胸痛、气急病案

2017-01-15吴劼扬吴国伟徐文君郑卫华

浙江中医杂志 2017年3期

关键词：下壁胸痹阳虚

吴劼扬吴国伟徐文君郑卫华詹莹

1 浙江中医药大学第二临床医学院浙江杭州 310053

2 浙江省开化县中医院浙江开化 324300

胸痛、气急病案

吴劼扬1吴国伟2#徐文君2郑卫华2詹莹2

1 浙江中医药大学第二临床医学院浙江杭州 310053

2 浙江省开化县中医院浙江开化 324300

胸痛气急病例讨论中医药疗法

1 病史摘要

患者,女,62岁，住院号32013。因“突发胸痛气急3小时”于2012年3月28日23时入院。3小时前患者出现心前区闷痛，逐渐加重，胸骨后压榨感，伴气急。查体：神清，精神软，偏胖，脉搏68次/分，呼吸22次/分，血压100/60mmHg，体温36℃，两肺呼吸音清，两肺底未闻及湿性啰音，心率74次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，四肢肌力及肌张力正常。既往有高血压病、冠心病史2年。急诊查心电图:窦性心动过缓伴心律不齐，提示急性下壁心肌梗死。血生化:肌酸激酶同工酶（CK-MB）56U/L，乳酸脱氢酶（LDH）298U/L，其余心肌酶正常，肌钙蛋白阴性。入院诊断:①急性下壁心肌梗死；②冠状动脉硬化性心脏病，心律失常；③高血压病3级、极高危。诊疗经过:入院后行相关检查在急诊室诊断为急性下壁心肌梗死，经家属同意签字后予尿激酶溶栓治疗，生理盐水100ml+尿激酶150万单位静滴，皮下注射吗啡针3mg，硝酸甘油5mg+生理盐水50ml微泵注射，口服阿司匹林肠溶片300mg，硫酸氢氯比格雷片300mg，立普妥20mg。继之以营养心肌，抗血小板聚集、抗凝等对症治疗。因时有心律失常，血压不稳定，于3月29日14时50分转入ICU病房。当时查体:神清，精神软，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体温36.5℃，两肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，心率78次/分，律不齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，四肢肌力及肌张力正常。舌质胖嫩、苔白润，脉缓滑。查血丙氨酸氨基转移酶（ALT）65U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）245U/L，LDH1323U/L，肌酸激酶（CK）769U/L，CK-MB85U/L，B型利钠肽（BNP）1951pg/ml，肌钙蛋白阳性。中医诊断:胸痹(阳虚兼痰瘀)；西医诊断:①急性下壁心肌梗死；②冠状动脉硬化性心脏病，心律失常；③高血压病3级、极高危。诊疗计划:ICU护理常规，特级护理，完善相关检查，行心彩超、心电图、心肌酶学、肌钙蛋白、凝血功能检查，治疗上继续予以营养心肌，减轻心肌缺血缺氧，抗血小板聚集、抗凝，控制血压、调酯、抑酸护胃等对症支持治疗，必要时转上级医院治疗。

2 讨论

住院医师甲:汇报病史。

主治医师乙:患者因“突发胸痛气急3小时”入院。查体无特殊阳性体征。有高血压病、冠心病史2年,急诊查心电图:Ⅱ、Ⅲ、AVF弓背向上，提示急性下壁心肌梗死。血心肌酶均渐进升高，肌钙蛋白阳性。西医诊断:①急性下壁心肌梗死；②冠状动脉硬化性心脏病，心律失常；③高血压病3级、极高危。发病后6小时内经家属同意签字后予尿激酶溶栓治疗，低分子肝素钠针抗凝，吗啡镇痛，硝酸甘油针扩冠脉减轻心脏负荷，阿司匹林肠溶片及硫酸氢氯比格雷片抗血小板聚集，立普妥稳定粥样斑块等治疗，治疗非常的及时。由于溶栓治疗时机早，效果应该不错的，但因早期侧支循环未建立，故可能出现再灌注损伤，引起心律失常，这就是患者出现胸痛缓解后仍不舒的原因。鉴别诊断:①心绞痛:表现为心前区疼痛不适，时间较短，一般为数分钟至半小时不等，舌下含服硝酸甘油后症状可迅速缓解，该病人含服硝酸甘油后症状无明显缓解，心肌酶谱日渐增高，故不考虑。②心脏神经官能症:常好发于中年妇女，临床表现为心前区不适，主观感受强烈，但无客观检查资料显示心脏器质性病变，常伴有神经衰弱的表现。根据该患者病史可排除。③肋间神经痛:疼痛呈针刺样疼痛，沿肋缘明显，深吸气及改变体位时疼痛明显，可予以排除。患者BNP高，有心功能不全可能，是否为冠心病或心梗后心衰，可进一步检查明确，可予以利尿剂治疗，以减轻心脏负荷。患者入院后行尿激酶溶栓治疗后，心电图动态监测显示，II、III和AVF导联ST段均明显回落，胸痛及胸闷症状明显缓解，主观判断梗塞部位有再通可能，表明溶栓有效，目前治疗以低分子肝素钠针抗凝，硝酸甘油针扩冠脉减轻心脏负荷，阿司匹林肠溶片及硫酸氢氯比格雷片抗血小板聚集，立普妥稳定粥样斑块等为主。动态监测心电图及心肌酶谱变化，病情稳定后可考虑转上级医院行冠脉造影明确梗死部位及面积。警惕再灌注损伤引起心律失常。

中医诊断:因突发胸痛气急，与进食无关，应诊为胸痹，有别于胃痛和胁痛。胃痛多与进食有关，以腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心为主要表现，胁痛以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等，故患者表现不支持胃痛和胁痛。患者年逾花甲，正气已衰，复因久病，心阳虚衰，喜食辛甘，故致心阳虚（兼痰或瘀）诸症:胸闷，心痛，心悸，气短，面色黯滞少华，畏寒，肢冷，睡眠不宁，复因自汗，小便清长，大便稀薄，舌质胖嫩，苔白润，脉缓滑。因是阳虚兼夹痰瘀，所以治疗当补阳虚而疏导痰瘀，拟温胆汤加减。

主治医师丙:患者诊为胸痹明确，辨证首先要辨明病位。本病在《黄帝内经》称“真心痛”，其病位在心已为千古之定论。其次要详审病机，笔者认为本病是标实本虚之证。虚与实往往同时并存，但期间有先后主次缓急之分，因而病人即有不同的症状表现。此患者心虚是其突出的矛盾。心虚必累及阴阳气血，轻则反映为气虚血虚，重则为阴虚阳虚。心脏，《内经》所谓阳中之阳也，故全身阳气中心阳是最具代表性的。实，主要是痰和血瘀。对于此类老年冠心病患者来说，年老气虚，故引起气血失畅，气虚生痰，血滞成瘀；同时血瘀也可导致气滞，痰湿亦能引起血瘀，故痰湿和瘀血又可反作用于气。本虚和标实相互作用而发病。从文献报道看，目前中医药对心肌梗死的治疗分析，大部分的方剂是以祛瘀为主的。通常所见之心肌梗死，亦以瘀证为多。笔者结合临床所见，冠心病的早、中期以痰证为常见，而中、后期则以瘀证为多，亦有痰瘀相兼者。

主任医师丁:同意以上诸位的诊断和分析。古代医籍中就有胸痹的记载。汉以前《素问·藏气法时论》:“心痛者，胸中痛，胁支满，胁下痛，背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥病》:“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《素问·痹论》:“心痹者，脉不通。”这些描述与冠心病的症状相似。汉以后，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》:“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”还有“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”。以上叙述与冠心病十分相似。并指出系因阳虚或痰涎水饮为病，治则以除痰通阳为主。仲景此说一直被后世所沿用。目前临床证明，栝蒌薤白白酒汤、桂枝枳实生姜汤等8方，均可用于冠心病的治疗。可见《金匮要略》对胸痹的认识已经较为系统。中医学认为，急性心肌梗死是一本虚标实的病证。心脉瘀阻、心气衰微为其共同病机。本例表现也大致相同。本虚主要是心气虚，心气虚进一步发展可以出现心阳虚，更严重的则为阳脱或亡阳，甚至阴阳俱竭。亦有气阴两虚者，标实主要是血瘀，可伴有痰浊、气滞、肝旺等。

对于本病的治疗，汉代《金匮要略》论胸痹继承《黄帝内经》“背为阳，阳中之阳心也”之论点，认为阳气虚于上，痰湿等阴邪乘虚干扰而成病，所以治疗强调温阳除痰（湿）以恢复胸中阳气。其治胸痹诸方从栝蒌薤白白酒汤到薏苡附子散，都是针对阳虚的，根据这一论点，本例患者应选用温胆汤加党参进行治疗。从临证实践来看，只知阳虚不知有阴虚是不全面的，正如肾有阴阳，而补肾阳，往往要兼顾补肾阴，即是“阴中求阳”“阳中求阴”之道理。心亦有阴阳两方面，而心阳则是这对矛盾的主要方面，即使是心阴虚，亦往往宜加补气之药，故本病心阴虚型我常用生脉散加味即根据这个道理。至于治标与治本的问题，急则治标，缓则治本，攻补兼施，切忌一攻到底或只识补虚而忽视疏利痰瘀。此患者宜用温胆汤加党参。此方对于期前收缩而舌苔白厚、脉结者，有较好的效果。若心阳虚而兼瘀者，用四君子汤加失笑散2～5g顿服；若阳虚而心动过缓者，用补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减；若阳气虚，四肢厥冷，脉微细或脉微欲绝者，选用独参汤、参附汤或四逆加人参汤；同时根据患者病情选加除痰或祛瘀药。值得强调的是，气虚血瘀是贯串于本病的全过程，故益气活血是治疗大法，临证时，再根据具体辨证，常与行气通腑，化浊清热，养阴通阳等法结合应用。