支架取栓术与动脉溶栓术治疗急性缺血性脑卒中的疗效观察

申东峰，王宝山

·神经科疾病临床观察/研究·

支架取栓术与动脉溶栓术治疗急性缺血性脑卒中的疗效观察

申东峰，王宝山

目的 观察支架取栓术与动脉溶栓术在急性缺血性脑卒中中的疗效。方法 对我院近3年来收治的29例动脉溶栓治疗病人和40例SolitaireAB型支架取栓病人临床症状改善和预后进行了回顾性研究。结果 经治疗后阻塞血管再通病人中，支架取栓为36例，动脉溶栓的为22例，两组相比，有统计学意义(P<0.05)； 动脉溶栓组有5例发生术中脑出血，SolitaireAB型支架取栓的病人组未发生脑出血，两组相比，差异有统计学意义(P<0.05)；3个月随访，应用脑mRS评分表评价，两组相比无统计学意义。结论 支架取栓较单纯药物溶栓具有更小的副作用、更好的血管再通率及临床疗效。

急性缺血性脑卒中；支架取栓术；动脉溶栓术

缺血性脑卒中(脑梗死)是指脑供血动脉发生狭窄或阻塞，致使脑血液供应不足，进而造成脑组织缺氧坏死的临床综合征，在临床上非常常见。急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，在临床上约占全部卒中的60%～80%。急性期的划分标准尚不统一，一般是指发病后2周内。研究显示，我国住院急性缺血性脑卒病人发病后1个月的病死率为3.3%～5.2%，3个月为9%～9.6%，死亡/残疾率为34.5%～37.1%，1年病死率11.4%～15.4%，死亡/残疾率为3.4%～44.6%[1]。目前临床上常用的治疗方法包括静脉溶栓、血管内介入治疗(包括动脉溶栓、机械取栓、血管成形和支架术)。近年来，支架取栓术被广泛应用于急性缺血性脑卒中的临床治疗中，并取得了较好的疗效。本文对我院近3年来收治的动脉溶栓治疗的病人和应用Solitaire支架取栓的病人血管再通及临床症状改善和预后进行了回顾性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年1月—2015年1月收治的急性缺血性脑卒中病人69例为研究对象，年龄41岁～78岁(56.4岁±10.2岁)。

1.2 入选和排除标准 入选标准：①因急性缺血性卒中入院，经过头颅CT检查除外脑出血的病人；②发病时间到入院时间小于6 h；③年龄18岁～80岁；④美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)评分≥8分或≤25分；⑤短暂性脑缺血发作入院后病情逐渐加重者。排除标准：①脑出血病人；②严重肝肾疾病、恶性肿瘤及严重感染者；③预计生命小于2年者；④颅内静脉、静脉窦血栓形成病人；⑤无头颈部血管影像资料者。

1.3 入院检查 入选病人均常规检测血、尿、便三大常规、血凝检查、肝功能、肾功能、血脂、电解质、血糖等生化检查。风湿免疫检查、红细胞沉降率、抗心磷脂抗体等血液检查；心脏彩超、头颅CT、核磁共振成像(MRI)；心电图及胸部X线片检查。病人均需通过以下一种或几种血管影像学检查：颈动脉及椎动脉超声、头颈部血管MRA、CTA、DSA，上述的检查结果必须能够达到判断头颈和颅内血管是否合并病变。

1.4 分组 根据病人自愿的原则，详细向病人及家属说明这两种方法的利弊，家属自愿选择。

1.5 治疗方法

1.5.1 动脉溶栓 经股动脉穿刺插管，穿刺成功后静脉给予4 000 IU～5 000 IU的肝素，维持活化全血凝血时间180 s～250 s，首先使用造影导管经双侧颈动脉及椎动脉行全脑血管造影，确定闭塞血管部位以及侧枝循环状况(TICl分级)，然后使用微导管超选择至闭塞血管并穿过血栓造影，确定血栓长度以及闭塞远端血管状况后给药。使用造影导管置于闭塞血管近段给药，药物使用尿激酶，以分钟不超过1万单位速度注射尿激酶，常规10万单位尿激酶溶于10 mL生理盐水内，持续给药，每10万单位造影一次，观察血管再通状况，直到血管再通为止。如果尿激酶用量超过80万单位或溶栓时间超过1 h未通畅，则停止治疗。

1.5.2 支架取栓 ①经股动脉穿刺，置入6F导管鞘。②行脑血管造影，确定闭塞血管位置。将微导管在导丝的导引下超选择至栓塞血管远端；经微导管造影提示远端血管通畅。③选择SolitaireAB型支架，将其经微导管放置在血栓部位，并进行释放，3 min～5 min后将支架连同支架导管撤出体内。④取栓后进行血管造影，检查血管的再通率，可多次取栓，一般不超多5次。取栓术后病人需口服抗血小板凝集药物，氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d，30 d后停药[2]。

1.6 疗效评估

1.6.1 术后病人情况及时评估，包括病人血管再通、症状恢复以及是否引起脑出血。

1.6.2 病人出院后评估 采用电话、门诊复查等方法进行随访，根据急性缺血性卒中病人发病后3个月的预后情况，以脑卒中mRS评分表评价病人生活状况。

2 结 果

搜集了3年期间我院行动脉溶栓治疗和SolitaireAB型支架取栓术的病人共69例。根据TOAST及改良TOAST标准进行卒中病因分型：心源性脑栓塞8例(11.6%)；动脉夹层性急性缺血性脑卒中11例(15.9%)；大动脉粥样硬化型50例(72.5%)。心源性急性脑栓塞8例病人中，栓子堵塞大脑中动脉主干或者分支者5例；栓子堵塞颈内动脉末段及同侧大脑前动脉及大脑中动脉不显影者1例；栓子堵塞椎基底动脉导致闭塞2例。动脉夹层性急性脑卒中病人11例，夹层位于颈内动脉颅内段者8例，大脑中动脉M1段夹层3例。在大动脉粥样硬化型急性缺血卒中病人中，颈动脉狭窄或者闭塞导致动脉--动脉栓塞型20例，颈动脉重度狭窄导致低灌注型4例，因大脑中动脉狭窄或者闭塞导致的急性脑卒中病人15例；后循环病变11例，椎基底动脉狭窄处血栓形成或者急性闭塞9例，左侧小脑脑后下动脉闭塞2例。

接受动脉溶栓的病人29例，SolitaireAB型支架取栓的病人40例。再通的病人中支架取栓为36例(90.0%)；动脉溶栓的为22例(75.9%)，两组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。术中引起脑出血病人中动脉溶栓组有5例(17.2%)，SolitaireAB型支架取栓的病人中未发生出血，两组相比，差异有统计学意(P<0.05)。3个月随访，行脑卒中mRS评分表评价，两组相比无明显无统计学意义，提示远期疗效二者无明显区别。

3 讨 论

急性缺血性脑卒中是我国的常见病、多发病具有高致残率、高致死率的特点，特别是颅内大血管的栓塞，后果极其严重，往往导致偏瘫。脑是全身耗氧、需氧量最多的器官之一，早期及时有效的干预是改善病人预后的关键。

动脉溶栓治疗为临床上介入治疗常用的方法，已被证实是治疗急性期脑梗死的关键有效措施[3]。该方法较静脉溶栓有更高的血管再通率和更好的临床预后，且费用较低而受到广大医务人员及病人的欢迎，但是对于颅内大血管的急性栓塞，尤其是房颤病人的心脏附壁血栓，仍有20%～40%的血管不能再通[4]，且并发出血的风险较大。

目前，支架取栓术被大量应用于急性缺血性脑卒中的临床治疗中，该方法能显著的提高病变血管的再通率并可减少术中脑出血风险。其优点明显：①提高再通率；②无需使用溶栓药物，减少出血的并发症；③对于溶栓失败的病人仍可进一步操作；④可反复操作；⑤操作简单，血管闭塞后再通时间短，预后相对良好。有研究证实，对20例脑动脉栓塞病人进行机械取栓，其中18例病人的血管发生再通，再通率高达90.0%，且病人3个月后预后效果较好[5]。

本组病人中，经SolitaireAB型支架取栓的40例病人，有36例血管发生了再通，有效率达90.0%，疗效显著；而动脉溶栓组29例病人中再通者为22例，有效率为75.9%，两组相比有显著的统计学意义，提示支架取栓较单纯的动脉溶栓疗效更佳。并且3个月的随访观察提示两组远期疗效无明显区别。

同时我们还发现，年龄在70岁以下的病人溶栓效果较好，这有可能与病人栓塞区域的脑血管条件较好相关，同时提示该方法更适合脑血管条件较好的70岁以下的病人。

由于条件所限，我们没有对栓子的病理成分进行进一步的分析，如果有进一步的成分统计分析再选择手术方式，或许有助于确定哪种病人更适合药物溶栓，哪种更适合支架取栓。

另外，在取栓时我们将微导管强行通过闭塞段后，谨记尽量不要通过造影管或导引导管造影，因为栓子不仅在大脑中动脉存在，颈动脉狭窄以远闭塞后的血流因为不流动，同样会形成血栓，如果经导管造影势必会导致栓子移位，堵塞到同侧大脑前动脉，增加梗塞面积；支架释放时远端标记需超过血管闭塞部位以增加抓栓长度；另外，回撤支架时，千万注意要防止血栓被血流带走。SolitaireAB型支架取栓对于直径2 mm以下的血栓效果差，并且出血、支架对血管的损害等风险都会增加，可能与支架不能完全展开相关，可考虑新型的支架系统或动脉溶栓。

总之，通过对比发现，药物溶栓及支架取栓都能改善急性缺血性卒中病人的临床情况，但支架取栓较单纯药物溶栓具有副作用小、血管再通率高等优势。

[1] 中华医学会神经学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48(4)：246.

[2] 李瑞，曹红元，刘磊，等.SolitaireAB支架取栓治疗急性脑梗死疗效分析[J].中华全科医学，2013，11(7)：1025-1026.

[3] Adams HP Jr，del Zoppo G，Alberta MJ，et al. Guidelines for theearly management of adults with ischemic stroke：a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council，Clinical Cardiology Council，Cardiovascular Radiology and Intervention Council，and the Atherosclerotlc Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups：the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists[J]．Stroke，2007，38：1655-1711．

[4] Furlan A，Higashida R，Wechsler L，et al.Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke．The PROACT Ⅱ study：a randomized controlled trial．Prolyse in acute cerebral thromboembolism[J]．JAMA，1999，282：2003-2011．

[5] 王双虎，洪丽燕，张惠琼，等.SolitaireAB型支架取栓术治疗急性脑梗死的疗效观察[J].疑难病杂志，2014，13(4)：421-422.

(本文编辑郭怀印)

山西省中医院(太原030012)，E-mail：13453817654@139.com

信息：申东峰，王宝山.支架取栓术与动脉溶栓术治疗急性缺血性脑卒中的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(10)：1237-1239.

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.027

1672-1349(2017)10-1237-03

2016-12-21)