肺源性心脏病治疗药物的研究进展

2017-01-14荆伟招丽华

中国现代药物应用 2017年3期

关键词：肺源右心室肺动脉

荆伟招丽华

·综述·

肺源性心脏病治疗药物的研究进展

荆伟招丽华

肺源性心脏病在我国比较多见,在全世界范围内,肺源性心脏病的发病率也呈逐年增高的趋势,肺源性心脏病患者多数是用药物进行保守治疗,所以对治疗的药物做到全面了解,知晓药物的具体效果会对肺源性心脏病的治疗起到较好的帮助。

肺源性心脏病；慢性阻塞性肺疾病；药物

肺源性心脏病的主要关键点即为肺动脉高压的形成。继发于慢性呼吸道疾病的肺动脉高压通过静息状态的平均肺动脉压(pulmonary artery pressure ,PAP)>20 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)这个指标被定义［1,2］,这与原发性肺动脉高压(PAP＞25 mm Hg)的定义轻微有些区别。在<50岁的中青年中,健康受试者的PAP多数在10～15 mm Hg,老年人中PAP方面有较轻微的增长,大约每10年增加1 mm Hg,因此老年人在静息状态下其PAP＞20 mm Hg时是不正常的［3］。在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的病史中,由于在运动过程中由于肺动脉高压的大幅度非正常增加使得COPD患者的肺动脉高压经常先于COPD患者本身的疾病被发现［1］。

1 肺源性心脏病治疗需要达到的目标

①经过药物治疗后能够缓解患者的右心室心力衰竭以及与之相关的左心室心力衰竭；②改善患者的活动能力并延长生存率。患者基础性肺部疾病的本质和严重程度将决定肺源性心脏病患者的预后结果［4,5］。例如继发于睡眠呼吸暂停的肺源性心脏病在对睡眠呼吸障碍的合适的治疗情况下具有可逆性。相比较而言,由于蜂窝肺或肺纤维化末期而引起的肺源性心脏病可能对治疗没有太大的效果。

2 临床实践中能够用于治疗肺源性心脏病的药物

2.1 药物主要包括：①钙离子通道阻断剂：硝苯地平和地尔硫。②依前列醇的静脉注射或喷雾,伊洛前列素的喷雾和吸入一氧化氮：右心室功能障碍临床和超声心动图的改善已经表明依前列醇可以用于长期治疗［6,7］。③地高辛：历史上,地高辛对于治疗左心室收缩性功能障碍比较有效,但是地高辛在单独的右心室心力衰竭中较少应用。一项研究表明针对COPD患者的右心室心力衰竭,地高辛在血流动力学测量指标方面并不能产生显著的变化,但是这个小组的基线血流动力学是正常的。此外对于地高辛,一般的用药态度即为地高辛可能没有作用,并且对容易发生缺氧的患者具有毒性。但是地高辛在肺动脉高压患者中以及右心室衰竭患者中可使心输出量中度增加。利用地高辛治疗可导致儿茶酚胺类物质在循环血流中水平显著下降。地高辛诱导的神经激素活性降低可以缓解肺源性心脏病的进程。有研究表明地高辛在由肺动脉高压引起的右心室心力衰竭患者具有中度作用,心输出量增加约10%左右,心搏出量显著增加,但心率本质上没有太大的变化［8-10］。肺动脉压力也成比例的增加,但仅仅是由于心输出量的增加而引起的,然而肺静脉血流量没有显著改变,在交感神经活性方面有显著降低,这由血清中去甲肾上腺素水平降低得到证明。④利尿药：利尿药治疗常规用于肺源性心脏病患者和外周水肿患者。利尿药可以帮助缓解右心室压力并且改善左心室充盈量。通过左心室和右心室的相互依赖性太强烈的利尿药可能会恶化右心室功能以及心输出量通过使血液过度浓度以及肾素-血管紧张素-醛固醇系统的激活［11］。⑤血管扩张药：试验和临床研究表明硝苯地平和地尔硫等钙通道阻滞剂在肺动脉高压患者中具有显著的治疗价值,短效血管扩张剂的应用具有良好的作用,应用前列环素、一氧化氮和腺苷也具有作用［12］。通常的反应为平均肺动脉压降低,心输出量增加,氧动脉压有些波动。血管扩张剂的治疗可以缓解肺动脉高压的进程,可阻止肺源性心脏病的发展。⑥血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)：ACEI抑制剂具有治疗作用,因为它可以缓解血管紧张素Ⅱ的肺血管收缩效应,降低肺动脉高压水平和降低右心室后负荷,试验研究表明ACEI抑制剂的作用可干扰有害性的血管重塑过程［13］。ACEI抑制剂的临床经验表明ACEI抑制剂在肺源性心脏病患者中作用有限。一项研究表明在与COPD相关的肺源性心脏病患者中,利用依那普利与支气管扩张剂相结合,还有利尿剂、抗生素和糖皮质激素相结合可降低右心室内径和右心室前壁厚度,并显著改善肾小球血管的渗透率,相比较于常规应用支气管扩张剂、利尿药和糖皮质激素、抗生素的患者。在肾血管血流量方面得到改善之后,肺源性心脏病患者的肺动脉高压和右心室后负荷也得到改善。⑦内皮素拮抗剂：内皮素-1对于肺动脉高压的发展非常重要［14］。内皮素受体拮抗剂为临床新型药物,动物试验表明具有治疗作用,但在肺源性心脏病研究中还没有关于内皮素拮抗剂的临床数据。⑧抗凝药：抗凝药治疗可以降低由于血栓形成和血管栓塞而引起的死亡率。在肺源性心脏病患者中肺血流量缓慢、右心室扩张、静脉淤血,同时肺动脉高压的患者处于活动减少的状态,患者非常容易发生血液凝固［15］。两项前瞻性和回顾性研究表明抗凝药可延长生命期望值,研究表明抗凝药使用可使患者的3年生存率加倍［2］。

2.2 在肺源性心脏病急性期间治疗右心衰竭的药物包括：利尿药(大多数应用呋塞米)和氧气治疗［16］。洋地黄类药物仅用于伴有左心衰竭的病例或具有心律失常的病例。肺动脉高压的治疗包括血管舒张药物和低浓度氧疗［17］。在慢性缺氧性肺病的肺动脉高压治疗中也需要。在COPD患者中肺动脉高压通常为轻度至中度,可根据病情进行治疗。利用血管扩张剂进行治疗的经验来自初发性或严重性肺动脉高压［18］。选择性的肺部血管扩张剂非常少。在目前,因为毒性原因吸入一氧化氮不能够长期应用。依前列醇、波生坦和西地那非对于治疗原发性肺动脉高压的患者有效［19］,但对于COPD患者并不一定合适。在目前还没有在这些患者中长期利用血管扩张药物的理论。在COPD患者中另一项治疗为低浓度氧疗,可缓解肺动脉高压的发展并减少右心衰竭的频繁发作。因为肺泡性低氧症为PAP和肺血管阻力(PVR)升高的主要因素,低浓度氧疗治疗具有肺动脉高压表现的低氧症性COPD患者合乎道理。夜间氧气治疗试验已经表明低浓度氧疗可改善或至少使肺动脉高压保持稳定。低浓度氧疗还证明可以在COPD患者中反转肺动脉高压的进展［20］。然而PAP难以回到正常。长期的低浓度氧疗(每天>16 h)是针对COPD患者肺动脉高压最好的治疗。将来要将低浓度氧疗治疗与特异性血管扩张剂结合在一起进行治疗。