张如青治疗腕踝关节困乏症验案一则

2017-01-14上海中医药大学上海201203

中医文献杂志 2017年6期

关键词：外邪少阴人民卫生出版社

上海中医药大学(上海，201203)

王一花李善韬张如青△

张如青治疗腕踝关节困乏症验案一则

上海中医药大学(上海，201203)

王一花李善韬张如青△

张如青教授从事中医教学、临床、科研工作30余载，余有幸跟随张师出诊学习，感其学验俱丰，匠心独具。故录张师运用四逆散治疗疑难病症一则，并作浅析探讨。

张如青腕踝关节困乏症辨治经验四逆散医案

张如青教授从事中医教学、临床、科研工作30余载，熟记《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等医学典籍，崇尚经方，坚持以中医理论为指导，临床实践为基础，在大量临床实践中，总结经验，找出病证的病机特点、诊治规律，辨证立法，制方选药，不断提高临床疗效。张师临证善治内科、儿科呼吸系统疾病与消化系统疾病。主持国家级、部市级科研课题多项，主编专著、教材10部，发表学术论文数十篇。余有幸随张如青教授出诊，在跟诊学习中遇张师运用经方治疗疑难杂病数则，感其临证匠心独运，遣方自如，故谨录其疑难病证验案一则，略作分析，并述一己之体悟，以飨同好。

病例介绍

患者冉某，男，37岁，2016年6月23日初诊。主诉：四肢腕踝关节困乏无力7年余伴进行性加重。患者7年前，无明显诱因情况下出现脚踝关节乏力，未引起重视，后逐渐出现四肢腕踝关节困乏，难以使力，并有进行性加重。就诊时已影响睡眠，寐浅多梦。曾寻求中西医无数，不能确诊为何病，所治皆乏效。述平素午后身困欲寐，入夏尤为明显，怕热，头面胸部易汗出，时口苦，常发前额头痛，胁痛，纳可，小便调，易腹泻。追询病史，平素喜打羽毛球，无不良嗜好。察其手腕、脚踝，并无红肿损伤。诊其舌脉，舌暗红苔黄薄腻，脉细濡。症属痰湿困阻四肢，郁而化热，日久伤阴。治拟清热化痰祛湿，兼以养阴安神。予半夏秫米汤加清热化湿养阴安神之品，药用制半夏12g，北秫米30g，桑叶15g，太子参15g，生米仁20g，川连5g，黄芩15g，丹参15g，川芎15g，藳本10g，生甘草5g，珍珠母30g，夜交藤20g，合欢皮20g，柴胡8g，南沙参15g。7剂，水煎服，1剂/天。

2016年6月30日二诊，患者寐改善，四肢腕踝关节困乏稍减，守法续方7剂。

2016年7月7日三诊，患者述精神已振，四肢腕踝关节困乏虽有减轻，但仍反复发作，足踝关节尤甚，时有腹泻。诊其舌脉，舌红苔薄黄，脉细沉。患者腻苔已退，腕踝关节困乏症却未见良效，细问之，乃是一种难以名状的酸胀无力的感觉，发作时手足难以使力，难受至极，有欲哭无泪的无助沮丧感。患者述平素喜打羽毛球，运动出汗后未避风寒湿等外邪，加之近来头胸易汗，大便易泻，考虑此证痰湿之邪只为表象，实乃《伤寒论》四逆散证，因阳气郁滞，不达四末，致腕踝困顿乏力。随即易法，投加味四逆散，药用柴胡10g，赤白芍各10g，枳壳10g，厚朴10g，黄连6g，炙甘草6g，黄芩15g，炒山药15g，朱茯苓15g，茯神15g。7剂，水煎服。

2016年7月14日四诊，手足困乏明显减轻，泄泻频次减少，余症均有好转。效不更方，续予原方，稍作加减。

2016年8月18日自行停药三周后来诊，述药后诸症悉平。停药三周，手足困乏偶发，程度轻微，余症未作，多年之顽疾痊愈，甚感欢慰。遂守法续方，予14剂以资巩固。

按：根据此患者的主诉症状，难以从中医典籍中找到确切的与之相对应的病名，故将其归属于中医疑难杂病类。本案初诊时，根据患者症状表现，张师从痰湿论治，以祛痰化湿养阴安神立法。虽对失眠多汗有效，但是对四肢腕踝关节困乏症效欠佳。三诊时痰湿已退，但主症未除，故重新审视症情，发现患者平素喜打羽毛球，肌肉过用，加之汗出后未注意避外邪。《灵枢·百病始生》有云：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒，喜怒不节则伤脏，风雨则伤上，清湿则伤下。”[1]汗则腠理开，风寒湿等外邪束表，卫外不固，邪气内侵，正邪交争日久，外邪不去，正气渐弱，外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不达肢末，久而关节失养，故手腕踝关节困乏，下肢踝关节尤甚。下焦温煦失常，故易腹泻。湿邪黏滞重着，故患者神疲欲寐，午后尤甚。风邪侵袭阳明经则发前额头痛。外邪入里日久形成湿热，故患者口苦，寐浅多梦，苔黄，脉亦为佐证。故拟加味四逆散方治疗。方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，透邪外出。白芍、赤芍敛阴养血活血柔肝，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气。四逆散原方中拟枳实行气散结，张师恐枳实之力太过，加重患者泄泻，故易枳壳、厚朴行气解郁，泄热破结，加强舒畅气机之功。甘草，调和诸药，益脾和中。黄连、黄芩清利湿热。山药补肝肾实脾以止泻，朱茯苓、茯神宁心安神以助眠。诸药融合，共奏透邪解郁、宁心安神之效，使邪去郁解，气血畅达，清阳伸展，诸症皆平。

四逆散出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”[2]四逆散由芍药、甘草、柴胡、枳实组成，主治气厥。此案中，患者主要以四肢腕踝关节困乏为主症，失眠、泄泻、怕热易汗为主要兼次症。四肢腕踝关节困乏主要责之于肝主筋脉的生理功能失常，筋失所养。《素问·经脉别论》有云:“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”[3]肝主全身筋膜，与肢体运动有关。肝之气血充盛，筋膜得其所养，则筋力强健，运动灵活。肝之气遏，精血不达四肢，筋脉失去濡养温煦，则四肢筋力不健，运动不利。本案患者不避外邪，汗出当风日久，致使外邪传经入里，郁遏肝阳，筋失所养，导致四肢腕踝关节困乏。少阴枢机不利，阳不入阴，故失眠；肝为刚藏，喜条达而恶抑郁，阳气郁滞导致肝的疏泄功能失常，而脾的运化依赖于肝的疏泄，肝的疏泄正常，脾的运化健旺；若肝失疏泄，就会影响脾的运化功能，引发肝脾不和，肝木克土，故发泄泻。正如唐容川在《血证论·脏腑病机论》中所说：“肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”[4]故拟四逆散调节少阴枢机，疏肝阳益脾气，运用开合运枢之法。方中甘草益太阴之气，斡旋中州而健脾；枳实行气散结，助脾散精而从开；柴胡入肝经，调畅气机而疏肝；芍药益阴血，收元阴，受纳阴气而从合[5]。柴胡配枳实，一升一降，合中有升，解郁开结，疏达阳气。芍药与甘草相伍，和血利阴，柔肝养筋。如此，枢机运转，肝气得疏，肝阴得济，筋脉得养，四肢腕踝关节困乏得愈。气机畅达，阴阳得和，余诸症皆平。正如《素问·生气通天论》有言“阳气者，精则养神，柔则养筋。”[3]39谓阳气在清静柔和的情况下有养神养筋之功[6]。四逆散经过后世医家的不断发挥，临床应用更为广泛，如赵炯恒老先生[7]用四逆散以治疗协痛、泄泻等，刘持年教授[8]用以治疗肝郁不舒导致的肋间神经痛、胃肠神经官能症。也有用四逆散治疗男性乳腺增生、抑郁症、盆腔炎等[9-11]，收效均颇佳。

在《伤寒论》中治疗少阴病的四逆辈并非只此一条，还有四逆汤，如第389条有云：“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”[2]111四逆汤、四逆散皆可治少阴之证，从原文条数来看，四逆汤主治病症似乎更多，两者应予以区分。四逆汤、四逆散虽皆治少阴之病，但少阴之病亦分寒热，四逆散用以治疗阳邪经太阳、阳明、少阳经传入少阴，致使阳气郁滞之气结，故用枳实行气破结，甘草调逆气，柴胡散阳邪，芍药收元阴，使气机调畅，阳气敷布于四末[12]。四逆诸汤方用干姜附子热药者，以治病邪始传，手足便厥而不温者，即寒邪直中少阴而阳厥者。如《医学指要·卷五》曰：“阴症四逆法当用温，但四逆汤用姜附，四逆散用枳柴，一寒一热，并主四逆，固不侔矣。然传经之邪与阴经受邪，初病便厥者不同，四逆散用药寒，主先阳后阴也；四逆汤用药热，主阳不足而阴有余也。”[13]又如陶节庵有言：“病在一经，有用热药又用寒药者，如少阴证有用白虎汤、四逆散寒药者，有用真武汤、四逆汤热药者。庸医狐疑，讵能措手。不知寒药治少阴，乃传经之热证也；热药治少阴，乃直中之寒证也。”[14]

本案中，张师活法变通，古方今用，抓住主症，在四逆散方的基础上加山药以实脾，朱茯苓、茯神以宁心，厚朴助行气，随证加减，以增疗效。虽然本案在初诊、二诊时疗效欠佳，但张师未墨守成规，循一法而终，而是立即重新审病查因，改弦易辙，变法易方。临证时，圆机活法，灵活变通，加之深厚的知识累积，才是临床获取良效的关键。余深有感也。同时亦存有疑虑，因笔者在查阅古今四逆散医案，未见患者主症表现有四肢腕踝关节困乏无力的，是否此症状也可归属于四逆散证中？故录此案，供同好思考。

[1] 田代华.灵枢经[M]，北京：人民卫生出版社，2005：34.

[2] 张仲景.伤寒论[M]，郝万山，整理.北京：人民卫生出版社，2005：105.

[3] 郭霭春.黄帝内经素问校注[M]，北京：人民卫生出版社，2013：85.

[4] 唐容川.血证论[M]，谷建军，校注.北京：中国医药科技出版社，2011：56.

[5] 李航宇.论四逆散开阖以运枢机[J].北京中医药大学学报，1998，7(21)：4．

[6] 余自汉.“阳气者，精则养神，柔则养筋”析[J].中医杂志，1986，9(37)：67.

[7] 俞承烈.赵炯恒老中医运用四逆散验案三则[J].浙江中医学院学报，1987，06(21)：28- 29.

[8] 李茜，李晓阳.刘持年应用四逆散验案举隅[J].中国中医基础医学杂志，2016，22(5)：706- 707.

[9] 周英.四逆散治疗男性乳腺增生验案[J].中国民族民间医药，2013，11(01)：125.

[10] 刘会娇,金东明.金东明教授用四逆散治疗抑郁症验案[J]．吉林中医药，2011，31(5)：443.

[11] 宋俏蔚，施燕.施燕运用四逆散合方辨治妇科急症经验[J]．浙江中医杂志，2016，51(3)：173.

[12] 汪昂.医方集解[M]，苏礼，整理.北京：人民卫生出版社，2006：194.