经会阴超声评价产后肛门括约肌复合体的研究进展

张原溪，史铁梅，刘 晨，木其尔，高 敏

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

·综述·

经会阴超声评价产后肛门括约肌复合体的研究进展

张原溪，史铁梅*，刘 晨，木其尔，高 敏

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

产时肛门括约肌复合体的损伤可致肛门长期失禁。超声已逐渐应用于肛门括约肌功能和损伤的评价，尤其三维超声的断层成像、容积对比成像和斑点噪声抑制成像等技术的应用，提高了肛门括约肌复合体损伤的检出率。本文对二维和三维超声诊断产后肛门括约肌复合体功能和损伤的研究现状进行综述。

肛门括约肌复合体；超声检查；产后

近年来，女性产后盆底功能的评价与修复已逐渐得到重视。肛门括约肌复合体(anal sphincter complex, ASC)是后盆腔的主要组成部分，是维持肛门正常排气排便的重要结构。分娩是造成ACS损伤的主要原因，故评价产后女性的ASC结构及功能对及时修复、延缓ASC损伤意义重大。超声具有实时性、动态性、经济性等特点，尤其是经直肠超声(endoanal ultrasound, EAUS)和经会阴超声(translabial ultrasound, TLUS)可清晰显示ASC结构，并动态观察其功能情况。本文对超声评价ASC的研究进展进行综述，并主要总结EAUS与TLUS的优势与弊端。

1 ASC的解剖

ASC是由肛门内括约肌(internal anal sphincter， IAS)、肛门外括约肌(external anal sphincter， EAS)、耻骨直肠肌(puborectalis muscle， PRM)和联合纵肌(longitudinal muscle， LM)组成的形态、功能统一的复合体[1]。IAS上起自肛门直肠环平面，下至括约肌间沟，包绕上2/3肛管，其下部为EAS所环绕。ASC下部呈环状，IAS、EAS纤维在此呈肌性连续，并与LM纤维交织混合，即该区不仅有横纹肌纤维，还有平滑肌纤维，提示ASC下部是一种特化的肌肉复合体。LM是直肠壁内的纵向肌纤维，向下延续纵行于IAS、EAS内。由于该区发现大量本体感受器，因此Fritsch等[1]认为ASC下部是维持肛门自我控制功能的重要组成部分。PRM呈“U”形围绕于IAS的后方。ASC上部由耻骨直肠肌向下特化而成，EAS在此平面并非完整肌环，其前正中线缺如。有研究[2-3]证实，除了IAS和EAS，PRM对维持肛门自我控制功能也起着重要的作用。ASC的任何部分受到损伤，都会引起继发性肛门排便、排气失禁症状的发生。

2 分娩与ASC损伤的关系

ASC神经性或机械性损伤是阴道分娩的常见并发症。约27%的初产妇在阴道分娩过程中发生肛门括约肌损伤；而在经产妇中，约8.5%会发生新的损伤[4]。但由于涉及个人隐私，或产科检查漏诊，其真实的发病率一直被低估。少数孕妇剖腹产后亦会引起ASC的损伤，Lal等[5]发现2%的择期剖腹产产妇在产后可发生肛门失禁。有研究[6]表明，阴道分娩后，产妇肛门括约肌在静息状态和收缩状态的压力都会减小，这可能与产后发生的一系列肛肠症状如大便失禁等有关，而损伤的程度、部位不同，相应引起的临床症状也不同。肛门括约肌Ⅲ～Ⅳ度撕裂伤后肛门失禁较普遍，即使在产时立即修补，也会对产妇日后的生活质量产生破坏性影响。第1次分娩时发生肛门括约肌损伤的产妇，在第2次分娩后发生便失禁的风险会更高[7]。有研究[8]发现，随着分娩时受损神经的修复，产后6周发生便失禁的患者于产后6个月复查，部分患者的症状可减轻甚至消失；而超声提示损伤仍然存在。Shek等[9]随访76名经阴道分娩的初产妇，对比产后3～6个月和2～3年TLUS图像发现，EAS的损伤并未显著改善。

分娩和产科损伤是引起ASC损伤的主要原因。妊娠周数，胎儿身长、体重及头围大小，第二产程时间，催产素及产钳，胎头吸引等助产方式的使用等均可影响产后肛门括约肌的功能，且经阴道器械助产分娩是主要的危险因素。Wickramasinghe等[6]研究发现，妊娠40周后分娩可引起肛门括约肌收缩状态时压力降低。而过期产也已被证实是引起会阴撕裂伤的危险因素[10-11]。关于会阴切开术对ASC功能影响的争议较多，多数证据表明其为危险性因素[10,12-16]而非保护性因素[11,17]。近年来研究[18]认为肛门括约肌损伤与肛提肌损伤相关，而且二者的发生有重复的危险因素，尤其是产钳助产被认为是其中最重要的危险因素。

3 超声评价ASC损伤的研究现状

ASC损伤的及时诊断和早期修复对避免或延迟肛门失禁、提高女性产后生活质量意义重大。在阴道分娩过程中，仅凭产科医师的视诊和触诊，约40%的会阴损伤可被漏诊[19]。肌电图(electromyography, EMG)检查可确认肛门括约肌是否机能失调，但无法判断是由于失去了肌肉的完整性还是神经性病变所致。目前用于评价ASC的影像学技术包括肛肠排便造影、CT、MRI以及二维/三维超声。其中，EAUS、TLUS及MRI最常用，且易于被患者接受。MRI软组织分辨率高，但其采集速度慢且不能重复采集。超声设备普及广泛、检查费用低廉以及所需时间短，且可实时观察盆底动力学，如分别观察静息状态、瓦氏动作及最大收缩状态下盆底器官和肌肉的形态、连续性、对称性以及有无缺损。有学者[20]认为，EAUS可作为评估肛门括约肌形态及诊断肛门括约肌损伤的金标准。Sultan等[18]对50名Ⅲ度产伤撕裂的阴道分娩初产妇进行研究，发现50%的患者有产后肛门失禁，其中85%在EAUS检查时被证实有永久性的肛门括约肌缺损，但EAUS无法扫描EAS的纵切面。近来研究表明，采用高频阴式探头的TLUS也可准确地评价肛门括约肌的形态及损伤。Kate等[21]分别采用EAUS和TLUS测量初产妇分娩后6个月ASC的厚度发现，TLUS测量IAS的厚度大于EAUS的测量值，而TLUS测量EAS的厚度小于EAUS的测量值；研究同时发现不论EAUS或TLUS，ASC右侧厚度的测量值均大于左侧，而PRM右侧的厚度却小于左侧。但Kate等[21]所测数据间差距较小，其临床意义尚未明确。虽然EAUS在评价后盆腔肌肉的优势与MRI相似，但因其为腔内检查，可引起不适感，不易被患者接受。而TLUS为腔外检查，将探头置于会阴处进行多平面扫查，患者接受度较高。研究[22]认为EAUS评价IAS功能的可靠性受限，因腔内探头可对IAS施加一定压力，导致低估IAS的厚度。TLUS为肛门外成像，减少了肛管的变形，同时可在静息状态和肛门最大收缩状态时动态评估ASC和直肠黏膜，可提高肌肉缺损的检出率。Kate等[21]认为，TLUS评价肛门括约肌的准确性和可靠性与EAUS相似，但更易于操作和舒适度更高。

近年来三维超声也已广泛应用于评价盆底肌肉，其可提供多个平面的信息，以不同平面为轴进行旋转，可对整个盆底建立三维容积图像，且存储的图像可在后期进行多次重复处理，避免了对患者多次检查。另外，最新的三维/四维技术，如断层超声成像可显示三维容积数据的多个轴向断面信息，尤其是利用容积对比成像和斑点噪声抑制成像的软件，可进一步增加轴向平面的分辨率，配合患者肛门括约肌的最大收缩动作，更易发现缺损。Williams等[23]发现三维超声测量EAS的厚度与MRI的一致性较高，且IAS的轮廓显示更为清晰。

ASC的结构复杂，整个复合体延伸的长度约为 4 cm，且在一个单独的矢状切面无法完整地观察到。IAS是从肛门直肠连接处向下延伸至齿状线的平滑肌纤维，跨越了PRM的上端和下端，因此需在多个平面评价IAS。EAS是围绕直肠的横纹肌纤维，IAS与EAS重叠的部分长度约17 mm，且重叠部分是EAS最厚的部分。Delancey等[24]提出在3个平面评价与测量IAS，分别为肛直肠角稍远端的平面(proximal level)、PRM呈“U”形围绕于IAS后方且显示最清晰的平面(mid level)、IAS与EAS重叠的切面(distal level)，同时于后者对EAS进行测量。

目前产后肛门括约肌厚度的正常值范围尚未确定。诸多学者对小样本人群所测量的厚度范围也有一定的差异，其原因较多，如测量时所取肛管的平面，肛管的长度，患者年龄、体重、性别的差异，患者是否有肛门括约肌的损伤等。另外，不同的影像学技术和测量方法，以及测量者的操作水平等主观因素，都可导致测量值的差异。Valsky等[20]测量139名初产妇ASC的厚度发现：IAS平均测值在12、3、6、9点钟方向分别为2.60 mm、2.55 mm、2.60 mm、2.72 mm；EAS分别为4.15 mm、4.20 mm、4.21 mm、4.20 mm。Kate等[25]对782名初产妇在产后6个月进行三维TLUS检查，评估顺产和剖腹产ASC的状态发现，IAS的厚度为1.90～2.37 mm，EAS的厚度为2.03～4.09 mm；此外，除剖腹产者的IAS在肛直肠角远端及IAS与EAS重叠部分12点钟位置的厚度薄于顺产者外，其余部位二者均无明显差异。Karcaaltincaba等[26]分别测量了经阴道分娩和剖宫产的初产妇在分娩前及分娩后24～48 h EAS和IAS的厚度：经阴道分娩的产妇EAS厚度为1.97～3.06 mm，IAS为1.81～2.40 mm；剖宫产妇EAS厚度为2.23～3.02 mm，IAS为2.14～2.52 mm；此外，经阴道分娩的产妇产后24～48 h EAS和IAS于12点方向处的厚度均薄于产前，3、6、9点方向处的肌肉厚度均无明显差异；而剖宫产的产妇不论EAS或IAS，其产前和产后24～48 h的肌肉厚度在任何方向都无明显差异。

4 超声评价ASC的展望

超声因其经济性、可重复性及相对舒适度高而被广泛应用于临床检查，TLUS具有较高的准确性和可靠性，尤其是近年来三维超声的相关技术不断发展，使其在评估盆底功能上体现了较高的价值。产后肛门括约肌厚度的正常范围、肛门失禁风险的临界值、不同的分娩方式对ASC的影响、肛门失禁症状的有无及严重程度的评价等，尚需进一步研究。

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Progressesoftranslabialultrasoundinevaluationofpostpartumanalsphinctercomplex

ZHANGYuanxi,SHITiemei*,LIUChen,MUQier,GAOMin

(DepartmentofUltrasound,ShengjingHospital,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

The injury of anal sphincter complex during childbirth can result in long-term anal incontinence problems. Recently, several new techniques in ultrasound have been used to evaluate the function and injury of anal sphincter, such as tomographic ultrasound imaging, volume contrast imaging and speckle reduction imaging. The diagnosis rate of the injury of anal sphincter complex has been improved rapidly. The development of 2D and 3D ultrasound in evaluating function and injury of postpartum anal sphincter complex were reviewed in this article.

Anal sphincter complex; Ultrasonography; Postpartum

张原溪(1992—)，女(蒙古族)，辽宁北票人，在读硕士。研究方向：妇科盆底超声学。E-mail： 1178402308@qq.com

史铁梅，中国医科大学附属盛京医院超声科，110004。E-mail： shitm@sj-hospital.org

2017-08-16

2017-10-08

R714.7; R445.1

A

1672-8475(2017)11-0699-04

10.13929/j.1672-8475.201708024