探讨模拟医学在麻醉科住院医师规范化培训中的应用

方攀攀，吕建平，韩晓雨，方卫平，刘学胜*

（1.安徽医科大学第一附属医院麻醉科，安徽 合肥 230022；2.吴阶平医学基金会模拟医学部，北京 100022）

尽管成功的临床麻醉治疗涉及很多方面，但快速诊断并处理围术期紧急事件能力仍是评价麻醉医师水平的首要因素。传统观念认为麻醉医师仅仅从事手术前患者的评估和术中麻醉管理，一旦患者手术完成离开手术室，麻醉医师的诊治工作便宣告结束。然而，近几十年来，麻醉医师的工作范围已经扩展到了手术室以外，临床工作领域包括：重症监护室、疼痛诊疗及术前门诊等。

日益扩大的工作职能需要麻醉医师完成大量的培训，以保证不同年龄及不同病情的患者在围术期能得到全面诊治。在新的医疗环境下，合格的麻醉医师不仅需要具备广泛的临床医学知识，对紧急事件的预警能力及高超的应对能力，还应具备良好的沟通能力和团队领导能力。在麻醉科住院医师培养过程中，模拟医学教育相对于传统教育方法有明显的优势，大多数教学医院的医学教育项目都采用了模拟医学教育的方法[1]。在美国，麻醉学实习医师训练内容必须包括模拟教学。同时，模拟操作能力评分也是专业实践能力认证的一部分。

1 麻醉科住院医师培训

1.1 麻醉科住院医师培训面临的问题 目前，麻醉科住院医师培训面临着诸多挑战。作为一个独立的临床医学二级学科，如何保证住院医师能够得到足够训练以应对日渐复杂的现代医疗体系？如何提高培训效率，使住院医师在较短时间内学到更多知识？在住院医师规范化培训（住培）早期阶段，如何降低患者相关风险？如何评估麻醉科住培中采用的新技术的效率和效力？对于临床中出现的罕见病例，怎样能最有效地培训麻醉科住院医师的相关知识和技能？正是这些问题指引着我们去探寻更加有效的培训模式。

1.2 麻醉临床教学面临的挑战 麻醉学教育在过去很长一段时间内都是以类似学徒制的方法为基础。目前学徒制的教育方法为许多医学教育工作者所熟知，它类似于向学生传授自己的经验，然而，仅仅是传授经验并不能达到住培的要求，这种现象近年来在医学教育改革中已经引起了极大关注[2]。

出于公共安全和责任要求，需要加强对住院医师培训监督以防止医疗事故发生。临床教学中，住院医师必须在上级老师指导下进行临床实践，而住院医师会接受很多临床教师指导，不同教师的工作习惯和作风会引起很多困惑，学员们还必须在完成学习任务和保证患者安全及舒适之间找到平衡。同时，临床教学的前提是不能影响手术室的运转效率，那学员进行临床实践的时间就会受到限制，从而导致了培训的临床案例数目和病种多样性减少。对于一些十分罕见的病例，住院医师培训期间就难以获得充足的处理经验。

2 模拟医学在麻醉科住院医师培训中的优势

2.1 安全有效 与实际临床情况中患者生命垂危不同，模拟医学教学[3]这种体验式学习是在一个安全、集中的学习环境中进行的。而在临床实际环境中，医生的不当处理会引来批评、指责甚至法律纠纷。所以对住院医师培训来说创造并维持一个安全的学习环境十分重要。有研究比较了在麻醉诱导课程中模拟教学与手术室内临床教学的结果发现：模拟教学组不仅比手术室内教学组表现更好，而且模拟训练可以1次培训5～6名学员，而在手术室中1次只能培训1名学员[4]。与临床教学相比，模拟医学效率更高同时也更有成效[5]。

2.2 提供更有效的评估 受训住院医师在笔试中能取得好成绩，但在临床实践时却做不好。传统的笔试、口试等评估方法不能发现住院医师在实际操作中表现的细微差别。除了认知错误，学员在独立实践之前可能有根深蒂固的误解和习惯性思维的错误需要纠正。模拟教学为住院医师提供了独立实践的机会，允许情景重现，没有教师干预，直到发现错误和缺陷。与传统评估方法相比，基于模拟为基础的评估能更有效的发现住院医师在技术技能和非技术技能方面的薄弱之处。当处理实际手术或麻醉危机时，模拟教学可以提供重头再来的机会，指导教师和同伴的综合反馈帮助学员制定改进计划及进行自我反省。

3 模拟医学在麻醉科住培中的具体应用

3.1 气道管理 气道管理是麻醉科及相关学科医务人员必须熟练掌握的一项基本技能。气道管理失败会产生严重后果，甚至导致患者死亡。对于非麻醉人员，气道管理往往集中在面罩通气，更直接的喉镜检查和插管，而麻醉人员的气道管理训练更关心困难气道的管理。临床实际工作中，困难气道患者并不多见，学员受训的机会大大减少，而在模拟教学中，采用相关的气道任务训练设备可以改变正常解剖结构以模拟困难的气道。最典型的是用充气气囊模拟肿胀的舌头或下咽部，采用电动装置降低下颌或颈部的活动度以模拟“无法插管/不能通气”的情况。一些模拟器当氧饱和度下降时，可以提供音频模仿脉搏，增加现实感。模拟的困难气道可能不会准确地重现临床情景，但提供了练习操作步骤的机会。在困难气道管理模拟训练之后，麻醉人员更有信心且具有更加合理的方法来管理困难气道。在比较不同气道管理培训方法效率时，一项Meta分析[6]表明：以模拟为基础的培训能够提高学员的操作技能，增强学员的学习兴趣和满意度。

3.2 椎管内麻醉和周围神经阻滞 由于需要阻滞的目标神经邻近血管、脏器等重要的结构，传统区域阻滞麻醉临床教学可能会给患者带来极大风险。而模拟教学则能较好的规避培训此项技能时给患者造成损伤的风险，模拟教学已被推荐为区域麻醉课程的重要组成部分。椎管内麻醉模拟装置通常由具有嵌入式合成脊柱的躯干组成，脊柱包括黄韧带和囊腔内充满流体的脊髓。躯干和脊柱有一定活动灵活性，从而可以进行最佳定位。这些训练设备可以合理的模拟正常人背部触觉和感觉以及重建涉及区域阻滞技术的结构。它们的主要作用是让新手练习简单的脊柱或硬膜外操作技术的所有基本步骤。Udani等[7]详细地描述了模拟教学在区域阻滞麻醉培训中的优势，比如提供新奇设计来模拟现实中较为罕见的案例、提供接近真实的模拟环境、允许重复操作等。此外，还可以通过任务训练来学习区域阻滞相关危机事件。例如：高位腰麻和局麻药中毒（Local Anesthetic Systemic Toxicity，LAST）的全面模拟管理。Niazi等[8]研究表明:与仅接受理论教学训练相比，接受模拟训练的住院医师成功阻滞率会增加，熟练程度会提高。

3.3 中心静脉和有创监测器放置 减少和避免中心静脉导管相关的血液感染（Central Line-Associated Bloodstream Infections，CLABSI）是重要的患者安全条例。除了感染，放置中心静脉导管还会出现误伤动脉，产生气胸，臂丛神经损伤和放置失败等并发症。临床教学对于学员来说较难领悟，并且对患者的安全会带来一定的挑战[7]。模拟教学，采用学习中心静脉置管的模型，包括上半身躯干和明显的解剖学标志（骨性标志）以及用来置管的动静脉系统。具有脉搏的动脉系统增加了复杂性和仿真度。学员可以在标准的流程指导下，不限时间、不考虑患者解剖结构变异进行反复练习，从而更快、更加规范的掌握中心静脉置管以及其他有创监测器的放置操作，进而增加临床熟练度、减少操作时间、减少导管相关的血流感染。感染率改善的原因是改进的无菌技术使参加者在模拟学习后注意了该方面。Ma等[9]回顾了25项研究，证实模拟练习会提升学习者的表现（更少的穿刺次数和气胸）、提高知识水平和自信心。

3.4 提高危机资源管理（Crisis Resource Management，CRM）和团队技能 传统的麻醉训练集中在传授基础知识和临床技能上，却没有专门教授有效的沟通交流和团队合作技能。对于医护人员来说，提高处理危重临床事件的效率，危机资源管理能力是非常重要的。模拟教学除了培训学员学习和演练如何处理临床问题之外，也培养良好团队技能（如领导能力、执行能力、沟通合作、态势感知能力和资源利用能力等），并且能直观地模拟这个方面不足的后果。Fung等[10]比较了模拟教学和其他教学形式培养学员CRM效率之间的差异，得出模拟教学更能提高团队的工作效率，改善患者的临床结局。

4 麻醉模拟教学面临的挑战

模拟医学模型仍不能完全替代真实的临床场景，其屏蔽一切不利于操练者练习操作因素的同时，亦带来了医学生人文素质培养的缺失。比如：缺乏对爱伤观念的培养、缺乏对社会环境应变的锻炼、缺乏对基本职业修养和礼仪的塑造。此外，模拟培训项目需要投入大量资源和人力，对开设模拟项目进行预算时，不仅要包括场地和设备支出，还要包括模拟人员和培训教师报酬等。对教师而言，需要时间来创建模拟情景，与理论教学相比较，模拟教学耗费在沟通、场景模拟及演练上的时间更多。也有学员由于害怕在公开场合出丑、担心模拟考试的成绩差从而产生负面影响，进而不愿参加模拟教学。组织多学科模拟更加困难，因为必须协调多个团体的时间。例如在手术室，必须考虑到外科学员和护理学员的时间。事实上，人员调度的挑战是多学科模拟的最大障碍，只有每个相关团体自上而下都明确模拟训练的价值，才能达到模拟训练效能的最大化。

麻醉学的特殊性及新的医疗环境对麻醉从业人员提出了更高的要求，使得麻醉科住培面临着巨大挑战。相对于传统麻醉科医师培养模式，模拟医学在改变临床结局上的优越性正在慢慢地显现出来。模拟教学可以确保学习者在安全的环境中接触到核心临床情况及临床罕见事件，具有独立处理问题和结构化思考的机会，同时允许教师提供相关案例处理方法的反馈，进而帮助学员制定提升计划和明确自我评估。

[1]梁菊, 李瑛.模拟医学教育: 医学教学发展的必然趋势[J].肾脏病与透析肾移植杂志, 2015,24(3):266-269.

[2]Selden NR.Mentorship: service, education, progress.The 2015 CNS presidential address[J].J Neurosurg, 2017,126(1):158-164.

[3]周渊, 谢中勇, 黄可等.浅论医学教育中模拟医学教育法的产生及发展意义[J].中国继续医学教育, 2017,9(8):45-46.

[4]Ott T, Schmidtmann I, Limbach T,et al.Simulation-based training and OR apprenticeship for medical students : A prospective, randomized, single-blind study of clinical skills[J].Anaesthesist, 2016, 65(11):822-831.

[5]龚小芳, 李昊, 罗向红等.模拟教学在麻醉专业实践教学中的应用探讨[J].中国高等医学教育,2016(12):84-85.

[6]Sun Y, Pan C, Li T, et al.Airway management education:simulation based training versus non-simulation based training-A systematic review and meta-analyses[J].BMC Anesthesiol, 2017, 17(1):1-7.

[7]Niazi AU, Haldipur N, Prasad AG, et al.Ultrasoundguided regional anesthesia performance in the early learning period: effect of simulation training[J].Reg Anesth Pain Med, 2012, 37(1):51-54.

[8]王曼曼，林硕，陈燕铭等.在医学教育中应用和推广模拟医学教学[J].高校医学教育研究(电子版),2013, 3(3):1-3.

[9]Ma IWY, Brindle ME, Ronksley PE, et al.Use of simulationbased education to improve outcomes of central venous catheterization: a systematic review and metaanalysis[J].Acad Med, 2011, 86(9):1137–1147.

[10]Fung L, Boet S, Bould MD, et al.Impact of crisis resource management simulation-based training for interprofessional and Interdisciplinary teams: A systematic review[J].J Interprof Care, 2015, 29(5):433-444.