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古代名家辨体辨证结合治疗中风医案说解

2017-01-14盛增秀庄爱文

浙江中医杂志 2017年8期
关键词:医案中风体质

盛增秀 庄爱文

浙江省中医药研究院 浙江 杭州 310007

医家南针

古代名家辨体辨证结合治疗中风医案说解

盛增秀 庄爱文

浙江省中医药研究院 浙江 杭州 310007

文章从古代名家众多中风医案中,选择其中体质与中风发病和治疗相关的典型病案予以评议,旨在加深“体病相关”理论和实践的认识,为现代临床诊治本病提供借鉴。

辨体 辨证 中风 古代名家 医案

中风是临床上的常见病和危重病之一,包括现代医学的脑溢血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑血栓等。中医治疗中风源远流长,历代医家对其病因病机和治疗作了很多阐发,积累了丰富的诊治经验,集中体现在其医案著述中。本文从古代名家众多中风医案中,选择其中体质与中风发病和治疗相关的典型医案予以评议,旨在加深“体病相关”理论和实践的认识,为今天诊治本病提供借鉴。

1 例释

例1:气体素寒,卒中风邪,则风水相遭,寒冰彻骨,猝然倒仆,不省人事。抚脐下,体冷如冰,喉间痰声漉漉,势如水沸,口开手撒,尿出,种种险象,危在顷刻。斯时追以驷马,犹虑不及,若误以涤痰祛风等药投之,如抱薪救火,速之死耳!盖寒风多见脱证,宜温补为急;热风多见闭证,宜疏通为先。一寒一热,一脱一闭,毫厘千里,性命悬于呼吸,此症确系寒脱,亟用温补,以冀挽回于万一。生南星一两,生附子五钱(去皮),生川乌五钱(去皮),木香二钱,人参一两。前以法在不治之险症,认定脏寒欲脱,以大剂三生饮温补之,并师薛氏心法,加用人参以驾驭其邪,服后果转危为安,得庆更生。可知心不可不细,胆不可不大,下手又不可不快,不特病家为余颂,即余亦未尝不颂病家。处仓卒扰攘之际,独能力违众言,悉心信任之,俾余获此成功,岂非大快心事?今病机已转,细察脉象,真火衰甚,语言行动,一时未能复其常度,宜每早服八味丸四钱,再用柔润熄风之剂,冀渐收全功。人参二钱,白茯苓二钱,白术二钱,炙甘草一钱,陈皮一钱,制半夏二钱,麦门冬三钱,干桑叶一钱,竹沥半盏,加生姜两片,大枣三枚。同煎午后服。(《南雅堂医案》)

评议:患者“气体素寒”,卒中风邪,邪入腑脏,而病“中脏”寒脱重证,此体质与发病及病情传变显有关系。当此之时,医者急投三生饮温补之,得庆更生。如此垂危之证,得以挽救,全赖医者胆大心细,当机立断。同时,医患协作,亦是获效的重要一环,诚如案中所说:“处仓卒扰攘之际,独能力违众言,悉心信任之,俾余获此功”。

例2:素有内热,忽然猝倒于地,目不识人,左手因之不仁,此非真中风也。系肾水亏耗,肝木失养,于是木气益燥,自生内风而昏眩颠仆也。此症若作风治,愈促其亡,即误作气虚治之,恐阳盛而阴益衰,于法亦非所宜,须补水以生木,则木疏而症平矣。大熟地一两,山萸肉五钱,淮山药四钱,白茯苓三钱,粉丹皮三钱,泽泻三钱,白芍药一两,当归五钱,白芥子三钱,柴胡一钱(《南雅堂医案》)

评议:“素有内热”,当属阴虚体质。阴虚之人,内风易生,此水不涵木使然,本例是典型的水不涵木内风煽动而致类中风案。《素问·至真要大论》有云:“诸风掉眩,皆属于肝”,此等证是也。方用归芍地黄汤加减,意在滋水涵木、养血息风,体现辨体与辨证结合治疗,可谓切中肯綮。

例3:薛,年已六旬,肾肝精血衰微,内风痰涎走络,右偏手足无力,舌强言涩,类中之根萌也。温补精血,兼化痰涎,冀免偏枯之累。然非易事,耐心调理为宜。苁蓉干、巴戟肉、茯神、木瓜、半夏、杞子盐水炒,远志肉甘草汤制,海风藤,萸肉酒炒,牛膝,杜仲盐水炒。复诊:肾藏精,肝藏血,肾肝精血衰微,筋骨自多空隙,湿热痰涎乘虚入络,右偏手足无力,舌根牵强,类中之根。温补精血,宣通经络,兼化痰涎,守服不懈,加以恬养安泰,庶几却病延年。苁蓉干,党参(元米炒),牛膝,半夏,杞子(盐水炒),陈皮,续断,茯苓,巴戟,肉桑枝。又丸方:苁蓉干二两(酒煮烂捣入),党参三两(元米炒),熟地四两(砂仁末、陈酒拌,蒸烂捣入),麦冬二两(去心,元米炒),枣仁三两(炒研),巴戟肉三两(盐水炒),归身二两(酒炒),萆薢三两(炒),制首乌四两(炒),茯神三两,牛膝三两(盐水炒),天冬二两(去心,元米炒),半夏二两,陈皮二两五钱,杜仲三两(盐水炒),虎骨三两(炙),菖蒲一两,杞子四两(盐水炒)。上药各选道地,如法制炒,共研细末。用竹沥四两,姜汁三两,捣入,再将白蜜为丸,如黍米大。用瓷器装好。每朝服五钱,开水送下。(《王旭高临证医案》)

评议:人体随着年龄的增长,由生长发育而壮盛,由壮盛而转向衰老,在这过程中,人体的形态结构、生理机能、心理和行为状态随之变化,其体质特征也有所改变,这在《素问·上古天真论》《灵枢·天年》中有精辟的论述。本例患者年事已高,精血微衰,木少滋荣,故内风易起,且夹痰饮为患,而病类中。观前后数方,均以滋养肝肾精血为主,从本调治,兼以化痰通络,洵辨体辨证结合治疗的范例。

例4:黄,六脉弦大搏指,足征平素火必有余。肝强胃盛,以内伏之火,挟外来之风,致口眼喎斜,头目不明,清阳之分,经络为之所中也。然在上之风,乃实邪,缓散自出。茯苓、首乌各二钱,黄芩、天麻、防风、川贝、蒺藜、甘菊、僵蚕各一钱(《龙砂八家医案》)

评议:《诊家索隐》谓:“当必问其平素之脉若何,庶几无误。良以人生斯世,体质不齐,性情个别,脏腑有柔脆,经络有厚薄,不可一例求也。”说明脉象是辨别体质重要指标之一。本例医者据脉判断其“平素火必有余”,可知其为阳热体质。内伏之火夹外来之风上袭清阳之分,致口眼喎斜,此邪未入脏腑,为中络之证,故以清火祛风为法,体病同治,诚为合理。

例5:分镇符公祖恭人,形体壮盛,五旬手指麻木,已历三载。甲辰秋偶感恚怒,忽失声仆地,痰潮如锯,眼合遗尿,六脉洪大。适予往茸城,飞骑促归。缘符公素谙医理,自谓无救,议用小续命汤,俟予决之。予曰:是方乃辛温群聚,利于祛邪,妨于养正。其故有三:盖北人气实,南人气虚,虽今古通论,然北人居南日久,服于水土,卑禀更移,肤腠亦疏,故卑下之乡,柔脆之气,每乘虚来犯,致阴阳颠倒,荣卫解散,而气虚卒中。此南北之辨者一。况中风要旨又在剖别闭脱。夫闭者,邪塞道路,正气壅塞,闭拒不通;脱者,邪胜五内,心气飞越,脱绝不续。二证攸分,相悬宵壤。故小续命汤原为角弓反张、牙关紧急闭证而设,若用于眼合遗尿之脱证,是既伤其阴,复耗其阳。此闭脱之辨者二。又风为阳中阴气,内应于肝;肝为阴中阳脏,外合于风。恚怒太过,火起肝胆,内火外风,猖狂扰乱,必然挟势而乘脾土,故痰涎汹涌。责脾勿统摄,肾不归经,滋根固蒂尚恐不及,若徒事发散是为虚虚。此真似之辨者三。《灵枢》所谓虚邪偏客于身半,其入者内居荣卫。荣卫稍衰,则正气去,邪气独留,发为偏枯。端合此症,当法河间、东垣用药,保全脾肾两脏,庶可回春。亦以六君子加黄芪、白芍、桂枝、钩藤、竹沥、姜汁,服二剂恶症俱减,脉亦收敛,但声哑如故,此肾水衰,心苗枯槁。至更余后火气下行,肾精上朝方能出音。遂用地黄饮子,服至十五剂大便始通,坚黑如铁,虽有声出,状似燕语,乃朝用补中益气汤加五味、麦冬以培脾,夕用地黄汤加肉苁蓉、当归以滋肾。调理百日,语言如旧,步履如初,但右手稍逊于前耳。(《旧德堂医案》)

评议:《素问·异法方宜论》论述了居处在各个地区的人民,由于受不同的自然环境和生活条件的影响,以致人体出现不同的体质特征。如东方之域,“其民皆黑色疏理”;西方之域,“其民华实而脂肥”;北方之域,“其民脏寒”;南方之域,“其民皆致理而赤色”,这显然因各地区的自然环境、生活条件等不同所造在的。本案医者的高明处在于对患者的居地、证型和病因病机予以三辨。其中一辨是针对其居地形成之体质,认定为“气虚卒中”,与真中风迥别,从而作为治疗的重要依据,阐析不宜用小续命汤之理由,诚属不可多见的佳案。

例6:金,失血有年,阴气久伤,复遭忧悲悒郁,阳挟内风大冒,血舍自空,气乘于左,口喎肢麻,舌喑无声,足痿不耐行走。明明肝肾虚馁,阴气不主上承。重培其下,冀得风息,议以河间法。熟地四两,牛膝一两半,萸肉二两,远志一两半(炒黑),杞子二两,菊花二两(炒),五味一两半,川斛二两四钱,茯神二两,淡苁蓉干一两二钱,加蜜丸,服四钱。(《临证指南医案》)

评议:失血有年,阴血久虚可知,当属患者的体质特点。复因忧悲悒郁,五志化火。阴虚则内风易动,火旺则冲逆上炎,遂使风阳上扰清空,旁溢肢体,口喎、肢麻、舌喑等症由是而生。故叶氏以滋养肝肾,平息内风为法,既治其病,又兼顾体质。地黄饮子是河间治“风靡”的传世名方,用之正合病机。

例7:运使王公叙揆,自长芦罢官归里,每向余言,手足麻木而痰多。余谓公体本丰腴,又善饮啖,痰流经脉,宜撙节为妙。一日忽昏厥遗尿,口噤手拳,痰声如锯,皆属危证。医者进参、附、熟地等药,煎成未服。余诊其脉,洪大有力,面赤气粗,此乃痰火充实,诸窍皆闭,服参、附立毙矣。以小续命汤去桂、附,加生军一钱,为末,假称他药纳之,恐旁人之疑骇也。戚党莫不哗然,太夫人素信余,力主服余药。三剂而有声,五剂而能言,然后以消痰养血之药调之,一月后步履如初。(《洄溪医案》)

评议:患者形体丰腴,又善饮啖,痰湿之体可知。卒发中风,诊得脉象洪大有力,面赤气粗,医者辨证为“痰火充实,诸窍皆闭”,显属实证闭证无疑。药用小续命汤去桂、附加生军,遂获桴鼓之效。此亦基于体质,分析病因病机和制订治疗方法的佳案。

2 说解

笔者从事中医体质学说研究有年,曾先后发表了“体病相关”、“辨证施治与辨体施治如何有机结合”、“体质调理”等论文多篇,最近在编写《常见病症古代名家医案选评丛书·中风医案专辑》时,发现古代医家治疗中风,十分重视体质与发病和治疗关系,讲究辨体与辨证有机结合,这在上面所举几则医案中得以充分体现。为加深对上述医案的理解,有必要从以下四个方面作些说解。

其一是中风的病因观。对中风的病因病机,历代医家的认识和经验有一个积累和发展过程,唐宋以前,大多归咎于外风,故治疗以祛风为主。至金元时期,刘河间提出“心火暴盛”,李东垣认为“本气自虚”,朱丹溪则主张“湿痰生热”为其病因,各家见仁见智,互有发挥。这里值得一提的是,东垣“本气自虚”和丹溪“湿痰生热”的中风病因观,显然与个体体质有很大关系,对临床很有指导作用。

其二是体质与发病的关系。《灵枢·五变》说:“肉不坚,腠理疏,则善病风……五脏皆柔弱者,善病消瘅……粗理而肉不坚者,善病痹”。清·吴德汉在《医理辑要·绿囊觉后编》中说:“要知易风为病者,表气素虚;易寒为病者,阳气素弱;易热为病者,阴气素衰;易伤食者,脾胃必亏;易劳伤者,中气必损。”凡此都说明人体体质在发病上常起着主导作用。即就中风而言,前贤尝谓“肥人多痰湿,易病中风”。试观上述例7病案,系患者平素嗜食肥甘厚味,或喜饮酒醪,以致形肥多痰,故病中风。同时,古代医家也深刻认识到体质与病邪从化有着密切的关系,如《医宗金鉴》说:“人感受邪气虽一,因其形藏不同,或从寒化,或从热化,或从虚化,或从实化,故多端不齐也。”“形藏”者,体质是也。联系上述病案,例1因“气体素寒”,卒中风邪后,邪从寒化,而病“寒脱”重证;例4平素火有余,感受风邪后,邪从热化,而病中风热证。

其三是应与治未病紧密挂钩。中医治未病的理念,包括未病先防、已病防变和愈后防复三个方面。就拿中风来说,中医一向强调调摄养身之道,如对高血压病患者,为防中风,常告诫其注重饮食调养,尤其要重视情志方面的调适,鼓励其保持乐观畅快的心情,做到心胸豁达,喜怒有节,切忌急躁易怒,忧愁抑郁,以防肝火冲逆,内风煽动,气血错乱而导致“卒中”危疾。即使在已病过程中和治愈以后,亦应注意及此,防止病变加剧和复发,这在上述医案中有所警示。尤其是当出现中风先兆征象时,如例5“手指麻木,已历三载”,就要引起高度警惕,及早予以防范,杜绝中风的发生,这种早期干预的“治未病”思想,有重大的临床意义。

其四是辨证施治与辨体施治如何有机结合。“辨证施治”与“辨体施治”在运用时有很大的不同,具体体现在前者是疾病过程中的主要治疗方法,有特定的时间性;后者既可贯串在疾病治疗过程与辨证施治有机配合,也适用于平时的长期调治。笔者的临床经验认为,在疾病过程中应以治“证”为主,但也不能忽视“因人制宜”,即根据患者的平素体质,适当地兼顾调“体”,标本兼治,有利于疾病的康复;平时或病情缓解时,应着重调理体质,以防止和减少疾病的发生和复发。标本缓急有别,主次先后有异,临证须灵活掌握,不可刻板,这在中风治疗上同样应得以贯彻。

《百家名医临证验案传真》出版

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2017-04-13

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