王坤根运用“痞痛舒”治疗功能性消化不良经验撷菁*

王雨墨 张 弘（指导） 智屹惠 孙 洁 黄立权 沈淑华# 林友宝

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053 2 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005 3 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006 4 浙江省温州市人民医院 浙江 温州 325000

专家传经

王坤根运用“痞痛舒”治疗功能性消化不良经验撷菁*

王雨墨1张 弘（2指导） 智屹惠3孙 洁2黄立权3沈淑华3#林友宝4

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053 2 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005 3 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006 4 浙江省温州市人民医院 浙江 温州 325000

功能性消化不良 痞痛舒 王坤根 名医经验

功能性消化不良（FD）是指存在一种或多种消化不良症状（餐后饱胀、早饱、上腹痛或上腹烧灼感），同时排除任何可解释症状的器质性病变的疾病。现代医学将其分为餐后不适综合征（PDS）和上腹痛综合征（EPS）。前者以餐后饱胀、早饱为主要症状，属中医学“痞满”范畴；后者以上腹痛、上腹烧灼感为主要表现，属中医学“胃脘痛”范畴[1]。王坤根教授经过多年临床实践，总结出自拟方“痞痛舒”应用于临床，疗效显著，介绍如下。

1 方药诠解

痞痛舒由柴胡、白芍、苍术、厚朴、延胡索、甘草组成。其中柴胡、白芍理气疏肝，苍术、厚朴行气化湿，延胡索行气活血止痛，甘草调和诸药，合白芍又有酸甘化阴之意而顾护阴液，防止疏泄太过，既柔肝缓急止痛，又可滋养肝血，使得肝血足而疏泄司，间接起到疏利气机之功。针对了肝失疏泄，气机不畅，引起水津不布，聚而成湿；疏泄失司，血行受阻而为瘀血的各病机联系。诸药合用，既体现理气通腑之意，又照顾了血分、阴液。王师常以此为基础方，依据不同证型加减用药。

2 分型论治

2.1 肝胃气滞：王师认为本病发病根本在肝，作用于胃，使胃失和降，气机阻滞贯穿始终。《景岳全书·痞满》曰：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”产生气滞原因可因情志不遂、饮食不节、素体痰湿阻滞。肝为刚脏，体阴而用阳，主疏泄，条畅周身气机，胃为六腑之一，以通降为贵。二者均喜滋润而恶刚强。若气机不利，则可致水津不布，聚湿成痰，或血行不畅，久则为瘀血，或饮食内停，脾胃不运。上述病理产物尚能久郁化热，继而损伤肝胃之阴，成为肝胃阴虚之证，故治疗过程中虽应调气通腑，但不忘顾护二者阴液。此时常见食后胃脘胀痛，连及两胁，且常和情绪烦恼有关，或胃脘胀满，嗳气矢气则舒。治当理气和胃为先。方药：痞痛舒合香苏饮加减。若胃痛甚可另加大延胡索剂量增活血行气止痛之功；若嗳气较频者，可加代赭石、旋覆花以顺气降逆；若此时大便不畅，应理气通腑，宜加枳壳、槟榔；对于泛酸重者，若大便溏薄则加乌贼骨、浙贝，若大便不畅则加煅瓦楞子以制酸止痛；胸闷喜太息者，重用柴胡、白芍；有痰湿内阻之象，可合用平胃散或少佐阳春砂、豆蔻等芳香之品；有化热趋向，加蒲公英清泄郁热。

2.2 痰湿阻滞：脾胃同居中焦，一升一降，二者共同完成受纳腐熟、运化水谷的功能。气机阻滞可使水道不通，继而痰湿停滞，且王师认为当今患者常饮食不节、暴饮暴食，易导致脾胃受损，运化失职，水谷精微失于吸收和输布，最终痰湿阻滞，脾气受损，恶性循环。痰湿阻滞又可引起血行不畅，进而兼夹瘀血；痰湿内阻，久郁可化热，形成肝胃郁热之证。可见脘腹胀满，呕恶，纳呆，体倦身重，常素体丰腴，嗜食肥甘。当运脾理气。方药：痞痛舒合温胆汤、平胃散加减。若四肢不温、喜温喜按者，可加党参温补脾胃，高良姜、香附散寒止痛；纳谷不香，当醒胃运脾而非一味健脾，王师认为醒胃之法有三：加炒麦芽、炒谷芽、炒山楂、鸡内金消食醒胃，加炒黄连燥湿运脾而醒胃，加乌梅、木瓜、甘草酸甘化阴以醒胃；而若胃脘疼痛，状如针刺，痛有定处，舌黯紫或有瘀斑者，为痰湿气滞，血行不畅，瘀血停滞之象，应取丹参饮意，加砂仁、降香、丹参以和血止痛，王师认为降香不但理气止痛，还入血分以活血，更为合适，故对原方稍作修改；若有化热倾向，则取黄连温胆汤意加黄连配合竹茹以清热降逆和胃。

2.3 肝胃郁热：气滞、痰湿，久郁可化热；饮食无节，食滞久停，亦郁而化热；患者体质偏于阳热，感受邪气则易于化热；且理气之品，性味香燥，过用则可生热伤津。久郁亦可阻滞血行，发为瘀血。可见胃脘灼热感，心烦易怒，口干口苦，大便不畅。当疏肝清热理气。方药：痞痛舒合柴郁温胆汤加减。其中郁金有活血解郁之功，且性凉，一箭双雕，针对此病机。若反酸、嘈杂取左金丸意加炒黄连、吴茱萸清肝降逆；热偏重者，加蒲公英、黄芩、芙蓉叶清泻肝胃郁热；若心烦呕吐者加竹茹，并重用陈皮以和胃降逆；大便秘结者可加冬瓜子、莱菔子加强理气通腑导滞之功；若有伤阴倾向则宜取一贯煎意，稍加北沙参、麦冬、枸杞子等。

2.4 肝胃阴虚：王师认为病情反复者，常因之前治疗中使用过理气、补益之品，其香燥之性可损伤阴液；或郁热壅盛，又进一步损伤阴液。肝体阴而用阳、胃喜润而恶燥，二者生理特点有相同之性，故王师十分强调治疗中应顾护二者阴液，并认为此证常见。可见胃脘隐痛或心下痞满，饥时明显，咽干口燥，思饮，大便干结。当润胃理气。方药：痞痛舒合一贯煎、百合乌药汤加减。王师常将一贯煎原方中疏利肝气的川楝子换为百合、乌药，认为川楝子苦寒，有小毒，本病患者通常需连续服药，可能损伤脾胃，而乌药辛温，配伍于大队甘寒之品中可“去性取用”，留其辛散之能以理气通腑，去其温热之性以防伤阴，又可反制诸药，避免过寒伤正之弊；若胀满甚，则当稍佐香橼、佛手等平和之品；若此时疼痛明显则宜重用白芍、甘草柔肝缓急止痛，而非延胡索、香附等理气活血止痛之品，以防香燥伤阴；若兼痰热之邪未净，可合黄连温胆汤。

2.5 肝脾两虚：肝有疏泄之功，脾有运化之能。王师认为肝脾两虚可有偏肝血不足者，亦有偏脾气亏虚者。脾主运化，为后天之本，可运化水谷精微，为气血生化之源。肝为刚脏，主藏血，主疏泄，其性体阴而用阳。肝之疏泄、通降功能全赖肝血充沛。若患者素体血虚不足，则“肝失血濡”，可致疏泄失司，气机阻滞，脾胃不运；若脾气不足，运化失司，精微不布，使得疏泄之能无从“推动”，最终同样导致气机不畅之过，此即“土不荣木”之意。诊见胃脘隐痛不剧，面色不华，唇淡，头晕目眩；或脘痞胀满，揉按则舒，面色淡白，神疲乏力，少气懒言，情绪低落。当健脾疏肝理气。方选痞痛舒合逍遥散加减。若胀闷较重者，可加枳壳、木香、厚朴以理气降逆，运脾和胃；若妇女经前乳胀，加橘核、橘络理气散结；若夜间寐差，合用酸枣仁汤养血安神；若胸闷乳胀等气郁之象较为明显，则加玫瑰花、代代花、绿梅花、合欢花、佛手花清灵之品疏肝解郁；若血虚阴少，虚热内生，加丹皮、焦山栀；偏于脾气不足者，以柴芍六君子汤加减，湿重则当取平胃散之意，加苍术、厚朴、陈皮；便溏则用炒白术、炒白芍，另可取桃花汤之意加炮姜、赤石脂运脾止泻；若气虚之象甚则加薏苡仁、山药加强益气健脾；若寐差加远志、石菖蒲养心安神兼能化痰祛湿；若此时大便秘结，是气虚推动无力之故，应取枳术汤意加生白术、枳壳。

3 医案举隅

案1：吴某，女，36岁。2016年3月15日初诊。胃脘不适，心下灼热隐痛，延今10天，晨起易饥，食后不适，口干思饮，无嗳气泛酸，末次月经3月8日，量可，舌黯红乏津、苔薄黄，脉细。诊断：胃痛（肝胃郁热）。治以疏肝和胃清热。方药：柴胡、制半夏各9g，苍术、厚朴、香附、苏梗各10g，茯苓、丹参、陈皮、枸杞子各15g，郁金、麦冬、白芍各12g，阳春砂（后下）、降香各5g，延胡索20g，甘草6g，蒲公英30g。7剂。

按语：本案虽为发作期肝胃郁热之证，但已略有口干思饮、脉细、舌干少津等阴亏之象，又兼舌黯可知略有瘀滞，治宜在疏肝和胃清热大法上佐以柔肝养胃的枸杞子、麦冬之品，体现“已病防变”之理。本例的化瘀之法更是匠心独运，配伍了丹参，王师认为丹参有别于一般活血之品的辛温之性，其性苦而微寒，同时又兼养血之功。用于此处，不但可以化瘀不助热而针对病机，又有养血补益之功照顾了本患月经已行、营血不足的女性生理特点，体现了王师深厚的中医临床功底。

案2：赵某，女，51岁。2016年4月19日初诊。自诉周身不适感，易紧张，喜太息，略有胃脘痞满，兼有振水音，更衣日行1次，偶有2日1行，舌淡、苔薄白，脉细缓。诊断：痞满（肝脾两虚）。治以补益肝脾。方药：白芍、苍术、当归各12g，延胡索、茯苓、大枣各15g，柴胡9g，厚朴10g，淮小麦30g，玫瑰花3g。7剂。并予言语开导。

按语：本案为一中老年女性，冲任趋衰，肝脾两虚，虽为治“痞”，但应细分病机，此为肝血亏、脾气弱而推动无力，故当“塞因塞用”——补益肝脾基础上稍佐理气之品，方可手到病除。本案点睛之笔在于患者虽为肝脾两虚，但仍用延胡索，王师认为，延胡索辛温味苦，归肝、脾经，不但理气止痛、活血化瘀，还有镇静安神之功。本患“周身不适感，易紧张，喜太息”为肝脾两虚，肝失疏泄，气机升降失常，气血运行紊乱之象，在补益肝脾的大法之上，配伍延胡索，既针对病机又照顾病情，另加言语宽慰，使情志调，肝气舒，病自安。

[1]沈淑华，吕宾，王坤根.功能性消化不良西医分型与中医证型的相关性研究[J].环球中医药，2012，5（1）：33-35.

2016-08-07

浙江省中医药科技计划项目痞痛舒治疗功能性消化不良的疗效与安全性研究，编号：2013ZZ004；全国名老中医药专家传承工作室建设项目王坤根全国名老中医药专家传承工作室，编号：国中医药人教函〔2012〕149号

# 通讯作者：沈淑华，E-mail：linda0358@163.com