姚新苗针药并用治疗膝痹病经验*

刘 羊 周国庆 张艳阳 葛林璞 姚新苗

浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

姚新苗针药并用治疗膝痹病经验*

刘 羊 周国庆#张艳阳 葛林璞 姚新苗

浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

姚新苗 膝痹病 针药并用

姚新苗系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医，在膝痹病（膝骨性关节炎）的诊治上积累了丰富的经验。笔者有幸随姚师临证，受益颇多，现总结其诊治膝痹病的经验如下。

1 病因病机

姚师认为膝痹病内因乃肝肾亏损、筋骨失养，夹杂风、寒、湿外因所致，病机兼有“不荣则痛”与“不通则痛”。其病位在关节，多好发于老年人，以膝关节疼痛、僵硬、肿大及活动障碍等为主要临床表现。而在临床干预中则需注重对筋骨动态平衡紊乱的调治，往往可采取中药结合小针刀，以针药并用，扶正祛邪，来增强治疗效果。

2 辨证论治

姚师认为膝痹病可辨证为风寒湿痹、风湿热痹、瘀血闭阻、肝肾亏虚等4型为主。考虑患者常伴有关节积液及关节周围肿胀，在诊治中尤其注重化湿利水，灵活运用温化、清利、祛风、胜湿等法，组方常酌情配以独活、羌活、茯苓、猪苓、泽泻、米仁、滑石、防己、牛膝等化湿利水之品。各型的用药特点如下。

2.1 风寒湿痹:以膝关节冷痛不适，遇寒加重，屈伸不利为主症，舌质淡、苔白滑或腻，脉紧或沉迟。姚师常治以温通经络，祛寒除湿，采用桂枝芍药知母汤为主方加减。若患者冷疼明显，则加大附子用量可至20～30g，同时配以干姜、甘草先煎、久煎。可再次煎取药汁加白醋外洗膝关节（行针刀治疗的需48h后再予外洗）。嘱患者注意保暖，防止寒湿侵袭。

2.2 风湿热痹：以膝关节红肿热痛为主症，往往伴大便干燥，面色略红，口苦口干，舌苔多黄腻，脉滑数。治以清热除湿，活血通络，采用四妙丸（苍术、黄柏、牛膝、米仁）为主方，配合丹参、赤芍、丹皮、延胡索、川芎、乌梢蛇等。并嘱饮食清淡，忌辛辣，减少行走。

2.3 瘀血闭阻:以关节刺痛明显，痛处固定，局部关节僵硬为主症，舌紫或黯红，脉弦涩。治以行气通络，活血化瘀，采用身痛逐瘀汤合四味健步丸（白芍、牛膝、丹参、石斛）为主方加减。若伴有麻木不仁者，则以四味健步丸合黄芪桂枝五物汤加减。

2.4 肝肾亏虚:以膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，遇劳更甚为主症，舌红、少苔，脉象细弱无力。治以滋补肝肾，补髓益精，采用姚师自拟“益骨汤”（补骨脂、骨碎补、怀山药、丹参、淫羊藿、熟地）加减。若食少腹胀者，加厚朴、莱菔子；若焦虑失眠，烦躁不安者，加焦山栀、煅龙骨、煅牡蛎、淡豆豉等；若下肢肌肉痉挛者，合用芍药甘草汤，酌情加蜈蚣、地龙、乌梢蛇等，加强祛风通络。

3 针刀松解

姚师运用针刀结合捋筋拔络手法治疗膝痹的方法:患者取仰卧位，自然屈膝约30°，以拇指端在内外膝眼、髌韧带支持带、内外侧副韧带起止点、膝关节滑液囊、腘窝等处寻找压痛点，并做好标记。戴好橡胶手套，局部消毒，施术部浸润麻醉。按四步进刀法进刀，进刀时平行于局部神经和血管，或以拇指端推挤局部重要解剖结构，刀下横剥纵疏，切开松解至刀下松动即可。根据不同关节间室病变的特点予以周围软组织松解，如病患常多见于膝内侧间室（内侧胫股关节）的病变，往往伴膝内翻，就需以松解髌韧带外侧支持带、膝内侧副韧带起止点、内侧关节囊挛缩部等部位。出针时要迅速，并按压2分钟，以纱布加压包扎，减少出血。患者稍微休息后，一指禅按揉膝关节周围肌肉及膝眼、鹤顶等穴位，协助患者屈伸膝关节数次。针刀操作2天后可结合热敷，一般1周治疗1次，3次可恢复膝关节正常功能，详细嘱托行股四头肌、腘绳肌等等长收缩练习。

4 典型病例

患者，女，65岁。2016年4月12日初诊。主诉:2年前右膝关节酸痛，爬楼梯乏力，1周前不慎撞伤膝部后，行走及爬楼时膝关节酸痛加重，休息后缓解不佳。患者平素身体消瘦，下肢肌肉萎缩，关节僵硬，周围软组织肿胀，活动不利，久行后感下肢筋脉拘急或抽搐，心悸气短，胃纳一般，夜间耳鸣，夜寐不佳，指甲淡白，舌淡、苔薄，脉细弱。行CT检查:膝关节退行性改变，膝关节周围软组织损伤，膝关节骨性关节炎。西医诊断:膝骨性关节炎（右侧）。中医诊断:膝痹（肝肾亏虚型）。治以滋补肝肾，补髓益精。拟方:补骨脂、骨碎补、仙灵脾、丹参各20g，怀山药、怀牛膝各30g，地龙、黄芪、陈皮、赤芍各12g。7剂，煎400ml，早晚1次；第2次煎水1000ml，加入白醋100ml，水温40～50℃外洗膝关节。另配合上述针刀及手法治疗。嘱避免爬楼梯，适当休息，减少步行。1周后复诊，症状改善，原方去地龙、赤芍、黄芪、陈皮，加人参12g，茯苓、薏苡仁各9g。再服14剂，此后疼痛明显缓解，随访至今未复发。

2016-09-22

全国名老中医药专家传承工作室建设项目姚新苗全国名老中医药专家传承工作室，编号：国中医药人教发[2014]20号；浙江省名老中医专家传承工作室建设项目姚新苗名老中医专家传承工作室，编号：GZS2012015

# 通讯作者：周国庆，E-mai l：mobei7178@163.com