启宫丸临床验案举隅※

● 周冠伦 李 菲 张 宁

启宫丸临床验案举隅※

● 周冠伦 李 菲 张 宁▲

启宫丸具有燥湿化痰，理气活血，调理冲任气血之功，通过临床案例介绍，分析疾病病因、病机，探讨导师临床应用启宫丸治疗妇科疾病的经验，以期为临床应用启宫丸提供参考。

启宫丸方 燥湿化痰 辨证论治

启宫丸方出自清代著名医家汪昂所著《医方集解》，由芎藭、白术、半夏曲、香附各一两，茯苓、神曲各五钱，橘红、甘草各二钱组成。其组方短小精悍，具有燥湿化痰、理气活血、调理冲任气血之功，主治体肥不孕。《医宗金鉴》云：“女子不孕之故由伤其冲任也……成因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”妇人肥盛，子宫脂满壅塞，痰湿阻滞气机，以致胞中经络闭阻，冲任失调，难以摄精成孕。笔者随师跟诊，常见张宁老师临床辨证施用此方，且不拘泥于单一病证，每获良效，兹举验案3则，与同道分享。

1 月经后期不孕案

杨某，女，37岁，2016年10月12日初诊。患者诉夫妇同居3年，性生活正常，同房未孕至今，2015年7月于当地医院诊断为多囊卵巢综合征，男方精液检查正常。患者14岁月经初潮，月经28天至32天一行，经行4天，近2年月经后拖，35天至60天一行，经行2天，量少色淡红，且近1年体重增加明显，常感疲乏倦怠，脘腹胀闷不适，舌质红，苔白腻，脉沉滑，末次月经为2016年9月25日。辨证：脾虚痰湿证。方用启宫丸方加减：川芎12g，当归12g，赤芍9g，甘草6g，茯苓15g，麸神曲12g，陈皮12g，清半夏9g，醋香附12g。7剂，水煎，每日1剂，分早晚2次温服。

2016年10月19日复诊：脘腹胀闷感稍有减轻，舌淡，苔白，脉沉滑。随症加减，上方去当归、赤芍，加党参9g、续断12g。继服7剂，水煎服，嘱经期复诊。

2016年10月28日患者月经来潮，经量较前明显增多，诸证减。于上方去续断、党参，加赤芍9g、益母草12g。继服5剂，水煎服，嘱定期复诊。

守方继服3个月，未再复诊，2017年3月10日随访，已孕。

按 明代《万氏妇人科》论及“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病。”说明痰湿是闭经、不孕的重要病机[1]。《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾失健运，湿浊内停则生痰湿，痰湿壅阻气机，以致胞中经络闭阻，冲任失调，卵子发育缓慢，难以摄精成孕。患者脾虚湿泛，气机阻滞，故见体重增加，疲乏倦怠，脘闷不适；脾失健运则气血化生乏源，故见月经后期，量少色淡，舌脉均为佐证。方选启宫丸方，方中茯苓、陈皮、清半夏燥湿化痰；麸神曲健脾消滞；醋香附、川芎理气活血；甘草调和诸药。根据中医周期疗法，患者初诊时因正处重阴转阳的经间期，应调理冲任气血，促进转化，故加入当归、赤芍；复诊为经前期，故以党参、续断加强补肾益气之功，使阴充阳长；而经期为重阳转化期，则加入赤芍、益母草以活血调经。

2 产后经期延长案

高某，女，36岁，体胖，2016年6月15日初诊，经水54天未行，尿妊娠试验阴性。患者诉2010年2月足月剖宫产一女婴，产后一年八个月月经未潮，后服中药来潮，近5年月经周期延长，量少色黯伴少量血块，轻微痛经，舌淡红，苔白腻，脉沉滑。辨证：脾肾两虚证。方选启宫丸方加减：川芎12g，当归12g，白芍10g，醋香附10g，陈皮12g，清半夏9g，炒白术6g，赤芍9g，川牛膝12g，续断10g，杜仲9g，甘草6g。7剂，水煎，每日1剂，分早晚两次温服。

2016年6月28日复诊：月经于2016年6月21日来潮，经量稍有增多，痛经亦有好转，舌脉同前，故于前方去赤芍、川牛膝，加菟丝子15g，墨旱莲15g，酒女贞子12g，继服10剂，水煎服。

2016年7月25日患者月经干净前来复诊：诸症减轻，治宗前方意，上方继服7剂，随访3个月，月经规律来潮，经量增多，色红，诸症消失。

按 祖国医学认为，冲为血海，任主胞胎，肝肾为冲任之本，补肾在于固本，脾胃为气血生化之源，肝乃藏血之脏，故月经正常与否和肝、脾、肾三脏关系最为密切[2]。《兰室秘藏》云：“妇人脾胃久虚，或形羸气血俱衰，而致经水断绝不行。”患者素体偏胖，肥人多湿，湿聚成痰，阻滞冲任，故月经后期；脾失健运则气血化生无源，血海空虚，加之产时血室大开，伤津耗气，以致气虚血瘀、经水不行，故见月经量少，且色黯伴有血块；不通则痛，故发痛经。患者初诊时经水54天未行，故应理气健脾，补肾活血，方选启宫丸方加减。方中当归、川芎活血行气；白芍、醋香附、陈皮、清半夏、炒白术理气燥湿除痰；续断、杜仲补肾益精固冲；赤芍、川牛膝逐瘀通经、引药下行；甘草补脾益气，调和诸药。全方共奏补肝肾、健脾胃、逐瘀通经之功，所谓“壅者通，塞者启也”。患者于经后期复诊，此时血室已闭，血海空虚，胞宫藏而不泻，治宜养经血、补肝肾[3]，故加入菟丝子、墨旱莲、酒女贞子增强补肾之力。

3 子宫肌瘤案

刘某，女，22岁。2016年4月10日初诊。因一周前入学体检B超检查提示子宫肌瘤，大小3×2×1cm，故来就诊。患者体型瘦削，自述平素食少纳差，多思多虑，且常生口疮，白带量多，月经量可，质粘稠，无血块，无痛经，经期伴腹泻，舌红，苔薄白有瘀点，边有齿痕，脉弦滑。辨证：痰湿瘀结证。方用启宫丸方加桂枝茯苓丸方加减：陈皮10g，川芎12g，炒白术12g，茯苓10g，醋香附9g，夏枯草9g，菟丝子9g，党参12g，丹皮12g，赤芍10g，桃仁12g，黄芩9g。15剂，水煎，每日1剂，分早晚两次温服。

2016年4月27日二诊：食欲好转，B超检查提示子宫肌瘤，大小2×1×1cm，效不更方，前方加麸炒苍术12g，继服15剂。

2016年5月15日三诊：经期未见腹泻，白带量亦正常，口疮消失，肌瘤亦减小，因出国服药不便，嘱其继服成药，未再复诊。

按 患者舌红，苔薄白有瘀点，边有齿痕，脉弦滑为脾虚痰盛之象，胞宫气血运行不畅，故成包块，所谓“癥瘕”。脾虚故见食少纳差，多思多虑；《医宗必读》言“无湿不成泻”，经期脾虚更加严重，脾运失职，故见经期泄泻；痰湿下注，则白带量多，经来质稠；又患者平素多思多虑，难免郁闷不舒以致肝气郁结，郁而化火，常生口疮。方用启宫丸方合桂枝茯苓丸方加减，方中陈皮、炒白术、茯苓、党参健脾益气；醋香附疏肝解郁；夏枯草主入肝经，清肝泻火、散结消肿；菟丝子补肝肾、益脾止泻；黄芩清热燥湿，与川芎、丹皮、赤芍、桃仁合用以活血祛瘀，消癥散结。复诊时于上方加入麸炒苍术以增燥湿健脾之力。

《景岳全书·杂证谟》云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦有痰。故痰之化，无不在脾；而痰之本，无不在肾。”朱丹溪曾言“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣”，气行则湿化，气行则痰消，故治疗痰湿所引起的病症，无不从脾肾入手，兼顾理气，方能奏效。启宫丸方全方燥湿化痰，理气和中，虽主治“子宫脂满，不能孕育”，但临床中发现，启宫丸方的作用绝不仅于此，非但可用于治疗不孕病证，于闭经、月经后期、癥瘕等疾病的辨证治疗亦有卓效。故在临床实践中，我们应把握疾病的病因病机，灵活应用，辨证论治，以获良效。

[1]刘悦坡.启宫丸联合西药治疗痰湿型多囊卵巢综合征不孕症63例[J]．中国中医药现代远程教育，2012，10(16)：45.

[2]姬云海.逐瘀启宫汤治疗流产后闭经50例[J]．河北中医杂志，1996，18(1)：14.

[3]罗颂平.中医妇科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：62.

国家自然科学基金项目(No.81102560)；国家自然科学基金项目(No.81273667)；山东省自然科学基金青年基金项目(No.ZR2011HQ050)

山东中医药大学(250014)

▲通讯作者 张宁，女，医学博士、博士后，副主任医师，硕士研究生导师。中国中西医结合学会妇产科专业委员会委员，中国优生科学协会理事，世界中医联合会生殖医学分会理事。研究方向：中医妇科内分泌及生殖医学。E-mail：ning-zhang 1975@163.com