王邦才从脾胃论治复发性口疮心得

骆 震 王邦才（指导）浙江中医药大学附属宁波中医院 浙江 宁波 315010

王邦才从脾胃论治复发性口疮心得

骆 震 王邦才（指导）浙江中医药大学附属宁波中医院 浙江 宁波 315010

复发性口疮 脾胃论治 王邦才

王邦才主任中医师，系第二批全国优秀中医临床人才，浙江省名中医。王师熟读经典，长于临证，师古不泥，多有创新。笔者有幸随师临证，现将王师治疗复发性口疮经验总结如下，以飨同道。

1 从脾胃论治 虚实有别

复发性口疮是一种常见的口腔粘膜病，病程较长，缠绵难愈，反复不已。王师认为本病证非一端，有实有虚，虽发于口腔局部，但却与全身脏腑功能失调有关，而其中又以脾胃病变最为多见。盖口唇属脾，脾的经脉连舌本而散舌下。且齿为肾之余，龈为胃之络，口腔舌体溃烂应责之于脾胃。但临证之机当辨虚实。王师从长期临床实践中将本病的脾胃病机概括为虚实二端。实者常见有二:一为脾胃伏火，乃胃经实热蒸于口，口舌生疮，牙龈肿痛，口腔溃疡呈不规则，有黄色伪膜覆盖，较表浅，周围充血广泛。治宜清胃泻火，凉血通腑。方用清胃散、凉膈散、玉女煎等加减，王师常用自拟三石清胃汤，用生石膏、寒水石、滑石、竹叶、生山栀、知母、绿豆衣、清甘草。本型起病较急，病程较短，按“实火宜泻宜折”，治以苦寒清泄可求速效。一为湿浊中阻，脾失健运，湿浊内生，阻滞中焦，清气不升，浊气不降，侵淫唇舌则口腔溃烂。湿浊粘腻不易速除，脾不健运湿浊难化，故口疮反复发作，难以根治。常见口腔溃烂多处，此起彼伏，溃疡面有黄白色膜片覆盖，周围粘膜色泽不甚红赤，舌体多涎，口中发粘，伴有纳谷不香，胸闷脘痞，身体困倦，舌苔腻，脉濡或滑。治宜芳香化浊，健脾利湿，可用三仁汤，或从薛生白《湿热病篇》中求之，王师常用苍术、佩兰、生薏仁、白茯苓、白扁豆、荷叶、滑石、厚朴、生甘草。纳谷不香者，可加六曲、莱菔子；吞酸嘈杂，胃中有火者，可加黄连、黄芩；大便不通者，可酌加制大黄、枳实通便降气。虚者辨证亦分为二证:一为脾虚湿困，主要是脾气不足，健运失司，水湿停滞，蕴久化热上蒸于口，口腔溃烂，此起彼伏，反复不愈，溃疡面有白色膜片覆盖，周围粘膜色泽偏淡，口淡乏味，伴有纳谷不香，脘胀便溏，神疲乏力，舌淡、苔白稍腻，脉濡。治宜健脾益气，化湿和胃，可用参苓白术散、香砂六君子汤加减，王师常参照叶天士“通补阳明法”，用党参、白术、茯苓、米仁、炒扁豆、怀山药、晚蚕砂、葫芦巴加减，疗效满意。一为中气不足，气虚火升，李东垣云“火与元气不二立，一胜则一负”，常见患者口疮反复不愈，遇劳即发，神疲乏力，短气懒言，舌淡红、苔薄，脉细。治宜补中益气，可采用东垣法，用补中益气汤或升阳益胃汤加减，常合交泰丸引火归元，可起沉疴。

2 病案举例

例1 翁某，女，61岁，退休。初诊:2011年8月6日。口疮反复发作3年余。患者3年来口疮反复发作，时轻时重，近3月来发作频率加大，病情较前加重，曾用各种方法治疗，西瓜霜、冰硼散、锡类散及抗生素等均无明显疗效，口疮仍此起彼伏。刻见舌边尖化脓性溃疡数枚，口腔周边均有散在溃疡灶，大小不等，进食疼痛加重，口干而苦，夜寐不安，心烦易怒，纳谷减少，大便偏干，小便色黄，舌红、苔薄黄，脉数。西医诊断:复发性口腔溃疡。中医诊断:口疮。辨证:胃热熏蒸，心火上炎，营阴受损。治法:清胃泻火，凉血消痈，养阴和营。处方:黄连、阿胶珠（烊）、淡竹叶、麦冬、生山栀各10g，肉桂粉3g(冲)，炒白芍20g，生石膏30g（先煎），炙甘草6g。7剂。二诊:8月13日。药后症状好转，舌边尖溃疡疮面减小，溃疡未再增多，夜寐较前好转，进食仍有疼痛，纳谷稍增多，大便偏干，口干而燥，舌红、苔薄，脉数。原法既效，则守方有恒，上方去肉桂粉，加生地、知母各20g。7剂。三诊:8月20日。溃疡面已基本愈合，稍发红，口干，夜寐已安，大便调，小便色黄，舌红、苔薄，脉细数。治宜滋阴清热，凉血和营。处方:知母、生地、丹皮、怀山药、玄参各20g，炙甘草6g，麦冬15g，生山栀10g，炒麦芽30g。7剂。四诊:8月27日。口疮已愈，诸症亦平，无明显不适，继以上方去山栀，加生晒参9g。再进14剂，巩固疗效，此后溃疡未再复发。

按:口疮的记载最早见于《素问·气交变大论》，有“民病口疮”之记载，历代医家对本病的治疗积累了丰富的经验，主要分虚实两大类，实者责之湿、热、火、毒。虚者有气虚、血虚、阴虚之别。本例患者口舌生疮日久，反复发作，且近期加重，综合脉症，乃胃中火热熏蒸，上扰心神，灼伤津液，营阴受损所致。故王师治疗以清胃泻火，凉血消痈为主，佐以滋阴养血。方用黄连阿胶汤合竹叶石膏汤化裁，以黄连、山栀、竹叶、生石膏清胃泻火，清泄中上焦之热以治其标；阿胶、白芍、麦冬滋阴养血，培本固元，加肉桂粉旨在引火归元；甘草既能清热解毒，又能调和诸药。两方合用，加减出入，标本同治，针对难治性口疮每能获效。

例2 郑某，女，62岁，退休。初诊:2011年8月14日初诊。口疮反复发作5年余，再发1周。患者5年来口腔溃疡反复发作，少有间断，遇劳即作，少则1至2个，多则全口带舌边均作，进食及热饮痛苦不堪，伴有神疲乏力，易倦。曾用意可贴、冰硼散、锡类散外敷，但效果不佳，服抗生素、维生素类药及清热泻火类中药，诉服后大便多，口腔稍好转，但不久即复发。刻见:患者面色少华，形体微胖，口腔可见多处溃疡灶，其中大者约0.3cm× 0.2cm，溃处色淡红不鲜，舌尖可见化脓性溃疡灶，伴有神疲乏力，易倦，夜寐欠安，胃纳不香，大便略溏，头晕目糊，时有耳鸣，舌淡红、苔薄白，脉弦细。西医诊断:复发性口腔溃疡。中医诊断:口疮。辨证:中气不足，虚火上炎。治法:益气扶元，清心泻火。取李东垣补中益气汤加减。处方:党参、升麻、柴胡、炒白术、当归、生山栀、竹叶、夏枯草各10g，黄连6g，黄芪15g，炙甘草3g，北秫米(包）20g。7剂。二诊:8月21日。诉服药后，口疮好转，见舌尖溃疡灶已有愈合象，仍感神疲乏力，夜寐不安，胃纳好转，二便调，舌淡红、苔薄白，脉弦细。思原方既效，守方有恒，上方加入夜交藤、煅龙骨（先煎）各30g。7剂。三诊:8月28日。诉服药后口疮已愈，夜寐多梦，乏力减轻，偶有肩背疼痛不适，舌红、苔薄，脉细。治宜健脾益气，养心安神，佐以泻火。处方:党参、黄芪、夜交藤、煅龙骨（先煎）各30g，升麻、柴胡、炒白术各10g，炙甘草6g，北秫米(包）、当归、枸杞子、鸡血藤各20g，黄连5g。7剂。七诊:9月25日。在上方的基础上加减共服1月左右，口疮未再发，夜寐安，乏力好转，疲劳感减轻，体力恢复，精神较服药前佳，舌红、苔薄，脉细。思患者口疮已愈，应补虚为主，予健脾益气，养血和营之剂以调理。处方:黄芪、薏苡仁、党参各30g，山药、黄精、枸杞子、炒白芍各20g,炒谷芽、炒麦芽、当归各15g,炙甘草3g,红枣5枚。7剂。上方服用1月，口疮未再发，症状平，精神恢复佳，体力恢复良好。

按:本例患复发性口腔溃疡迁移日久，且患者年过六旬，脏腑功能亏虚，曾用中、西药治疗未见明显效果，观其脉症，乃中气不足，虚火上炎于口舌所致。李东垣曾云:“火与元气不二立，一胜则一负”“既脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛”。李东垣用补中益气汤治疗气虚火升之症，王师宗其旨，予补中益气汤加减，方用黄芪补中益气，升阳固表；党参、白术补气健脾；升麻、柴胡常谓升提中气，王师认为二味实为疏散郁火，清热解毒之品，仲景常用之，施今墨谓升麻“升阳散郁，清热解毒，引药上行”；加黄连、山栀、竹叶、夏枯草旨在清泻上炎之火。全方合用，补益脾胃中气，疏散郁火，清热解毒。后以扶正之剂缓缓图治，终使多年之疾得以康复。王师指出在用治气虚火升之时，参芪剂量不宜过大，当宗东垣之意，待火势折后，邪少虚多，再施重剂扶之。

2016-11-27