血管性痴呆中医辨证分型概述

2017-01-15姜国萍于俊杰封晓洁于晓阳刘洪玲

浙江中医杂志 2017年3期

关键词：方用血管性汤加减

姜国萍于俊杰王琳封晓洁于晓阳刘洪玲

青岛大学附属医院山东青岛 266003

血管性痴呆中医辨证分型概述

姜国萍于俊杰王琳封晓洁于晓阳刘洪玲#

青岛大学附属医院山东青岛 266003

血管性痴呆辨证分型文献综述

血管性痴呆(Vascular Dementia,VD)是因脑血管因素导致脑实质损害所产生的智能及认知功能障碍的临床综合征[1-3]。本病属于中医学“呆病”“文痴”“健忘”“郁证”等范畴，其病位在脑，与肝脾肾密切相关。笔者将VD常见中医分型做一概述，供临床辨治参考。

1 病因病机

VD其本在肾，其标为风痰瘀血，其病位在脑，与心肝脾肾关系密切[4]。目前，多数学者认为其病理性质为本虚标实,精气亏虚为本，风火痰瘀诸邪为标[5]；尚有少数医家单独从肝、脾、肺等的生理病理以及临床证治方面论述其病因病机。王坤山[6]则认为，呆病的病机为肾亏髓损、脑空神滞、肝脾亏虚、脑髓失养、心肝火盛扰乱神明、痰浊蒙窍瘀阻脑络。而刘秀蓉等[7]认为，情志失调、肝失疏泄是血管性痴呆的基本病机，本虚即为肝脏阴阳失调，而其所产生的气滞、血瘀、痰浊为标实，以虚实夹杂为主。VD的发生多有明显的病因和诱因,多为复合因子连锁,而非单一因素,常继发于中风等脑血管疾病之后,发病隐匿,病程较长,病情呈阶梯进展[4]。王新陆[8]教授认为,精神心理因素、环境污染、不良生活习惯已成为本病致病的三大主因,血浊、血涩、血瘀可导致脑浊不清,脑脉瘀阻,进而脑痿髓空、脑神失用而出现痴呆。

2 辨证分型

辨证论治是中医治病的重要原则，各学派医家常常从症状、藏象、脉象等方面[5]将VD分为不同的临床分型，进而采取各异的治疗方法，从而达到最佳的治疗效果。各医家结合自己的辨证思路，分类方法和分型数量也各不相同。笔者将有代表性的分型及治疗方法介绍如下:

《实用中医脑病学》一书根据痴呆的临床表现将其分为4型，禀赋不足、精气亏虚、痰湿阻窍、气血瘀阻，分别采用益肾健脑、补益精气、化痰宣窍、活血宣窍之法，方选七福饮、还少丹、指迷汤、活血通窍汤加减[9]。与此类似，许杰忠[10]将本病分为4型:痰浊蒙蔽、清窍不利，用二陈汤加减，瘀血内停、脉络阻滞证用桃红四物汤加减，肝肾阴虚、髓海失充证用左归丸加减，脾肾阳虚、脑髓失养证用桂附理中汤加减。据赵铎[11]报道，郑绍周教授将本病分为气虚血瘀、肾精亏虚、肝肾阴虚、痰浊阻窍4型，分别治以补气益智，活血化瘀；温补脾肾，增智益髓；滋补肝肾，解郁增智；祛湿化痰，开窍醒神。

部分医家从整体观角度出发，将其更简单的分为2型或3型，如李晓宏[12]将本病分为2型:气虚血瘀，痰浊阻窍型，治宜益气活血，涤痰开窍，方用补阳还五汤合涤痰汤加减；肾虚髓枯型，治宜补肾填精，醒脑益智，方用地黄饮子加减。而梅建伟等[13]将其分为3型:肝阳上亢、肾精亏虚型，治宜平肝潜阳、补肾填精生髓，方用天麻钩藤饮合左归丸加减；痰瘀阻窍型，治宜健脾化湿、逐痰活血开窍，方用半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减；心脾两虚型，治宜养心安神、补益心脾，方用归脾汤加减。

《中医心脑病学》一书将VD分为5型:肾虚髓亏、脾虚气陷、风痰阻络、瘀阻脑络、心火亢盛，对应方选左归饮、益气聪明汤、涤痰汤和止痉散、通窍活血汤、黄连解毒汤加减[14]。与此较为相似的，李根龙等[15]的VD分型及方剂为:心火亢盛型方用黄连解毒汤或泻心汤加减，肝阳上亢型方用镇肝熄风汤或天麻钩藤饮加减，瘀血阻窍型方用桃红四物汤或通窍活血汤加减，痰浊阻窍型方用涤痰汤和指迷汤加减，脾肾两虚型方用还少丹和金匮肾气丸加减。而孔繁林等[16]主要从藏象角度出发，将本病分为5型:心肝火盛、痰热内扰型；肝气郁结、气滞血瘀型；水亏火旺、痰浊阻窍型；心脾两虚、气虚血瘀型；髓海不足、痰瘀交阻型，临床辨治41例缺血性中风痴呆患者，经过3个月治疗，总有效率为65.8%。

此外，霍军等[17]将VD分为6型:气滞血瘀型；气虚血瘀型；心脾两虚型；痰浊阻络型；肝肾阴亏型；肾阳虚衰型。田金洲等[18]将VD中医辨证分为肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证、肝阳上亢证、火热内盛证、腑滞浊留证、气血亏虚证7型。

近来，王明珠等[19]提出了中医“五神”-神、魄、魄、意、志的思路，开创了VD辨治的新方式。他认为“五神”的病变可以从一定程度上表现血管性痴呆的病变特征，从而初步构建了血管性痴呆中医五神辨证体系。从“神”方面，血管性痴呆的五神辨证体系可以从心神不足、心神迷惑、心神散乱、心神不舒四个层面辨证，方药多用养精安神之品，如黄芪、茯神、女贞子、龙骨等；从“志意”层面，大体分为志意不定、志意不安、意志卑弱、志意不理、志意沉潜等四个方面，治疗多用强志定意之法，药物多用人参、巴戟天、龙眼、合欢、远志之类；从“魂魄”层面，划分为魂魄不足、魂魄离守、魂魄昏蒙三个方面，治疗上以强魂定魄为原则，方药多用朱砂、琥珀、牡蛎、苏合香、羚羊角等。

另外，现代医学将VD分为四期[20]:前驱期、早期、中期、晚期。而部分医家提出的分期论治的思想也为VD的治疗提供了新的方法。王永炎院士[21]将VD分为平台期、波动期、下滑期。平台期治以补虚通络祛痰之法，提倡通补兼施；波动期治以化痰清热通络熄风之法，调以通为主；下滑期治以疏散诸邪、调畅气机、降浊解毒、醒神开窍为主。周文泉[22]根据痴呆的发病过程将其分为三期。他认为早期多虚，治以化痰逐瘀，用菖蒲郁金汤加减；中期虚实夹杂，治法在化痰逐瘀基础上平肝潜阳，以镇肝熄风汤和菖蒲郁金汤化裁；若气虚血瘀和气滞血瘀则需分别以补阳还五汤和柴胡疏肝散化裁；疾病后期以虚为主，用一贯煎或八珍汤化裁。刘燕凤等[23]认为VD各期均存在不同程度的腑实浊毒情况，治疗以通腑降浊法贯穿始终。并根据其发病时间不同而采取不同的制法，通常早期多实而虚少，痰瘀较盛，治疗以祛邪为主，宜化痰逐瘀、开窍醒神为法；中期病程迁延，耗伤正气，则虚实夹杂，以痰瘀阻窍与肝肾虚损为主，宜化痰逐瘀、健脾益肝为法；晚期多虚少实，多以肝肾亏虚兼痰瘀阻窍为主，治以补益肝肾、化痰逐瘀为法。

综上所述，中医药治疗血管性痴呆的研究工作在辨证分型方面已取得了一定的成就，积累了一些具有参考价值的临床与实验的资料，已显示出中医药在预防和治疗VD方面的潜在优势。然而，同时也暴露出了许多缺点和不足，不同医家不同方法造成辨证分型过乱，有待于今后研究中不断改进。但VD作为唯一可进行防治的痴呆类型，目前虽然并无特效的治疗方法，但其预防应比治疗更为重要。因此充分发挥中医药的预防保健优势，对VD相关发病危险因素的及时有效干预，预防中风等血管疾病的发生发展，降低VD发病率具有重要的意义。

[1]杨华,李新伟,沈国珍.头皮针抽提法治疗血管性痴呆伴精神和行为异常40例[J].浙江中医杂志,2015,50（2）:136.

[2]杨华,沈国珍,张江涛,等.天智颗粒为主治疗轻中度血管性痴呆80例[J].浙江中医杂志,2014,49（6）:464.

[3]王玉宇.血府逐瘀汤合安理申治疗血管性痴呆24例疗效观察[J].浙江中医杂志,2013,48（10）:730-731.

[4]王艳玲,赵建军.中医药治疗血管性痴呆研究进展[J].世界中西医结合杂志,2007,2(2):118-120.

[5]闫敬来,陈燕清.老年痴呆病机的中医学认识概述[J].中华中医药杂志,2008,23(7):640-642.

[6]王坤山,王慧艳.老年期痴呆的病因病机及预防对策[J].新中医,1994(3):62-63.

[7]刘秀蓉,周伟.血管性痴呆从肝论治[J].山东中医杂志, 1998,17(1):5.

[8]王新陆.脑血辨证[M].北京:中国医药科技出版社，2002: 71-76.

[9]阎孝诚.实用中医脑病学[M].北京:中国医药科技出版社,1993:245-247.

[10]许杰忠,老年痴呆辨治经验[J].中医杂志,1992,33(7): 19.

[11]赵铎.郑绍周教授治疗血管性痴呆的经验［J］.时珍国医国药,2005，16(8):812-813．

[12]李晓宏.辨证治疗血管性痴呆37例［J］.云南中医中药杂志，2002，23（2）:9-10.