宋康从络病论治间质性肺病经验

夏婷婷 杨珺超 褚栩霞

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053 2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

宋康从络病论治间质性肺病经验

夏婷婷1杨珺超2#褚栩霞1

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053 2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

宋康 间质性肺病 络病 临床经验

间质性肺病是一组以弥漫性肺泡炎症和间质纤维化为主的肺疾病，主要临床表现为活动性呼吸困难，伴有限制性通气功能障碍，弥散功能降低和低氧血症，影像学主要表现为双肺弥漫性病变[1]。宋康主任中医师长期从事间质性肺病诊疗工作，主张从络病角度分期论治本病。笔者有幸跟师侍诊，现将宋师从络病理论辨治间质性肺病经验介绍如下。

1 间质性肺病与络病关系

中医古代文献并无间质性肺病病名，现代医家多将其归属于“咳嗽”“喘病”“肺痿”等范畴[2]。西医治疗本病疗效有一定局限性，临床报道显示，中医药治疗收效良好[3]。宋师结合自身临床经验认为，本病与络病关系密切。络脉最早出自《黄帝内经》，包括十五别络、孙络、血络、浮络等，是贯通全身的网络，具有沟通表里、渗灌气血、贯通营卫、经气环流等功能。络脉循行于体表为阳络,循行于体内为阴络,阴络为“脏腑隶下之络”,随其分布区域不同而称为心络、肺络、肝络、肾络等。肺络是指布散于肺和肺系的络脉，乃气血、津液汇聚之处，类似于现代解剖学中肺内的小血管、肺内气管-支气管系、肺内淋巴管、间质等[4]。邪入于络脉则发为络病。“肺为华盖”“肺合皮毛”，六淫毒邪侵袭，肺络首当其冲；“肺朝百脉，主治节”，全身络脉病变均易累及于肺络。故环境粉尘、射线、药物、感染等外源性致病因素即外感六淫、环境毒邪、自身免疫相关性疾病等内源性致病因素即内伤七情，均可累及肺络而发病。故宋师认为，间质性肺病的病位当在肺络。

络病不同于六经病变，具有发病部位广泛、不易传变、多为有形之积滞等特点。肺络之为病，盖因肺络细小，易为痰瘀毒所阻，络气不通，则痹塞气血，进而痰浊（热）壅盛，瘀毒内结，久则肺络失养，导致肺失濡润，萎弱不用。由此可见痰、瘀、毒郁阻肺络为本病病理关键。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中有“热在上焦者，因咳为肺痿”，宋师主张热毒为本病始动因素，火热炼液成痰，热毒入络伤血而成瘀，痰热和瘀血皆为热毒的病理产物；若肺络空虚,气血运行稽迟，气不布津，津聚成痰，或血停留局部为瘀，痰瘀亦可郁而化生热毒。因此，痰、瘀、毒贯穿本病始终。

2 分期论治

依据从络病角度分析的间质性肺病的发病机理，结合自身临床经验，宋师主张清解通络、固本祛邪为总体治疗原则，具体分5期进行论治。

2.1 痰热壅肺，络阻不通：间质性肺疾病初起，痰热壅络。症见咳嗽，痰黄或黏稠，气急，胸闷喘促，或发热，或胸痛，或烦躁汗出，舌红、苔黄或厚腻，脉滑数。治宜清热化痰散结。方选千金苇茎汤加减清热化痰散结，再辅以鱼腥草、肺形草、黄芩、虎杖、桃仁、丹参等清热活血之品。

2.2 毒阻肺络，热毒炽盛：间质性肺病急性加重，热毒炽盛，滞阻肺络。症见高热，肌肉酸楚，关节疼痛，咳嗽痰黄，喘促气急，面红目赤，小便短赤，舌红、苔黄，脉数。治宜清热解毒，通络散结。宋师多以大剂清热为主，辅以散结之品。方中多重用虎杖30g，并联合鱼腥草、肺形草、败酱草、半枝莲、半边莲、蛇舌草等清肺解毒，并灵活加用桔梗、威灵仙、僵蚕、地龙、石见穿、生牡蛎等散结之品，以通利肺络。

2.3 痰瘀阻络，肺痿肾虚：间质性肺病亚急性期，以痰瘀阻滞肺络为主，并兼有肺肾两虚。症见喘息气短，胸闷咳嗽，咯吐白黏痰，呼多吸少，动则喘憋气短加重，喘促，神疲乏力或自汗，舌黯红、苔白腻，脉细滑。治宜降气平喘，化瘀通络，兼补肺肾。临床多用射干麻黄汤或苏子降气汤加减，同时加用三棱、莪术等化瘀通络。若患者表现出肺肾气虚之证，则联合黄芪、人参、蛤蚧、肉苁蓉等补肺纳气。

2.4 肺肾阳虚，寒凝络脉：间质性肺病慢性期，肺肾阳虚明显，宿痰不得温化，凝结于肺络。症见喘息进行性加重，呼多吸少，动则尤甚，咳吐涎沫，心悸气短，腰酸肢冷，舌黯红、苔白滑，脉细弱。治宜补阳益气，温经通络。宋师主张以阳和汤加减，以奏散寒通滞之功，并常配合全蝎、蜈蚣等善行通络之品，以疏通肺络。由于此期患者多有气血亏虚的表现，故在处方中，宋师喜加黄芪、当归、赤芍、红花等补气活血，以增温通效力。

2.5 肺痿阴亏，络枯不荣：间质性肺病慢性期，容易出现肺阴耗伤，络枯不荣之证。症见咳唾涎沫,短气喘息,咽干口燥,或手足心热，或盗汗，乏力,消瘦,纳差,舌淡黯、苔少,脉沉细。治宜滋阴润肺，荣络通痹。宋师多用沙参麦冬汤补养肺阴，辅以淮山药、茯苓、炒白术、黄芪补土生金。又“善补阴者必阳中求阴”，宋师每于处方中稍加桂枝、仙灵脾等补阳之品，以奏阴生阳长之效。

3 验案举例

案1：患者，男，70岁。2015年10月27日初诊。主诉：反复咳嗽咳痰伴活动后气急1年。1年前患者无明显诱因下出现咳嗽咳痰，伴活动后气急，查CT示两肺底间质性炎症改变，唇腺活检诊断为干燥综合征，考虑间质性肺病（结缔组织相关性），予激素治疗后症状缓解，其后持续服用激素，每予激素减量则咳喘加重。刻诊：动则作喘，咳嗽，痰白黏，面色少华，神疲畏寒，纳眠尚可，二便调，舌胖黯、苔薄黄腻，脉细滑尺弱。查体：双下肺部听诊可闻及Velcro罗音，肺功能示：轻度限制性肺通气功能障碍，弥散重度减退（DLCO-SB：25.3%）,支气管舒张试验阴性。诊断：间质性肺病；中医辨证：肺痿肾虚，痰瘀阻痹。治以降气平喘，化瘀通络之法。拟射干麻黄汤加减。药用：射干、蝉衣、桔梗、甘草各6g，前胡、石见穿各9g，苏子、仙灵脾各12g，苦杏仁、枇杷叶各10g，穿山甲片3g，鱼腥草25g，半枝莲、半边莲、蛇舌草、浙贝、黄芪各15g，薏苡仁、煅龙骨、煅牡蛎各30g。7剂。同时予白芍总苷胶囊2粒、乙酰半胱氨酸泡腾片1片、甲泼尼龙8mg，均每日2次，口服。复诊：患者咳喘缓解。此后依前法治疗至2016年3月。激素逐渐减量至6mg，每日1次，复查CT示：两肺底病灶较前片减少；肺功能示：通气功能正常，弥散中度减退（DLCO-SB：45.6%）。

按：本病初在肺络，久则及肾，肺痿肾虚，肺络失养为主要病机，治疗应以补益肺肾、去痰瘀以通肺络为主。方中黄芪甘润益肺气，仙灵脾甘辛益肾阳，肺肾双补，金水相生。肺为清虚之脏，宋师强调治疗不忘肺之气机，其气机流畅方能补而不腻，方中选射干、前胡、苏子、杏仁、枇杷叶、蝉衣等轻宣之品，与煅龙骨、煅牡蛎等沉降重镇之品同用，以期恢复肺气宣发肃降的生理功能。再加鱼腥草、半枝莲、半边莲、蛇舌草以清热毒；薏苡仁、浙贝、桔梗以散痰结，石见穿、甲片散瘀结，共奏通络之效。药证合拍，故疗效良好。

案2：患者，男，57岁。2014年7月9日初诊。主诉:反复咳嗽咳痰气急1年，加重10天。1年前患者无明显诱因下出现咳嗽咳痰，伴活动后气急，查CT示：两肺间质性炎症改变，两肺气肿，局部支气管扩张。于外院诊断为特发性肺纤维化，予吡菲尼酮口服治疗后症状好转。10天前患者受凉后上述症状再次加重。刻诊：咳嗽、咯黄色黏痰，口干，胸痛烦闷，喘息气急，活动后呼吸困难加剧，舌红、苔黄腻，脉滑数，纳眠欠佳，大便干结，小便调。查体：两肺听诊呼吸音低，双下肺部可闻及Velcro罗音，肺功能示：轻度阻塞性通气功能障碍，弥散重度减轻（DLCO-SB：38.6%）,支气管舒张试验阴性。诊断：特发性肺纤维化；中医辨证：痰热壅肺，络阻不通。治宜清热化痰，散结通络。拟千金苇茎汤加减。药用：鲜芦根60g，生米仁30g，冬瓜子、陈皮、制半夏、前胡、苦杏仁、枇杷叶、瓜蒌皮、火麻仁、莱菔子各10g，蝉衣、甘草各6g，苏子12g，浙贝母、鱼腥草、肺形草、虎杖根各15g。7剂。同时予布地奈德都保粉2吸，每日2次，吸入，乙酰半胱氨酸泡腾片1片、培菲尼酮200mg，均每日1次，口服。复诊：患者咳嗽、气急、胸烦闷较前缓解，大便通畅。此后依前法，随症加减治疗至2016年4月，诸症平稳。复查肺功能示：通气功能正常，弥散中度减轻（DLCOSB：52.3%）。

按：宋师赞同朱丹溪“怪疾多属痰，痰火生异证”之说，认为本病急性发作时痰热壅肺，络阻不通，故治疗应从痰热论治。此案处方以千金苇茎汤为主，直清痰热之邪，辅以二陈汤加前胡、苏子、鱼腥草、肺形草，加强清热化痰之力，使肺络得通。因痰热壅塞于肺，移热肠腑，导致腑气不通，肺的肃降功能受到影响，使咳喘更甚，方中火麻仁、莱菔子润肠通便，通降腑气，取“釜底抽薪”之意而去其热邪，以泻代清。痰热得清，肺络通畅则病患渐愈。

[1]Antoniou K M,Margaritopoulos G A,Tomassetti S, et al.Interstitial lung disease[J].European Respiratory Review An Official Journal of the European Respiratory Society,2014,23(131)：40-54.

[2]中华中医药学会肺系病专业委员会.弥漫性间质性肺疾病的中医证候诊断标准(2012版)[J].中医杂志,2012，53 (13)：1163-1165.

[3]韦林强.中西医结合分阶段辨治间质性肺炎20例临床观察[J].浙江中医杂志,2015,50(11)：822.

[4]翟华强,张六通,邱幸凡.从“肺络”探讨肺纤维化的防治[J].中医杂志,2007,48(5)：544-545.

2016-09-14

# 通讯作者：杨珺超，E-mail：yangjunchaozj@163.com