李如奎治疗动脉粥样硬化经验*

上海中医药大学附属市中医医院(上海,200071)

王炜为 指 导 李如奎

李如奎治疗动脉粥样硬化经验*

上海中医药大学附属市中医医院(上海,200071)

王炜为 指 导 李如奎

介绍李如奎用中医药治疗动脉粥样硬化的临床经验。李师认为动脉粥样硬化源自内生浊毒，当以化浊解毒为治疗大法，同时健脾疏肝，治病求本，临证还需参详浊毒，侧重调整药物用量，并通过临床验案加以具体说明。

李如奎 动脉粥样硬化 浊毒 验案 名医经验

随着世界人口老龄化的加剧，膳食结构与饮食习惯的改变，动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)所引起的心脑血管病发病率居高不下且逐年递增。动脉粥样硬化是全身性疾病，主要累及大中型动脉，一旦发展到阻塞相应动脉腔，将导致该动脉所供应的组织或器官缺血或坏死，是引起急性冠脉综合征、急性脑梗死等心脑血管病急症的主要内因，其致死、致残率极高。如何有效防治动脉粥样硬化，进而预防心脑血管疾病的发生成为目前中西医研究的热点。

吾师李如奎教授系国内知名神经内科疾病专家，享受国务院政府特殊津贴。李师出身于中医世家，幼承庭训，博采众方，有深厚的中医功底。早年毕业于上海第二医科大学，长期从事中西医结合神经科的临床、科研及教学工作，在中西医学理论及实践上都有很高造诣。擅长运用中西结合方法诊治疾病，在动脉粥样硬化的诊治方面，见解独到，笔者有幸跟师学习，临诊抄方，受益匪浅。

病因病机，内生浊毒

传统中医古籍中没有“动脉粥样硬化”之名。有的医家从病因出发，将其归属于中医“痰浊”、“瘀血”等范畴；也有医家根据本病的证候及变证等，将本病归于中医“眩晕”、“头痛”、“中风”、“胸痛”、“胸痹”、“真心痛”等门类中；还有医家依其发病部位，将其命名为“脉痹”。动脉粥样硬化是导致心脑血管疾病的主要病理基础，其发病机制复杂，现代西医学提出有脂质浸润学说、血栓形成学说、内皮损伤反应学说、炎症学说等[1- 2]。中医学界对其病因病机的认识归纳起来有：其病因多与外邪内侵、饮食不节、情志失调、劳逸失度、禀赋不足、年老体衰等有关；其病理性质为本虚标实、虚实夹杂，本虚为气虚、阴虚、阳虚，标实则以痰湿、血瘀、气滞多见；其病位主要与肝、脾、肾功能失调有关。

李师综合古代医家的学术观点，取其精华去其糟粕，提出了动脉粥样硬化源自于人体之内生浊毒。“浊”的概念早在《黄帝内经》中就有记载，《素问·经脉别论》中云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”《素问·阴阳应象大论》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”《灵枢·血络论》云：“阳气蓄积，久留而不泻者，其血黑以浊。”《金匮要略》则云：“清邪居上，浊邪居下。”后世《杂病源流犀烛》也指出：“浊病之原，大抵由精败而腐者居半。”均说明浊既是水谷精微，又会在一定条件下转化为污浊之物。李师也认为“浊”化生于人体，原能为五脏六腑及肢体百骸提供能量物质，但过犹不及，由于现代人生活方式和膳食结构的不合理，摄入过多的营养物质，超过了脏腑的代谢能力，水湿痰瘀渐生，或单独或相合而为秽浊之邪，浊邪内聚，淤积脉道，气血运行不利，百病丛生。

“毒”的概念古人也有不同程度的论述。《素问·刺法论》云“五疫之至，皆相染易……不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气”，从病因的角度解释了毒的含义。《金匮要略心典》云“毒，邪气蕴结不解之谓”，是从病机角度解释了毒。而李师则将“浊”与“毒”相合并称，浊是人体内生的一切秽浊之邪，水、湿、痰、瘀之浊，其本就缠绵难愈、易积难解，若再遇风寒暑湿燥火，浊聚成毒，浊毒留居，则更加深重难治。因此内生浊毒能对人体脏腑、经络、气血、阴阳造成更为严重的损害，这也解释了为何动脉粥样硬化会累及全身，变生多病，甚则病凶命危。

治疗大法，化浊解毒

李师认为动脉粥样硬化源自于内生浊毒，并且浊毒为害贯穿疾病的始终，因此化浊解毒乃治疗动脉粥样硬化之大法。李师早年临证时就感悟到神经系统中的某些疾病是由毒邪引起的，毒邪致病依其来源不同可分为外毒和内毒。李师认为与神经系统疾病相关的外毒主要是现代社会环境污染、废气污水、化肥农药、化工制品、辐射危害等。对于内毒的理解，李师认为饮食失宜、七情内伤、劳逸失度、年老体衰等致脏腑功能失调，形成水湿痰瘀等病理产物，交织互结，而生内毒。因此李师在神经系统疾病临证治疗中尤其重视“从毒论治”。

但对于动脉粥样硬化之浊毒，李师认为解毒之先首应化浊，浊邪得化则毒无所生亦无所依，化浊解毒重在化浊。李师经常使用的治法有“利湿化浊”、“化痰降浊”、“活血化瘀”、“清热解毒”，临证时再根据患者体内浊毒偏胜不同而有所侧重。利湿化浊喜用土茯苓、猪苓、泽泻；化痰降浊喜用半夏、瓜蒌，同时配合使用枳实、厚朴、莱菔子等消积导滞之品；活血化瘀常用丹参、蒲黄，若瘀浊较重则用地龙、僵蚕、全蝎等虫类剔络之品；清热解毒首选黄连，合并有热盛内结、腑气不通者选用黄芩、黄柏、大黄、虎杖，当热毒过盛则选用忍冬藤、连翘、秦皮、白头翁。

治病求本，健脾疏肝

浊原是水谷精微中浓浊的部分，《素问·经脉别论》说:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”当脾胃运化失司，水谷精微无法上归于肺下输膀胱，营养物质不能输布全身，内积过盛，则精微之浊变生水湿痰瘀之秽浊，因此化浊一定要健运脾胃。李师常用白术、茯苓、泽泻等淡渗利湿之品，健脾助运，或用藿香、佩兰、木香、陈皮等芳香化湿，醒脾健运。脾胃为后天之本，气血生化之源，气血充正气足则脾胃运化正常，浊毒无从而生。

西医学脂质浸润学说认为高血脂是导致动脉粥样硬化的一个独立重要危险因素[3]。形态学上的肝脏在脂蛋白的合成、分泌、清除中均居于中心地位。肝脏作为脂质代谢的中心，在内源性和外源性脂质代谢中均发挥着重要作用，肝脏的脂质代谢水平直接反映着人体血液中血脂及脂蛋白代谢的水平[4]。中医学认为肝主疏泄，肝的疏泄功能正常，全身气机畅达，也有助于脾升胃降。唐容川《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气疏泄之，而水谷乃化。”若肝失疏泄，不仅可直接造成脂质的生成和输布障碍，引起气血运行异常，还可影响后天脾胃纳运，三焦气化，进而导致水湿痰瘀之浊毒内生。此外现代医学亦认为，肝脏是重要解毒器官，肝生理功能异常时，可影响到泄浊解毒功能，故李师认为在动脉粥样硬化治疗中必须适当加入疏肝柔肝之品，常用的有白蒺藜、郁金、川芎、香附、柴胡。

降浊消斑方是李师治疗动脉粥样硬化的经验方，方由生白术、佩兰、土茯苓、白蒺藜、郁金、黄连等药物组成。《本草汇言》云：“白术，乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药也。脾虚不健，术能补之；胃虚不纳，术能助之。”方中生白术燥湿健脾，消痰饮、退水肿，运化水湿，转输精津，使水精四布是为君药。佩兰善芳香醒脾而除中州陈腐秽浊之气，土茯苓善甘淡渗利而解毒除湿，两药共用助君药利湿化浊解毒而为臣。白蒺藜疏肝理郁，行气活血，肝木得疏，脾土得运，亦为臣药。郁金既入血分又入气分，入血分能行血凉血，入气分可行气解郁，气血畅则瘀毒解。黄连清热燥湿，泻火解毒，正如《本草正义》云：“黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能泄降一切有余之湿火，而心、脾、肝、肾之热，胆、胃、大小肠之火，无不治之。”全方兼顾水湿痰瘀秽浊之邪，共凑化浊解毒之效。

医案举隅

1.颈动脉硬化症

蒋某，女，66岁。2015年12月8日初诊。反复头晕2年，加重1月。

2015年11月6日上午在路上行走时突发头晕，恶心伴呕吐一次，至外院急诊，查头颅CT示：两侧基底节区腔隙性脑梗塞、老年脑(脑萎缩)。血常规、肝肾功能、心肌酶谱、血电解质均正常，血脂示总胆固醇6.76mmol/L，甘油三酯2.58mmol/L，低密度脂蛋白4.33mmol/L，颈部血管超声示双侧颈动脉斑块形成(右侧颈总动脉分叉处见多枚强回声，大者长径3.5mm；左侧颈总动脉内见一混合回声，长径9mm，厚度2.3mm)。急诊予静滴长春西汀注射液3天，头晕仍无明显好转。患者有胃溃疡、脂肪肝病史。平素时有头晕，头部昏重，神疲倦怠，多思多虑，口苦泛酸，食少纳呆，二便尚调，夜寐不安。神经系统检查正常，舌质稍红，舌苔黄腻，脉象细弦。西医诊断：颈动脉粥样硬化症、腔隙性脑梗塞、高脂血症。中医诊断：眩晕病。中医辨证：脾虚肝郁，湿热化毒。治法：健脾化湿，疏肝解郁，清热解毒。处方：降浊消斑方加减。药用：生白术18g，佩兰9g，土茯苓30g，白蒺藜9g，广郁金9g，黄连3g，连翘9g，秦皮9g，桑叶9g，白鲜皮15g，芦根9g，桑椹15g，海螵蛸9g。7帖，每日1帖，水煎，分2次温服。

二诊：2015年12月22日。患者自行门诊抄方1次，刻下头晕、神疲乏力仍有，但口苦泛酸明显好转，胃纳如前，二便调，夜寐转安。查舌质淡红，舌苔薄黄腻，脉细弦。原方改生白术27g，白蒺藜18g，加生山楂18g，枳实9g。续服14帖。

三诊：2016年1月5日。患者现下头晕减轻，乏力改善，纳谷转馨，口苦泛酸无反复，大便偏稀，夜寐安。查舌质淡红，苔薄腻，脉细弦。原方去黄连、白鲜皮、秦皮，加茯苓15g。续服14帖。

按：患者以眩晕为主诉前来就诊，头昏头重，倦怠纳呆，舌苔厚腻，符合眩晕病痰湿中阻证的特点，但李师并未依中医眩晕病进行论治，而是结合实验室辅助检查，按动脉粥样硬化症进行辨治。李师认为患者除了眩晕，尚有脂肪肝、血脂代谢异常、脑血管病，应从整体、从病理本质把握患者病情，动脉粥样硬化更能反映患者病情实质。此患者脾虚失运，湿浊内生，肝气郁结，气机失调，水精不布，气血不利，日久化热成毒，浊毒留置，发而为病。处方用药以降浊消斑方加减，方中生白术、佩兰、土茯苓健脾化浊，白蒺藜、郁金疏肝解郁，清热活血，患者火热之象明显，虽一味黄连不能清其热解其毒，故又加用连翘、秦皮、白鲜皮以清热燥湿，泻火解毒。待火热之象消退立即减量撤药，但化浊之法始终贯穿治疗前后，浊邪得化则毒无所生亦无所依。

2.下肢动脉硬化症

朱某，男，68岁。2015年8月28日初诊。双下肢乏力半年，加重2月。

2015年2月初患者无明显诱因下出现双下肢乏力，不耐久行久站，外院曾查腰椎CT示腰椎退行性改变，行针灸推拿治疗均未见效。2月前因下肢乏力加重，左侧为甚伴麻木，至本院查下肢动脉超声示双下肢动脉硬化伴斑块形成(右股总动脉内见一混合回声，长径11.7mm，厚度2.4mm，左股总动脉内见一混合回声，长径8mm，厚度1.8mm，左侧腘动脉多发斑块，狭窄>50%)。患者有高血压30余年，最高210/120mmHg，5年前曾有脑出血病史，经治疗未遗留有后遗症，住院期间发现糖尿病，长期口服降糖药但控制不良。平素患者时有头晕头痛，胸闷痰多，左下肢重着麻木，发凉怕冷，胃纳一般，二便尚调，夜寐欠安。查左小腿皮色发白，肤温偏低，舌质黯，舌苔白腻，脉象弦滑。西医诊断：下肢动脉粥样硬化症、高血压III级(很高危)、2型糖尿病、脑出血后。中医诊断：脉痹。中医辨证：痰瘀互结，浊毒阻络。治法：化痰行瘀，解毒通络。药用：半夏9g，生白术18g，茯苓18g，陈皮9g，全瓜蒌18g，苍术9g，厚朴6g，天麻9g，生蒲黄9g(包)，丹参9g，赤芍12g，甘草6g。7帖，每日1帖，水煎，分2次温服。

二诊：2015年9月4日。患者复诊诉头晕头痛略有减轻，但下肢乏力麻木怕冷无明显好转，口干，胃纳一般，二便调，夜寐不安。查舌质黯，舌苔白腻，脉象弦滑。原方改半夏15g，生白术27g，去赤芍，加僵蚕9g，芦根18g，远志9g。续服14帖。

三诊：2015年9月18日。患者现下头晕头痛胸闷偶作，下肢麻木逐渐减轻，夜寐转安。查舌质黯，苔薄白腻，脉细弦。原方续服14帖。

按：患者罹患多种内科疾病，但仍嗜食肥甘厚味，伤及脾胃，脾运失健，运化不及，聚而成湿，湿聚成痰，滞留血中，痰瘀互结，浊毒阻络，脉行不畅，发为脉痹。《内经》云:“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰，故治痰先健脾，脾复健运之常，而痰自化矣。”方中选用白术、茯苓、苍术健脾燥湿，半夏、瓜蒌豁痰化浊，陈皮、厚朴理气化痰。《医学正传》云: “津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”因此配合生蒲黄、丹参、赤芍等化其瘀血，通其血脉，诸药合用共奏健脾祛痰、行瘀通脉、化浊解毒之效。

[1] Benetos A,Waeber B,Lzzo J, et al.Influence of age,risk factors,and cardiovascular and renal disease on arterial stiffness:clinical applications[J].Am J Hypertens,2002,15(12):1101- 1108.

[2] Clarkson TB.Nonhuman primate models of atherosclerosis[J].Lab Anim Sci,1998,48(6):569- 572.

[3] Choy PC,Siow YL，Mymin D,et al.Lipids and atherosclerosis[J].Biochem Cell Biol,2004,82(1):212- 224．

[4] 王英,刘晶晶,贾连群,等.从胆固醇代谢理论探讨肝失疏泄致动脉粥样硬化的机理[J].辽宁中医杂志,2016,43(11):2284- 2286.

LI Ru-kui′s Experiences on Treating Atherosclerosis

WANG Wei-wei, LI Ru-kui(Director)

(Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200071, China)

To introduce LI Ru-kui′s clinical experiences on atherosclerosis by traditional Chinese medicine treatments. LI considers atherosclerosis stems from inner feculence and toxin. Thus the remedy is going to be dissolving feculence and resolving toxin. Fortifying the spleen and soothing the liver should be taken into account at the same time, because it′s necessary to seek the root of diseases. While in clinical use, we need to adjust the dosage of medication according to the primary pathogeny to expound the principles through effective cases.

LI Ru-kui; atherosclerosis; turbid toxin; effective cases; renowned doctors′ experiences

国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目(编号：ZY13.NBK01)

R249

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1006- 4737(2017)03- 0046- 04

2017- 03- 07)