付金荣治疗卵巢储备功能不足合并代谢综合征不孕患者1例*

上海中医药大学附属龙华医院(上海，200032)

沈宇凤 付金荣△

付金荣治疗卵巢储备功能不足合并代谢综合征不孕患者1例*

上海中医药大学附属龙华医院(上海，200032)

沈宇凤 付金荣△

随着女性生育年龄的上升，卵巢功能逐渐下降。卵巢储备不足是不孕症常见病因之一。付金荣采用补肾调周法治疗卵巢储备功能不足合并代谢综合征不孕患者1例，取得良好疗效，患者成功受孕。

付金荣 卵巢储备功能不足 代谢综合征 不孕 补肾调周法 验案

付金荣教授从事中医临床近30年，先后师从多位名师，博采众长，中西贯通，经验丰富，擅长治疗不孕病、妇科痛证及各种妇科疑难杂症。现将付师成功治愈卵巢储备功能不足合并代谢综合征不孕患者医案一则介绍如下。

病案实录

杨某，女，39岁，安徽人，2014年4月10日初诊。主诉：不避孕2年未孕。患者既往月经基本规律，经期5～6天，周期28～35天，2年前11岁女儿因病去世，患者开始出现月经后期，二三月服用黄体酮后行经，血糖偏高，时有口干，有高血压病史，血压平素控制尚可。患者欲求二胎，多方求医，中药调理近2年未果，欲行试管婴儿(IVF-ET)手段求子，因高龄、卵巢功能欠佳合并高血压、糖尿病等基础疾病遭拒。刻诊：神疲乏力，情绪抑郁，畏寒，消谷善饥，心前区偶有不适，劳累后自感气虚，盗汗，纳可，夜寐安，便干，两日一行，基础体温(BBT)持续单相。月经史： 13岁初潮，经期5天，周期2～3月。生育史：1- 0- 0- 0。末次月经(LMP)：2014年4月3日(服黄体酮行经)，量少，色红，经前腰酸乳胀。形体肥胖，身高160 cm，体重75 kg，身体质量指数(BMI)29.2，毛发分布均匀。2014年4月5日性激素检查结果：卵泡刺激素(FSH)15.22mIU/mL，促黄体生成素(LH)6.87mIU/mL，雌二醇(E2)37.08mIU/mL。空腹胰岛素32.47pmol/mL↑(正常值1.9～23pmol/mL)。既往高血压病史3年，血压控制在135/70mmHg左右，平时口服拉贝洛尔1粒，1次/日；有2型糖尿病史2年，平时口服格华止850mg 1粒，1次/日。舌质红苔薄，脉弦。中医诊断：不孕症，证属肾虚肝郁痰瘀证；西医诊断：不孕症、2型糖尿病、高血压病1级(高危)。治拟益肾疏肝，活血化痰。处方：云茯苓15g，柴胡6g，白芍12g，生地12g，女贞子9g，川石斛9g，黄连9g，鹿角片9g，龟甲18g，淫羊藿12g，仙茅9g，青皮5g，陈皮5g，皂角刺12g，忍冬藤15g，7帖。每日1帖，水煎服。

2014年7月29日复诊。经过3个月中药调理患者月经趋于规律，LMP：7月29日，量中，前次月经(PMP)：6月27日。查B超示：子宫大小37×41×40mm，内膜厚3.3mm，左卵巢(LOV)大小：17×20×22mm，右卵巢(ROV)大小：27×36×34mm，内见部分呈无回声区。舌质红苔薄，脉细。治拟补肾调周法助孕，予处方1：当归9g，生地9g，熟地9g，白芍12g，川芎6g，泽兰9g，制香附9g，川牛膝9g，泽泻9g，益母草12g，丹参12g，桃仁9g，红花9g，枳壳9g，7帖，嘱经期服。处方2：云茯苓12g，大生地9g，怀牛膝9g，路路通9g，公丁香3g，制黄精12g，麦冬9g，淫羊藿12g，石楠叶9g，降香片6g，夏枯草15g，6帖，嘱经后服。处方3：云茯苓12g，生地黄12g，熟地黄12g，仙茅9g，紫石英15g，女贞子9g，鹿角霜12g，淫羊藿12g，巴戟天9g，麦冬12g，山萸肉9g，白芥子20g，8帖，嘱经间期服，每日一帖，水煎服。

2014年12月8日再诊。续以上方临证加减调理4月余，再诊时患者不慎骨折，胰岛素偏高，于当地行IVF前体检发现右侧盆腔包块，IVF暂缓，LMP：11月6日，当地予安宫黄体酮，已服2天，舌质红苔薄，脉细。治宜活血消癥法，予方药：桂枝3g，云茯苓15g，桃仁9g，赤芍12g，丹皮9g，莪术9g，石见穿30g，皂角刺27g，地鳖虫9g，夏枯草15g，鬼箭羽15g，苁蓉12g，狗脊12g，败酱草15g，10帖。每日1帖，水煎服。

2015年2月6日复诊。上方临证加减调理2月，患者IVF前发现月经量极少，LMP：12月31日，嘱其测尿妊娠试验阳性，B超显示为宫内妊娠，约4周+。治宜育肾柔肝，和胃安胎，予方药：云茯苓12g，白芍12g，炙甘草3g，炒白术9g，川断9g，桑寄生9g，黄芩6g，苏梗9g，苎麻根12g，砂仁3g，姜竹茹6g，姜半夏9g，7帖，每日一帖，水煎服。

2015年4月3日复诊。患者已自然受孕3月余，口干、腰酸乏力。空腹血糖偏高，血压在(130～140)/(80～90)mmHg范围波动，查B超示：双顶径，头臀长70mm，胎盘位于前壁，厚度12mm。舌质红苔薄，脉细弦滑。治宜滋阴清热安胎法，予方药：云茯苓12g，白芍12g，炙甘草3g，生地12g，麦冬12g，女贞子9g，芦根15g，黄连6g，熟地9g，陈皮6g，炒白术9g，川断9g，桑寄生9g，7帖。每日1帖，水煎服。

2015年4月20日再诊，血糖下降，空腹血糖5.8mmol/L，诸症缓解，舌质红苔薄脉滑。续予前法治疗，上方加用石斛、党参，后宗此法中药随证加减调理至临产前，患者血糖控制在正常范围，血压稳定，于2015年9月24日剖宫产一女婴，身重3100 g，母女安康。

临证体悟

卵巢储备功能低下(DOR)是指卵巢内可募集卵泡数量减少，卵巢产生卵子能力减弱，卵泡质量下降，导致女性生育能力下降及性激素的缺乏[1]。近几年，DOR的发病呈上升趋势，据统计,40岁前女性DOR的发生率约10%[2]。本案患者形体肥胖，经闭不行，FSH>15mIU/mL，属DOR范畴，加之又有糖尿病、高血压等多种内分泌代谢紊乱的疾病，增加其不孕的几率。肥胖和胰岛素抵抗均可引起卵巢线粒体功能障碍[3]，引起细胞氧化损伤及代谢异常，导致患者受孕能力降低[4- 7]，且妊娠期胎盘产生胰岛素拮抗激素，胰岛素相对不足，可加重糖尿病病情，对母婴均有危害[8]。同时，慢性高血压患者妊娠后并发子痫、胎盘早剥、胎儿宫内生长受限等母儿并发症概率显著增加[9- 10]，其中子痫前期的发生率高达25%[11]，故本案患者妊娠后仍存在极大风险，中医药调治可能是较佳选择。

《圣济总录》载：“女子无子，由于冲任不足，肾气虚弱故也。”盖肾为天癸之源、气血之根、冲任之本，肾气盛，则精血旺，故女子月事行，经调则育子。肝藏血，主疏泄，喜条达。女子以血为本，肝所藏之血充盛，肝气条达，下注冲脉，血海满溢，则月事值期而行；肝主疏泄，情志调畅，气血调和，有利于女子摄精成孕。本案患者年近四十，肾精虚衰，乙癸乏源，又失女之痛、求子之切，肝失疏泄，气机郁结，致使血行不畅，久滞化瘀，则冲任不能相资，血海不能满溢。《临证指南医案》曰：“女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞。”又饮食失节，脾失健运，痰湿内生，致气滞血瘀，痰瘀互结，影响排卵，故而无子。付师认为该患者本病肾虚，兼有肝郁、痰湿、血瘀，导致冲任失养，月事不调，治疗应分期，以建立周期规律为妥，经调则自然有子，正如《景岳全书·妇人规·经脉诸脏病因》言“女子以血为主，血旺则经调而子嗣”，治疗需从肾、肝、脾三脏入手。

初诊患者正值经后期，经血刚净，胞宫空虚，又失女之痛，心情忧郁，宜补肾养血、疏肝化痰，以生地、女贞子、龟甲滋阴养血，鹿角片、淫羊藿、仙茅益肾助阳，柴胡、白芍疏肝柔肝，川石斛、黄连清热生津，皂角刺、忍冬藤清热解毒，茯苓健脾渗湿。调经之要，贵在补脾胃以滋血之源，肝郁乘脾，故青陈皮合用，既疏通肝气，又理顺脾气。7月29日复诊，患者经过中药调治3月，月经规律。经调则以助孕为主，故采用补肾调周法，经期用四物调冲汤加味以活血化瘀，经后期育肾填精、助阳通络，故用公丁香、降香等芳香行气之品。经前期育肾培元，温煦助孕，重用巴戟天、仙茅、淫羊藿等温补肾阳。再诊患者不慎骨折，卧床不起，久卧加重气血不畅，胞脉瘀阻，而成包块，此时遵从“观其脉证，知犯何逆，随证治之”理论，治宜活血消癥，方用桂枝茯苓丸加味。宗上法再续治疗一月，患者月经规律，状态良好，求子心切，准备当地IVF，因月经过少电话咨询，嘱其查尿妊娠阳性，患者甚喜，得偿所愿，继续中药保胎。付师认为，此患者病机复杂，保胎至关重要，因其代谢综合征病史，妊娠早期应保证胚胎着床，后期应防止子痫、妊娠糖尿病导致小儿畸形。“夫胎也者，本精与血之相结而成。逐月养胎，古人每分经络，其实均不离肾水之养。”(《傅青主女科》)故初以补肾柔肝，和胃养胎，3月后胎儿形象始化，而母体妊娠后血糖偏高，恐有增加早产、胎儿窘迫等危险，则加用麦冬、生地养阴生津、和胃消渴。患者信任付师，为顺利度过妊娠期，坚持中药调理至临产前，期间血糖控制良好，最后顺利剖产一女，母女安康。

本案患者高龄、卵巢功能低下，又合并高血压、糖尿病等基础疾病，其行IVF效果不佳，妊娠后仍承担极大风险，西医治疗恐有一定难度。而付师本着治病求本的原则，临床根据不同时期以及病情变化发展通权达变，谨守病机，取得良好疗效，体现中医药治疗不孕症及安胎的特色和优势。

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FU Jin-rong′s Treatment to One Case of Infertility with Poor Ovarian Reserve and Metabolic Syndrome

SHEN Yu-feng, FU Jin-rong

(Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200032，China)

As women′s childbearing age is rising, ovarian function is gradually becoming declined. Poor ovarian reserve (POR) is one of the infertility common etiology. Fu Jin-rong used the weekly kidney treatment for one infertility patient with POR and metabolic syndrome, which achieved good curative effect in the patient with successful pregnancy.

FU Jin-rong; poor ovarian reserve; metabolic syndrome; infertility; the weekly kidney treatment; effective cases

上海市科委课题(编号：14401930100)；蔡氏妇科流派传承研究基地建设项目(编号：ZY3-CCCX- 1- 1006)

R249

A

1006- 4737(2017)03- 0051- 03

2016- 12- 27)

△通讯作者