之法亦不出此。”指出了“八字”对其它辨证方法的规定与约束作用[4]。徐灵胎在《杂病源》中提出“病有阴阳，脉有阴阳，药有阴阳……此皆医中之大法”，“六要者，表里寒热虚实也，此医中最大关键”。有人称之为“二纲六要”。

明确提出“八纲”的名称是近人祝味菊，在20世纪40年代《伤寒质难》中说：“夫病变万端，大致不出八纲范围，明八纲，则施治有所遵循，此亦执简御繁之道也”，“所谓八纲者，阴阳表里寒热虚实是也。”20世纪50年代以后在中医书籍中正式使用了“八纲”的提法，尤其在中医教科书中设“八纲”专篇讨论[5]，明确了八纲是各种辨证的总纲。

2 “上下”概念的引入

“上下”辨证的概念，早在《黄帝内经》中即有提出。如《素问·至真要大论》云：“诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上。”《六微旨大论》载：“上下有位，左右有纪。”从字面上理解，上下与表里不是一个层次上的病位概念；从三维立体的空间理解，人体的表里可以囊括上下、前后、左右，但是人体是直立行走的个体，受地心引力的影响，同一水平面的前后、左右位置的病变位置具有一定的趋同性，而上下的位置有一定的不同性。因此，字面看“上下”是一维的线性思维，实际上不同水平面的“上下”包含了前后左右的病变位置，具有三维的病位概念，所以，笔者将“上下”作为与表里一样有定位作用的概念，引入到辨证体系中。需要指出的是，上下概念与表里概念相似，需设立参照系，以神厥水平面为参照，可分上下，以脏腑为参照，可分上中下，如同表里辨证若以六经为参照系，则含半表半里，故上下辨证，自然包含了上中下的概念。

3 “二纲八要”简述

大凡诊疗必先辨病证之所在，即病之位置，也就是定位。表里辨证是定位，而上下辨证也是定位。假设表里为纬，上下为经，经纬交织的定位比仅用表里为纬的定位更加清晰，这是提出二纲八要的理论根据（以阴阳为总纲，表里、上下、寒热、虚实为八要）。在临床中得到很好的运用，如眩晕的上盛下虚证、哮喘的上实下虚证。如果病位已定，就要分析寒热、虚实等病性。

二纲八要理论的基本内容是在阴阳二纲的理论指导下，以“表里”“上下”来分析辨别病位，以“寒热”“虚实”来分析病性。把“阴阳”作总纲，统括其他“八要”，将它们紧密联系在一起，以分析归纳和辨别证候，认识各种错综复杂的临床现象，判断、估计疾病发展变化的趋势。“八要”既着重于分析中医证候本质的共性即病位、病性。同时也更强调证候之间的内在联系及其变化规律。所谓“二纲八要”辨证，简而言之即是运用对传统八纲理论进行提升归纳的最基本辨证方法，是中医辨证方法的基础。对于辨病、辨证应该是定位与定性相结合，而定位应在“表里”基础上加“上下”位置。

由二纲八要规定的病位上下表里、病性寒热虚实及疾病大类划分的阴阳二纲构成了中医辨证的立体空间，其它如病因辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、气血津液辨证、三焦辨证等，都是二纲八要辨证的具体应用。值得一提的是三焦辨证对八要中“上下”定位辨证的提升和发展。

上病治上，下病治下，对症处理，这是平时的治疗方法。治上焦如羽，如银翘散、桑菊饮、普济消毒饮；治中焦如衡，如承气汤、白虎汤、三仁汤；治下焦如权，如诸甲复脉汤、大小定风珠。但引入“上下”二要的概念，可以引申为如下几点。

3.1 病在上，取之下：症见于上，病本在下，从“下”治之。常用于肝肾不足或内热壅盛所致头面五官诸症，如眩晕、头痛、吐衄、目疾、耳鸣耳聋等。因肝肾精血不足者，以滋养肝肾为主，用六味地黄汤；兼虚火上炎者，加黄柏、知母，少佐肉桂；阳明腑实者，当通腑泄热，用承气汤、泻心汤等。

3.2 病在下，取之上：症见于下，病本在上，从“上”治之。如中气下陷之脱肛、阴挺，用补中益气汤升清举陷；若癃闭，用桔梗、紫菀宣肺浚癃。

3.3 病在中，傍取之：脾胃之病，调四旁以治中州之法。①调肺降胃。治胃气郁结之证，药以轻清宣上或苦降肺气之品。②疏肝理脾。七情所致的胃痛、呕恶、泄泻等症，常用疏理肝木法。方用逍遥散、四逆散、痛泻要方。③温肾运脾。脾之运化，有赖肾阳之温煦。方用附子理中丸、四神丸。

3.4 上下交损治其中：五脏俱病，以调治中焦之法。若阴阳偏颇，虚实互见，寒热错杂之证，滋阴而生湿，助阳而劫液，补虚而恋邪，清热而寒剧，疗上而虚下，治下而碍上，治疗颇为棘手。因此，要用调中的方法。补虚：脾阳虚者取建中汤、理中丸；脾气虚者以补中益气汤；胃阴不足者用养胃汤、沙参麦冬汤。泻实：视邪之属性，病之轻重，或攻或消，如芳化、淡渗、清泻、苦燥等法，随证加减[6]。

4 “二纲八要”的作用

二纲八要所揭示的内容有很多重要作用：①认识作用。医者可以借助它提供的分析方法，获得深层的形式结构的知识，有着举一反三的启迪作用。如：上、下、表、里、寒、热、虚、实都规定了各自的严格含义，由单独病理借助二纲八要之间的关系，可以组合成临床错综复杂的各种病理状况。②表达作用。可以借助它提供的表达方法，对各种辨证方法具体应用的过程与结果作出精确表达，从而使概念明确，判断恰当，有说服力。如：诊断为“里虚寒证”，表明病位在里，病性属虚寒；“上实下虚证”，就表明上下病位俱病，病性上为实、下为虚，病理矛盾为虚实夹杂。③论证作用。可以借助它提供有效证明形式，为各种后续辨证方法的应用作出证明，即理论论证。如：二纲八要之外的任何辨证方法都必须借助二纲八要表明病位、病性、病势[4]。

[1]吕景山.施今墨对药[M].北京：人民军医出版社，2001：2.

[2]胡朋.构建中医新“八纲”辨证体系初探[J].中国中西医肿瘤杂志，2011，1（1）：350-352.

[3]傅晓晴.从八纲辨证的形成看八纲在中医辨证学中的作用与地位[J].中华中医药杂志，2005，20（3）：136-139.

[4]刘成汉.从《周易》象数、义理看中医学的六经、八纲辨证[D].武汉：湖北中医学院，2006：5.

[5]季绍良，成肇智.中医诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2006：100.

[6]陶鸿潮.偏治刍议[J].浙江中医学院学报，1992，16(2)：6-7.

2017-06-09