杨小平主任医师临床验案4则

2017-01-14朱岩洁

中医研究 2017年6期

关键词：黄疸胆红素粒细胞

朱岩洁

(河南中医药大学2014级硕士研究生，河南郑州 450046)

·名师高徒·

杨小平主任医师临床验案4则

朱岩洁

(河南中医药大学2014级硕士研究生，河南郑州 450046)

杨小平主任医师是第一批全国500名老中医学术经验继承人，师承于翟明义研究员、李发枝教授，从事中医临床工作30余载，临床经验丰富，遣方用药独具匠心，擅用经方、验方治疗内科杂病。兹举杨小平主任医师临床验案4则，以飨同道。

小柴胡汤/治疗应用；嗜酸细胞性胃肠炎/中西医结合疗法；逍遥散/治疗应用；Rotor综合征/中医药疗法；谷精草合剂/治疗应用；眩晕/中医药疗法；黄芪赤风汤/治疗应用；皮肤瘙痒/中医药疗法；杨小平；中医师；验案

杨小平主任医师是第一批全国500名老中医学术经验继承人，师承于翟明义研究员、李发枝教授，从事中医临床工作30余载，临床经验丰富，遣方用药独具匠心，擅用经方、验方治疗内科杂病。笔者有幸随师侍诊，获益良多。兹举杨小平主任医师临床验案4则，介绍如下，以飨同道。

1 小柴胡汤治疗嗜酸性粒细胞性胃肠炎

患者，男，53岁，2015年7月27日初诊。主诉：脘腹疼痛不适2个月，加重1 d。患者2个月前无明显诱因出现脘腹胀满疼痛不适，渐加重，不能缓解，腹泻日行数次，于某医院行血常规检查提示白细胞9.73×109/L、嗜酸性粒细胞百分比5.6%、嗜酸粒细胞绝对值0.43×109/L，电子胃镜检查提示慢性浅表性胃炎、糜烂性十二指肠炎，活检病理检查提示黏膜下嗜酸粒细胞浸润，诊断为嗜酸性粒细胞增多性胃肠炎，给予抗生素(具体不详)和醋酸泼尼松片(6片/次，1次/d)口服治疗，上述症状缓解，血嗜酸粒细胞渐正常，故将醋酸泼尼松片每周减1片；2周前因醋酸泼尼松片减至4片/d再次出现腹泻，日行稀便2次，大便常规检查提示潜血(+)，未予治疗。现症：脘腹疼痛剧烈，难以忍受，右胁部隐痛，伴口苦，晨起甚，易汗出，口干渴欲饮，易困，周身瘙痒，抓之起粟粒样大小红疹,无恶心、呕吐、泛酸、烧心、嗳气、腹泻等不适，平素畏寒肢冷、纳差、睡眠可、二便可，舌淡红，苔薄、稍黄，脉弦数。复查血常规示：嗜酸性粒细胞百分比6.6%，嗜酸粒细胞绝对值0.43×109/L。西医诊断：嗜酸性粒细胞性胃肠炎。中医诊断：胃脘痛。中医辨证：肝气不疏，气血不畅，肝胃不和。治宜疏肝理气，健脾和胃。方予小柴胡汤加减，处方：柴胡15 g，黄芩10 g，清半夏12 g，桂枝10 g，枳壳10 g，牡蛎20 g，党参15 g，茯苓15 g，黄芪20 g，防风15 g，僵蚕10 g，地肤子15 g，蝉蜕10 g，甘草20 g。7剂。1剂/d，水煎，分2次温服。同时嘱患者继续口服醋酸泼尼松片，6片/次，1次/d。服药1周，诸症明显减轻。2015年11月9日复诊，患者诉激素减停，未有不适。继续口服原方。期间复查血常规示：嗜酸性粒细胞数值逐渐下降。2015年12月21日，患者停用中药。2016年2月1日，血常规检查示：嗜酸性粒细胞百分比1.8%，嗜酸粒细胞绝对值0.11×109/L。嘱患者定期复查血常规，随访至今，未再复发。

按嗜酸细胞性胃肠炎是以胃肠道组织中嗜酸性粒细胞异常浸润为特征，并伴有外周血嗜酸性粒细胞增多和胃肠道症状为主的一种少见的变态反应性疾病[1]。口服激素通常是一线药物治疗,多数病例在用药后1～2周内症状即减轻或缓解，但经常复发。本例患者在激素减量后出现脘腹胀痛、腹泻、周身起粟粒样大小痒疹、嗜酸粒细胞升高等症状，胃脘痛病变部位虽然在胃，但与肝之关系非常密切。肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，并疏利胆汁。脾气健旺，气血生化有源，则肝体得以濡养；肝失疏泄，导致肝气乘脾，横逆犯胃，气机阻滞，引起胃脘疼痛。治宜疏肝理气、和胃止痛，使肝的疏泄功能正常，则气机运动通畅，血的运行和津液的输布也随之而畅通无阻，经络通利，脏腑器官的活动也正常调和，胃痛自止。本病案亦是从“肝胃不和”论治。肝失疏泄，横逆犯胃，胃以降为用，气机阻滞，胃失和降，则诸症皆现。基于“木郁达之”“土壅疏之”之理论，循《伤寒论》小柴胡汤化裁。方中柴胡、黄芩2药相合，经腑同治，清疏并行，使气郁得达，火郁得发，枢机通利，胆腑清和；党参、茯苓、甘草健脾益气，非但实土以御木侮，且使营血化生有源，共达以扶正气而复之也，故遵“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨；防风、僵蚕、地肤子、蝉蜕祛风止痒；黄芪、牡蛎益气固表，敛阴止汗；桂枝温通经脉；枳壳理气宽中，调理胃肠。诸药相合，共奏调理肝胃气机之功效，从而达到“木达土疏”，即胃气顺畅之常态，诸症得平。

2 逍遥散治疗顽固性黄疸(Rotor综合征)

患者，女，40岁，2015年8月17日初诊。主诉：目睛及小便黄染半年余，再发伴右胁隐痛1个月。患者半年前无明显诱因出现目睛及小便黄染，于某医院查肝功能提示总胆红素32 μmol/L、直接胆红素16.4 μmol/L、间接胆红素15.6 μmol/L，进一步检查确诊为Rotor综合征，给予熊去氧胆酸胶囊(每次250 mg，每日2次)口服治疗2周后，肝功能正常，继服熊去氧胆酸胶囊1个月后停药；1个月前因生气再发目睛及小便黄染，伴右胁及胃脘隐痛不适，乏力，遂来我院就诊。现症：面色萎黄，目睛及小便黄染，口干苦，右胁隐痛，时有胃脘隐痛不适，乏力，纳差，无食欲，大便调，夜眠差，舌红，苔薄黄，脉沉。肝功能检查示：总胆红素28 μmol/L，直接胆红素15.3 μmol/L，间接胆红素12.7 μmol/L。西医诊断：Rotor综合征。中医诊断：黄疸。中医辨证：肝郁脾虚，疏泄不利。治宜疏肝健脾，利胆退黄。方予逍遥散加减，处方：炒白芍20 g，当归10 g，柴胡12 g，茯苓15 g，党参10 g，炒白术12 g，泽泻20 g，龙胆草15 g，茵陈30 g，陈皮6 g，枳壳12 g，炙甘草6 g。7剂。1剂/d，水煎，早、晚分服。8月26日复诊，患者诉右胁及胃脘隐痛减轻，纳食可，余症未见明显改善，原方加路路通30 g、皂角刺12 g、水蛭6 g、合欢花10 g，继服17剂，诸症消失。2015年9月17日复查肝功能示：总胆红素15.5 μmol/L，直接胆红素2.6 μmol/L，间接胆红素12.9 μmol/L。效不更方，改为丸剂，继续服用半年后停药。随访至今，未再复发。

按 Rotor综合征又称特发性高胆红素血症综合征，属常染色体隐性遗传的结合胆红素增高Ⅱ型(Dubin-Johnson综合征的亚型)，是由于肝细胞摄取游离胆红素和排泄结合胆红素均有先天性缺陷，导致血中胆红素增高，多以结合胆红素增高为主。该病主要临床表现为黄疸，可间歇出现，亦可持续数月或数年，伴有乏力、易疲劳、食欲不振、右胁不舒、腹痛等症状，一般预后较好，可不予特殊治疗。该病属中医学“黄疸”范畴。《黄帝内经》早有“黄疸”的描述，指出其身黄、目黄、小便黄的特征性表现。《素问·平人气象论篇》曰：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。”历代医家认为：治“黄”多从湿。《金匮要略·黄疸病》曰：“黄家所得，从湿得之。”又曰：“诸病黄家，但利其小便。”情志不畅，肝失疏泄，胆汁瘀而不泄；脾失健运，水湿不化，久则郁而化热，湿热内蕴，熏蒸肝胆，胆汁外溢，发为黄疸。故以逍遥散为主方加减，以疏肝理气、健脾化湿、利胆退黄。方中柴胡疏肝解郁；炒白芍、当归养血柔肝，补肝体而助肝用；茯苓、党参、炒白术、炙甘草为益气健脾之四君子汤；龙胆草、茵陈合用，清热利湿退黄；陈皮、枳壳理气和胃。二诊时，该患者黄疸日久，气血不合，导致气虚或气滞，血脉不畅，瘀阻脉络，故于原方基础上加路路通、皂角刺、水蛭以活血化瘀通络，合欢花以养心安神。诸药合用，使肝郁得解，脾弱得健，瘀滞得化，湿热得退，则病自愈。

3 黄芪赤风汤治疗皮肤瘙痒案

患者，女，46岁，2016年10月17日初诊。主诉：反复皮肤瘙痒2 a余。患者一年四季皮肤瘙痒，夜间脱衣时痒甚。现症：皮肤有划痕，口干，乏力，时有胸闷、心悸、咽部有痰，小便正常，大便2～3次/d、不成形，纳眠可，舌质紫暗、有瘀斑，苔薄黄，脉沉。心电图检查示：T波异常。西医诊断：荨麻疹。中医诊断：痒证。中医辨证：素体营卫之气亏虚，卫外不固，风湿之邪客于肌表，肌肤营卫不调，气血失和，日久则气滞血瘀，郁而化热。治宜益气活血，祛风通络。方予黄芪赤风汤加减，处方：黄芪40 g，赤芍30 g，防风10 g，升麻10 g，土茯苓20 g，地肤子20 g，荆芥10 g，丹参20 g，瓜蒌20 g，炙甘草6 g。14剂。1剂/d，水煎服。11月2日复诊，患者周身瘙痒明显减轻，偶见胸闷、乏力，心悸消失，大便软、1次/d。效不更方，继服30剂，症状消失。

按黄芪赤风汤出自清代王清任之《医林改错》下卷，药物组成为生黄芪二两、赤芍一钱、防风一钱，“能使周身之气通而不滞，血活而不凝”。皮肤瘙痒症相当于中医学的“风瘙痒”，根据其发病特点，中医学又有“风瘙痒”“血风疮”“爪风”“痒风”等别名[2]。该病病因病机错综复杂，多由风、湿、热邪客于肌表，导致肌肤间气血失和，营卫不调，气为血之帅，气郁则血行不畅，瘀阻脉管；气郁、血瘀相互影响，气郁致使血瘀，血瘀加重气郁，互为因果，相互为害，日久则气滞血瘀，营血不能温煦濡养肌肤，发为肌肤瘙痒。本例患者舌质紫暗、有瘀斑，苔薄黄，脉沉，皆为气滞血瘀兼有湿热之象。结合临床症状，给予黄芪赤风汤加减。方中重用黄芪益气扶正固表，赤芍、丹参活血化瘀行滞，防风、荆芥、地肤子祛风止痒，土茯苓解毒除湿，瓜蒌清热涤痰宽胸，炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏益气活血行滞、祛风通络之效。

4 谷精草合剂治疗顽固性头晕案

患者，女，51岁，2015年10月12日初诊。主诉：反复头晕2 a余。患者已绝经，近2年反复头晕，时轻时重。现症：眼目干涩，时有胀痛，视物模糊，怕光，多汗，口干苦，急躁心烦，夜间入睡困难，多梦，纳可，大便尚可，小便色黄、热，舌红，苔薄黄，脉弦细数。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：眩晕。中医辨证：风热之邪侵袭机体，上扰头窍导致眩晕，乃上焦风热证。治宜疏散风热，清肝泻火。方选谷精草合剂加减，处方：谷精草20 g，木贼10 g，青葙子12 g，辛夷10 g，僵蚕10 g，蝉蜕10g，柴胡15 g，黄芩12 g，甘草12 g。20剂。1剂/d，水煎服。11月1日复诊，患者头晕明显减轻，眼目干涩稍好，稍畏光，仍眠差多梦，纳可，口苦，二便调，舌淡红，苔白，脉弦细数，上方加炒枣仁15 g、夜交藤30 g、合欢花15 g，继服14剂。11月25日三诊，患者头晕消失，心烦、口苦、眼干涩胀痛消失，睡眠明显好转。

按谷精草合剂乃陕西名老中医韩天佑治疗鼻渊病的经验方，具有清肝泻火、疏散风热之效[3]。“风为百病之长”“风为阳邪，清扬开泄，易袭阳位”，头为诸阳之会，“伤于风者，上先受之”，故风热之邪侵袭机体，首犯头窍。本例患者头晕，眼目干涩胀痛，伴口干苦、心烦、失眠多梦，小便色黄、热，舌红，苔薄黄，脉弦细数，均为风热上犯之象，故以谷精草、木贼、辛夷、蝉蜕合用，疏散风热之邪；青葙子、柴胡清肝经之火；僵蚕平肝祛风；黄芩清上焦热；甘草调和诸药。复诊时，患者仍失眠多梦，故加炒枣仁、夜交藤、合欢花以养心安神。全方疏散风热，清肝止晕，药证契合，故药到病除。