宫腔粘连综合治疗预防再粘连的31例病案分析

沈燕琼 陈雅文

宫腔粘连综合治疗预防再粘连的31例病案分析

沈燕琼 陈雅文

目的 探讨宫腔粘连综合治疗预防再粘连的疗效。方法 31例宫腔镜下确诊宫腔粘连患者, 均于宫腔镜下使用微型剪刀分离粘连, 术后联合药物综合治疗。1个月后复查, 了解月经量、经血颜色及经期时间变化情况, 宫腔镜了解宫腔形态及内膜恢复情况以及术后妊娠情况。结果 27例患者术后月经量较前增加1～2倍, 伴血块, 经血鲜红色, 经期由既往2～4 d延长至7～8 d左右, 经后复查宫腔镜恢复正常宫腔形态, B超示内膜增厚, 至胚胎移植时内膜可达8 mm以上；4例再次粘连。24例成功妊娠至中晚期, 甚至分娩, 期间均有保胎处理。结论 宫腔粘连综合治疗可有效增加子宫内膜厚度, 增加月经量, 减少粘连复发, 从而提高妊娠率。

宫腔粘连；宫腔再粘连；综合治疗

随着二胎的开放, 宫腔粘连已然成为不孕不育及试管婴儿的重要障碍。宫腔粘连影响胚胎的着床和发育。经量减少、宫腔形态异常、内膜菲薄或中断、宫腔积液, 导致不孕及不良妊娠结局［1,2］。2016年1～6月本院共治疗了31例宫腔粘连患者, 均于宫腔镜下使用微型剪刀分离粘连, 术后联合药物综合治疗, 术后1个月后常规复查宫腔镜。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1～6月本院生殖中心宫腔镜下确诊宫腔粘连患者31例为研究对象, 大部分患者既往有清宫病史, 平时月经量少, 经色暗红, B超提示子宫内膜薄、内膜线中断, 或造影示宫腔形态异常, 反复胚胎种植失败患者,平均年龄35岁。

1.2 方法 31例患者均于宫腔镜下使用微型剪刀分离粘连,术后联合药物综合治疗。具体如下：手术时间在月经干净3～7 d进行, 术前完善常规检查(血常规、尿常规、白带常规、血凝四项、乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒、艾滋、心电图等)。在静脉全身麻醉下, 使用生理盐水膨宫, 镜下确诊宫腔粘连后, 术中使用微型剪刀锐性断离粘连, 分离至见新鲜血液流出为止, 恢复正常宫腔形态。术后放置透明质酸钠凝胶2.5ml；同时留置注水球囊支架, 约3ml生理盐水, 停留2 d或3 d,抗炎治疗3 d。术后根据B超监测内膜厚度, 给予口服补佳乐,口服6～9mg/d(视内膜情况调整剂量), 期间如内膜未达8mm,则加服芬吗通白片, 停补佳乐后改口服芬吗通灰片, 2粒/d,共7 d。1个月后复查宫腔镜, 如恢复正常宫腔, 视内膜情况再予口服1个周期药物巩固治疗；如仍有宫腔粘连, 再次分离。

1.3 观察指标 1月后复查, 了解月经量、经血颜色及经期时间变化情况, 宫腔镜了解宫腔形态及内膜恢复情况以及术后妊娠情况。

2 结果

2.1 复查结果 27例患者术后月经量较前增加1～2倍, 伴血块, 经血鲜红色, 经期由既往2～4 d延长至7～8 d左右, 经后复查宫腔镜恢复正常宫腔形态, B超示内膜增厚, 至胚胎移植时内膜可达8mm以上；4例患者经量较前增多, 经期较前延长, 但复查宫腔镜仍有宫腔粘连, 粘连程度较前减轻, 1例宫腔重度粘连患者经过5次宫腔镜粘连分离术后恢复正常宫腔, 经量增多, 经期延长, 但内膜仍旧菲薄。对于长期口服雌激素患者, 需定期检查肝、肾功能及相关凝血系统。

2.2 妊娠结局 追踪此部分患者的妊娠结局, 均在本院生殖中心做试管婴儿, 其中24例成功妊娠至中晚期, 甚至分娩,期间均有保胎处理；2例胚胎移植后孕早期稽留流产行清宫术, 术后查胚胎绒毛染色, 提示染色体异常, 此2例患者术后复查宫腔检查未见粘连；1例宫腔重度粘连患者行人工授精后生化妊娠。

3 讨论

宫腔粘连多由于有过宫腔操作史(特别是人流术或清宫术)、或宫腔感染、放射性治疗后引起子宫内膜基底层受损,以致子宫内膜发生纤维瘢痕形成等使子宫腔缩窄、扭曲变形,而纤维蛋白渗出、沉积再继发感染则可形成宫腔粘连［3］。子宫内膜损伤导致月经量减少, 内膜薄, 同时影响宫腔容积及胚胎着床。对于宫腔粘连, 主要采用宫腔镜下手术治疗, 辅以相关处理促进内膜生长, 恢复宫腔形态及容积, 为恢复月经及妊娠创造条件［4］。

3.1 手术治疗 手术使用直径5mm宫腔操作系统, 术前无需使用软化宫颈的药物, 术中明确宫腔粘连后, 镜下通过操作孔置入微型剪刀, 直视下锐性断离粘连。微型剪刀分离粘连的优势在于精确粘连位置, 采用物理机械切断作用, 减少残存内膜再损伤, 保护好周围正常子宫内膜, 为日后在使用雌激素时尽量让内膜往受损内膜攀爬并成长。而同时存有弊端, 对术中出血时止血效果一般。处理时需将镜子退出宫腔后诱发子宫收缩止血, 再次进入宫腔后大部分止血效果亦非常好［5,6］。这可避免电热对残存内膜的再次损伤, 而利于内膜修复, 也可能减少电切术后创面渗出所致再粘连的形成。对于重度粘连患者, 于B超引导操作, 沿宫腔对称性分离粘连, 不要求一次将宫腔恢复正常, 术后需探宫深。透明质酸钠凝胶是由N-乙酰葡萄糖醛酸反复交替而形成的一种高分子多糖体生物材料, 具有高度的粘弹性、可塑性以及良好的生物相容性, 在预防粘连和修复软组织方面有明显作用［7］。术中尽量将透明质酸钠凝胶充分涂抹宫腔, 使之较好粘附创面, 发挥预防粘连及屏障作用。研究表明, 采用球囊导尿管联合透明质酸钠凝胶预防术后粘连取得较为满意的疗效。球囊支架在宫腔内起到机械屏障作用, 充水球囊作为支架, 可将子宫腔的前后壁、上下壁及左右侧壁分离开［4,5］。子宫内膜可沿球囊表面修复、增殖。此外导尿管还可充分引流宫腔内液体, 降低感染几率, 为子宫内膜的再生创造条件, 可有效预防再粘连［8］。

3.2 药物治疗 业已证实, 利用多普勒技术测量健康育龄女性的子宫内膜微血管血流, 发现不同月经周期子宫内膜微血管血流发生改变, 增殖早期和分泌早期显著增加。这种作用基于诱使子宫内膜上皮细胞表达血管内皮生长因子(VEGF)有关。有学者认为, 雌激素促进上皮等的增殖作用基于诱使子宫内膜上皮细胞表达VEGF, 引起子宫内膜血流的增加。雌激素通过促进子宫内膜的腺体、血管、上皮和间质的增殖,诱导特异蛋白和生长因子的合成, 使子宫内膜厚度逐渐增加［9］。宫腔粘连分离术后应用补佳乐, 可使月经恢复, 经量增加, 改善宫腔形态, 有效防止宫腔粘连的复发。术后根据B超监测内膜厚度, 调整补佳乐应用的时间和剂量, 每隔5 d一测, 如内膜可达7～8mm以上, 则可转口服芬吗通灰片撤退出血。芬吗通的主要成份是17-β雌二醇, 是纯天然的雌激素, 与人体内的活性雌激素结构完全相同, 不需要经过肝脏脱除戊酸基就能作用于雌激素受体, 故以口服为主。李华等［10］将芬吗通用于反复移植失败患者, 约70%的子宫内膜血流得到显著改善, 子宫内膜下及内膜内均可探及血液的患者由用药前的0提高到用药后的50%, 临床妊娠率由既往的0提高到44%, 提示芬吗通中雌二醇片可能通过上调上皮细胞VEGF的表达, 促进血管阻力降低和血管新生, 改善子宫内膜血流状况。经过近几年的内膜监测发现, 宫腔粘连分离术后联合使用雌激素治疗, 子宫内膜较前增厚, 经量增多、经期延长。

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［3］ 曹泽毅.中华妇产科学(临床版).北京:人民卫生出版社, 2010:471-473.

［4］ 王梅, 周皓, 陈湘梅.补肾活血法改善薄型子宫内膜容受性研究.实用中医药杂志, 2014(12):1076-1077.

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［7］ 左欣, 杨慧云, 陈芳, 等.两种方法预防宫腔粘连分离术后再粘连疗效分析.实用妇产科杂志, 2015, 31(7):540-542.

［8］ 张秀丽, 韦德湛, 左越.宫腔镜联合B超分离宫腔粘连60例.当代医学, 2012, 18(5):53-54.

［9］ 张洁.宫腔镜治疗宫腔粘连的临床观察.中南大学, 2009.

［10］ 李华, 李蓉, 刘洋, 等.芬吗通改善反复胚胎移植失败患者子宫内膜血流和提高妊娠率的研究.生殖医学杂志, 2014, 23(1): 37-41.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.16.083

2017-05-22］

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