李学铭分型论治抑郁症经验

陈建斌

浙江省玉环县中医院 浙江 玉环 317600

李学铭分型论治抑郁症经验

陈建斌

浙江省玉环县中医院 浙江 玉环 317600

李学铭 抑郁症 临床经验

抑郁症属于心理障碍性疾病，以情绪障碍为主，它是一种持久的抑郁状态，或焦虑、烦躁，伴有多疑易惊、沉默寡言、躯体不适和睡眠障碍等症，该病多由于社会因素、心理因素及精神刺激而引起。抑郁症在中医学中属“郁症”“不寐”“脏躁”“百合病”等范畴。李学铭主任中医师系全国名老中医叶熙春的关门弟子，学有渊源。笔者曾跟师侍诊，其对抑郁症的治疗颇有经验。李师认为本病病机离不开虚、痰、郁和火，可分为气郁痰结型、痰火内扰型、阴虚内热型、心脾两虚型等4种证型论治。现将李师治疗抑郁症的临床经验总结如下。

1 气郁痰结型

肝为刚脏，性喜调达，最忌不遂。郁怒不畅，肝失疏达，气血不和，而致肝气郁结。肝郁气滞必犯脾，或思虑不解，劳倦伤脾，均致脾土失疏而运化无权，脾不健运，聚湿生痰，气郁痰结，上蒙清窍，神机紊乱。诊见精神郁闷，表情呆滞，悲观厌世，闭门独居，反应迟钝，失眠心烦，悲伤哭泣，常伴有胸胁胀满，嗳气呃逆，纳差便溏，舌淡、苔薄白或腻，脉弦滑。治法:理气化痰，解郁安神。代表方:柴胡疏肝汤或五花芍草汤。

案1:陈某某，男，38岁，杭州人。初诊（2011年7月9日）:失眠半年，加重1周。患者半年前，出现失眠，每晚口服舒乐安定1mg，尚能入睡4～5个小时。1周前，因竞聘领导未遂，情绪低落，夜不入睡，每晚改服舒乐安定2mg，无效。苔薄腻，脉弦滑。诊为抑郁症。此为肝气郁结，痰浊内扰所致，治宜疏肝理气，化痰解郁。方拟五花芍草汤加减。处方:绿梅花5g，佛手花、代代花、合欢花、杭白芍、甘草、柴胡各10g，玫瑰花、莲子心各3g，枳壳、石菖蒲、丹参、柏子仁各12g，远志6g。14剂。每日1剂，水煎，分2次口服。并嘱患者精神调畅，心境舒展，保持良好的心情。二诊（2011年7月23日）:药后心情好转，1天能睡4小时，时有头晕、耳鸣，大便溏软，苔薄，脉弦。上方去莲子心、柏子仁，加苏梗10g。再进14剂。三诊（2011年8月6日）:服药后，患者能入睡7小时，心情开朗，诸症消失。上方去苏梗，加丹皮10g。继续服14剂，巩固疗效。

按:本案郁证起于情志所伤，肝失疏达，脾失健运，气郁痰结。李老根据“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”的理论，采用五花芍草汤加减治之。该方是浙江省中医院已故老专家魏长春的经验方。方由玫瑰花、佛手花、绿梅花、白扁豆花、厚朴花、白芍、炙甘草组成。李老将方中的白扁豆花和厚朴花改为合欢花和代代花。本案方中玫瑰花理气和血，开达郁结；佛手花疏肝理气，和中化痰；绿梅花调气散郁，平肝和胃；代代花调和脾胃；合欢花安神解郁。以五花配五脏，合之芳香调气为主，佐以芍药甘草汤柔肝养血，达到理气不伤阴，养血不滞气之目的。柴胡、枳壳疏肝理气；石菖蒲、远志化痰开窍，宁心安神；丹参活血祛瘀，养血安神；柏子仁养心安神；莲子心清心安神。全方共奏疏肝理气，化痰解郁，宁心安神之效。李老认为这类患者的治疗重在开宣气机和化痰，而不能一味用西药来镇静。

2 痰火内扰型

喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等情志活动太过，容易化火生热，热与痰结，痰热内阻，心神被扰，出现心神不宁。症见:情绪不宁，性情急躁易怒，胸胁胀满攻撑作痛，口干而苦，大便秘结，夜寐多梦，或头痛、耳鸣，舌红、苔黄，脉弦涩或弦细。治法:清热化痰，宁心安神。代表方:黄连温胆汤或顺气导痰汤加减，痰偏重则合礞石滚痰丸。

案2:张某某，女，22岁，浦江人。初诊（2011年7月23日）:患者1月前因与家人争吵后，出现失眠，整夜不睡，多疑善惊，急躁易怒，口干口苦，头胀头痛，舌尖红、苔白而少津，脉弦细。诊为抑郁症。此为痰火内扰所致。治宜清热化痰，宁心安神。方拟黄连温胆汤加减。处方:黄连、莲子心各3g，竹沥半夏、枳壳、制胆星、石菖蒲、丹参各12g，炒竹茹10g，茯苓、青龙齿各15g，陈皮、甘草各6g。7剂。每日1剂，水煎，分2次口服。李老叮嘱患者在煎药时，放进1枚金戒指，与药同煎。二诊（2011年8月6日）:口服前方14剂后，睡眠明显好转，神烦减轻，口干、口苦消失，记忆力仍有减退，苔薄，脉细数。去莲子心、青龙齿，加益智仁12g。再进14剂。三诊（2011年8月27日）:药后患者睡眠转安，心烦消失，心情愉快，苔薄，脉细。守前方续进以巩固疗效。

按:此案患者因怒而郁，气郁化火，脾胃运化水谷精微的功能失常，水谷津液聚而生痰，痰火内扰，心神不宁。李老认为痰为有形之物，火是无形之象，无形依于有形，要清火，必先化痰，痰祛则火无所依。故治以化痰开窍为主，清火安神为辅。李老认为此型的辨证要点在于舌象，舌尖红提示心火旺，舌苔白为有痰，少津为内火伤津。方中黄连苦寒泻火，清心除烦、解毒燥湿；半夏燥湿化痰、消痞散结，二者相合清热化痰为君药。竹茹甘寒，涤痰开郁、清热除烦为臣；佐以陈皮燥湿理气化痰；茯苓健脾利水渗湿；制胆星、石菖蒲化痰开窍；莲子心清心除烦；丹参活血祛瘀，养血安神；青龙齿镇惊安神。并使甘草以调和诸药。全方共奏清热涤痰,宁心安神之功。李老诊治“易惊易慌”的抑郁症患者，经常叮嘱患者在煎药时，放进1枚金戒指，与药同煎，乃中医药学认为，黄金具有镇静、宁心、定惊的功效。

3 阴虚内热型

心主血脉，藏神，肝经郁火消灼阴血，使心主神明失养；肾阴亏虚，不能上济心火，亦可致虚火内生，上扰神明，形成心肝火旺、心肾不交之证。诊见情绪极度低落，悲观消极，焦虑恐惧，凡事易往坏处想，多愁善感，抑郁哭泣，颜面潮红，五心烦热，舌红、少苔，脉沉细。治法:滋阴清热。代表方:方用百合地黄汤或黄连阿胶汤加减。

案3:胡某某，女，55岁，杭州人。初诊（2011年7月16日）:反复失眠、心慌5年。诊见神志恍惚，失眠焦虑，心慌不宁，潮热盗汗，苔薄，脉细数。西医诊断:抑郁症。给予思诺思片、更年安口服，症状不减。此为阴虚血少，虚火上扰心神，治宜滋阴清热，养血安神。方拟百合地黄汤加减。处方:生地、百合、炒酸枣仁、柏子仁各12g，炙甘草10g，红枣、丹参、青龙齿、紫贝齿各15g，淮小麦30g，北五味子5g，黄连、莲子心各3g。14剂。每日1剂，水煎，分2次口服。二诊（2011年7月30日）:药后患者精神好转，心慌好转，失眠如前，仍有潮热，舌脉同前。守前法，上方去红枣、淮小麦、莲子心，加丹皮12g，知母10g。14剂。三诊（2011年8月13日）:夜寐明显好转，患者自行停服思诺思片和更年安片1周，心烦减轻，感手足心发热，舌质偏红、苔薄。守前法，上方加制首乌、制鳖甲各12g。14剂。加重滋阴养血之力以收功。

按:此类抑郁症证型以更年期综合征患者较为多见，属于中医学“脏躁”“百合病”范畴。本案患者由于肝气不畅，郁久化火，消灼阴血，使心神失养，故见神志恍惚，失眠焦虑，心慌不宁。虚火内扰，故潮热盗汗。治疗当以滋阴清热，养血安神为主。方中生地滋阴复液而清血热；甘麦大枣汤养心安神，补中益气；北五味子宁心安神；黄连、莲子心清心安神；丹参养血安神；青龙齿、紫贝齿镇惊安神；酸枣仁、柏子仁养心安神。全方共奏滋阴清热，养血安神之效。

4 心脾两虚型

忧愁思绪过度，损伤心脾，气血两亏，营血暗耗，心失血养，神无所主，神不守舍，神志失常。诊见精神萎靡不振，情绪焦虑多疑，恐惧不安，夜寐不安，少气懒言，失眠头晕，心悸多汗，易疲劳或记忆力减退，纳差，舌体胖、苔薄白而干，脉沉细。治法:健脾益气，补血养心。方药:归脾汤加减。

案4:郑某某，女，39岁，杭州人。初诊（2011年6月4日）:患者2个月前因外感后，出汗较多，引发心情抑郁，焦虑不安，哭哭啼啼，夜则辗转难眠，昼则神倦乏力，注意力不集中，记忆力减退，大便溏薄，舌淡、苔薄干，脉细。西医诊断:抑郁症。给予赛乐特、百忧解等，症状稍减轻，患者担心西药毒副反应，要求中药治疗。此为心脾两虚证型，法当健脾益气，宁心安神。方拟归脾汤加减。处方:炒党参、炒白术、炒黄芪、姜半夏、茯苓、石菖蒲、制胆星各10g，甘草、陈皮、远志各6g，丹参12g，淮小麦30g，黄连3g。7剂。每日1剂，水煎，分2次口服。二诊（2011年6月11日）:药后精神好转，仍觉乏力，大便溏薄，夜寐欠酣，胃脘隐痛，苔薄，脉细。治拟前方出入:炒党参、炒白术、炒黄芪、丹参、酸枣仁、辰茯苓各12g，远志、木香、甘草各6g，石菖蒲、制胆星各10g，淮小麦30g，红枣15g。14剂。三诊（2011年6月25日）:情绪明显好转，夜寐好转，劳累后出汗，胃脘疼痛缓解，大便已成形，舌脉同前。治拟前方去石菖蒲、胆南星，加生晒参、北五味子各6g。7剂。继续益气养阴，以巩固疗效。

按:患者素体脾气亏虚，加之忧愁思绪过度，损伤心脾，气血两亏，营血暗耗，心失血养，神无所主，神不守舍，故心情抑郁，焦虑不安；大便溏薄，为脾失健运之象。本案患者一派心脾两虚症状，故选归脾汤为基础方。方中党参、白术、黄芪以健脾益气；黄连苦寒清心火；陈皮、半夏燥湿化痰，理气和中；丹参养血安神；远志、石菖蒲、制胆星化痰开窍，宁心安神；淮小麦养心安神；甘草调和诸药。全方共奏健脾益气，宁心安神之功。患者治疗3周，疗效满意。同时，李老认为以中药辨证治其本，辅以少量西药治其标，标本兼顾，可提高疗效。

2016-11-20