锥颅引流治疗高血压脑出血疗效的影响因素分析

2017-01-14刘长春王文浩胡连水林俊明

中西医结合心脑血管病杂志 2017年10期

刘长春，王文浩，林洪，胡连水，李君，罗飞，林俊明

刘长春，王文浩，林洪，胡连水，李君，罗飞，林俊明

目的探讨影响锥颅引流治疗高血压脑出血疗效的临床因素。方法回顾分析176例高血压脑出血病人行锥颅引流术后的临床及影像资料，评价死亡及长期预后相关因素。结果病人总体死亡率为24/176(13.64%)，脑干出血为最重要的直接死亡原因(5/5，100%)，锥颅术后瞳孔无回缩是急性期死亡的重要预测因子(P=0.000)。存活病人的平均3个月格拉斯哥预后量表(GOS)为4.1分±0.8分，与血肿体积(r=0.623，P=0.024)、血肿周边脑水肿程度(r=0.453，P=0.046)和入院脑疝程度(瞳孔散大，r=0.552，P=0.037)密切相关。结论锥颅引流术是高血压脑出血微创、有效的治疗策略。除脑干出血外，大部分病人长期神经功能预后较好，且与血肿体积、脑水肿程度和脑疝程度密切相关。

高血压脑出血；锥颅术；尿激酶；脑疝

高血压脑出血是最常见的自发性颅内出血类型，其发病率和死亡率居脑卒中首位[1-2]。除血肿本身占位效应导致的继发性脑损伤外，血肿破入脑室导致的脑脊液循环障碍甚至梗阻性脑积水也是病人预后不良的主要危险因素[3-5]。早期清除血肿有助于改善病人预后，提高生存质量。本研究对我科2010年1月—2012年12月收治的行锥颅引流并尿激酶溶解治疗的176例高血压脑出血病例的临床资料进行回顾分析，旨在探讨锥颅血肿引流术对于高血压脑出血的治疗效果及其预后相关因素。

1 资料与方法

1.1 病例选择纳入标准：①入院头颅CT及CT血管成像(CTA)检查明确高血压脑出血诊断；②入院头颅CT提示血肿体积≥15 mL，且中线结构偏移>10 mm。排除标准：①凝血功能障碍，凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)超过正常值2倍以上。入院后所有病例在保证脑灌注压基础上控制血压和颅内压、维持水电平衡、腰椎穿刺引流血性脑脊液等常规内科治疗。

1.2 锥颅血肿引流术治疗

1.2.1 靶点选择根据病人入院CT预判病人颅内血肿位置、体积以及血肿在头皮上的投影区域，以床边移动CT辅助定位，以血肿最大层面中心点的投影点为主要靶点并在头表标记，于CT片上测量所需穿刺角度及深度，路径设计时须避开颅内重要血管及神经功能区。

1.2.2 手术操作常规消毒铺巾，以2%利多卡因局部麻醉，在靶点标识处用颅锥形成骨孔后用脑室硅胶引流管穿刺进入脑内血肿，拔出导芯，留置引流管，抽取适量陈旧性血液(50%～70%血肿总量)后接无菌引流袋。

1.2.3 血肿腔内注射尿激酶溶解血凝术后向血肿腔内注射尿激酶(2.5×104U/d)，闭管4 h后开放引流管予低位引流。每日核对血肿引流量，根据病人生命体征、意识改善、瞳孔大小及对光反射反应等多项指标判断治疗情况，动态调整血肿腔内注射尿激酶剂量。引流管一般留置2 d～3 d或根据术后CT复查结果待血肿基本消失拔除。

1.3 预后评价按格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale，GOS)评定病人预后情况。

1.4 统计学处理采用SPSS13.0统计软件行Pearson相关分析或卡方检验统计存活病人GOS预后评分与各临床因素之间的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究病例基本资料共入选176例，男113例，女63例；其中基底节区出血121例(68.75%)，丘脑出血23例(13.07%)，小脑出血21例(11.93%)，脑干出血5例(2.84%)，其余部位出血6例(3.41%)；血肿量为22 mL～128 mL (48.2 mL±12.6 mL)。所有病人均伴不同程度的意识障碍，GCS评分4分～12分(10.8分±2.1分)；入院时双侧瞳孔散大112例(63.64%)，一侧瞳孔散大47例(26.70%)，瞳孔未见散大17例(9.66%)。

2.2 研究病例手术情况入院时瞳孔散大者共159例，达到开颅手术指征98例。其中双侧瞳孔散大者112例，锥颅后一侧瞳孔恢复正常者87例(79.10%)，双侧瞳孔皆恢复正常者13例(11.82%)，瞳孔未见回缩者2例(1.79%)；入院时一侧瞳孔散大的47例病例中，锥颅后瞳孔较术前明显缩小的病例有28例(59.57%)。结合锥颅术后头颅CT所示血肿引流效果及基地池、中线结构改善情况，以及神经查体结果，共计67例病人在锥颅术后或入院3 d内因再次出现病情恶化转开颅手术治疗，其余病例继续给予保守治疗并加强观察。经治疗后，大部分病人血肿逐渐引流、吸收，肢体偏瘫和言语障碍逐渐恢复。

2.3 研究病例的预后情况研究病例的预后与血肿部位密切相关，住院期间的总体死亡率为13.64%(24/176)。5例(100.00%)脑干出血病例均在住院期间死亡；21例小脑出血有2例(9.52%)在住院期间死亡，余19例存活病例3个月GOS评分为2分～4分(3.2分±0.4分)。基底节区血肿[14.0%(17/104)]和丘脑血肿[14.0%(17/104)]的住院期间死亡率差异无统计学意义(14.0%(17/104)vs 13.0%(3/20)，P=0.841)，存活病人3个月GOS评分亦大致相当(4.3分±0.4分vs 4.1分±0.6分，P=0.057)。就基底节区和丘脑部位高血压脑出血病人(n=144，81.82%)而言，其住院期间死亡事件与入院脑疝程度(瞳孔散大，χ2=71.433，P=0.000)和锥颅术后脑疝解除情况(瞳孔回缩，χ2=63.182，P=0.000)密切相关。3个月GOS预后评分则与血肿体积(r=0.623，P=0.024)、血肿周边脑水肿程度(r=0.453，P=0.046)和入院脑疝程度(瞳孔散大，r=0.552，P=0.037)有关。

3 讨论

高血压脑出血是年龄相关的常见卒中类型，具有发病率高、致死致残率高、并发症多的特点，血肿周边脑组织水肿和血肿本身导致的占位效应使颅内压急剧升高，出血量大的病例可在短时间内出现脑疝并引起呼吸循环中枢衰竭[6-8]。研究表明高血压脑出血的急性期死亡率高达15%～40%。早期甚至超早期(发病4 h～7 h)行血肿清除手术可有效清除血肿、减轻脑水肿、改善局部血流、减轻血肿周围神经元损伤，从而有利于防止神经功能进一步损伤并改善预后[9]。我科采用床边移动CT引导下的锥颅置管抽吸及尿激酶溶解引流术治疗高血压脑出血，成功地将住院期间死亡率降至13.6%。与既往研究报道的单纯开颅血肿清除术和其它微创手术方法相比，病死率明显下降，治疗后GOS预后评分明显提升，存活病人的生存质量也明显提高。

研究表明[10]，病人脑疝时间越长，在开颅血肿清除术中出现急性脑膨出的风险越大。急性颅内出血时，血肿自发吸收、降解过程中产生的多种物质会造成脑部血管的不稳定，易引起迟发性血肿而导致术中脑膨出。术前行锥颅引流术可将血肿大部引流，将减小术中急性脑膨出的发生，从而有助于降低高血压脑出血病人急性期死亡率。另一方面，术前锥颅引流可最大限度缓解脑疝程度(瞳孔散大)、降低颅内压、减少高血压脑出血血肿本身及脑组织水肿对周边正常脑组织和脑干结构的机械压迫，避免缺血半暗带内的神经细胞发生进一步缺血性坏死，从而促进病人的神经功能恢复。

锥颅血肿引流术既可以作为常规开颅血肿清除术前的抢救措施，也可以部分替代开颅手术并取得良好的治疗效果[11-13]。对于无经济条件或者不适合行开颅血肿清除术的高龄或重症病人比较适用，能够最大程度上减小颅内出血带来的急性损伤。

实施锥颅血肿引流术应注意以下事项：①合理应用甘露醇，术前尽量不用或少用，防止大量脱水后颅压过低，发生穿刺部位正确但吸抽不出血肿现象；或血肿周围组织脱水后，可使血肿-脑组织间压力梯度增大，从而促进血肿扩大，导致病情恶化；②血肿引流不可过快过多，防止出现因此导致的颅内压和血压骤然下降；③术后根据血肿引流量的多少决定甘露醇的用量。其它应注意的临床事项还包括：预防应激性溃疡、消化道出血；保持呼吸道通畅，防止肺部感染；有效地控制血压在适度范围内，避免血压升高致再出血；保持引流管通畅，如发现阻塞应及时予以排除，每天记录引流量、引流液性状，如有再出血征象，及时采取措施；严格无菌操作，预防颅内感染；加强护理，积极防治各种并发症，避免发生多器官功能衰竭。

[1] 董吉荣，江基尧，朱诚，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治(附89例报告)[J].中华神经外科杂志，1999，15(1)：4.

[2] 李勐，马立新，李建民，等.术中B超在颅内病变手术中的临床应用[J].临床合理用药杂志，2011，4(24)：57-58.

[3] 周强，周岱，杨伊林，等.重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出临床分析[J].中国现代医药杂志，2005，7(4)：12-14.

[4] 郭志祥，何文，王小平，等.脑外伤的术中超声应用研究[J].中华医学超声杂志(电子版)，2009，6(6)：1088-1094.

[5] Nordstrom CH，Messeter K，Sundbarg G. Cerebral blood flow，vasoreativity，and oxygen consumption during barbiturate therapy in severe traumatic brain lesions[J].Journal of Neurosurgery，1988，68：424-431.

[6] 王义宝，吴安华.外伤后迟发性脑内血肿的临床分析[J].创伤外科杂志，2000，2(4)：199-200.

[7] 赵学俊.颅脑外伤术中急性脑膨出40例原因分析[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15(3)：49-50.

[8] 魏璐城，李卫贤，蒋金泉，等.重型颅脑损伤急性弥漫性脑肿胀的临床特点和治疗措施[J].南方医科大学学报，2011，31(4)：698-700.

[9] 张春雷，王玉海，蔡桑，等.外伤性急性弥漫性脑肿胀的临床分型及治疗[J].中华神经外科杂志，2012，28(10)：1054-1056.

[10] 杜浩，徐国政，秦尚振，等.特重型颅脑损伤病人术中急性脑膨出的预防方法探讨[J].中国临床神经外科杂志，2008，13(4)：217-219.

[11] 胡连水，王文浩，林洪，等.急性硬膜外血肿清除术后继发大面积脑梗塞的多因素Logistic成因分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2014，13(1)：31-35.

[12] 芮女芳，张锦贤，楼永锋，等.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗塞的预后因素分析[J].浙江创伤外科，2011，16(1)：87-89.

[13] 许爱刚，王一芳，赖福生，等.双额大骨瓣减压术联合小脑幕裂孔切开术治疗双侧大脑半球外伤性急性弥漫性脑肿胀[J].神经损伤与功能重建，2013(6)：472-473.

(本文编辑郭怀印)

中国人民解放军第一七五医院，南京军区创伤神经外科中心(福建漳州 363000)

王文浩，E-mail：nielixiaad2016@163.com

信息：刘长春，王文浩，林洪，等.锥颅引流治疗高血压脑出血疗效的影响因素分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(10)：1244-1246.