运用肾气丸辨治杂病的思路与方法※

● 王 付

运用肾气丸辨治杂病的思路与方法※

● 王 付*

探索肾气丸是辨治肾阴阳俱虚证的基本代表方，变化肾气丸用量可辨治肾阳虚证及肾阴虚证，选用肾气丸辨治诸多杂病的关键是因病证表现酌情调整方药用量，合理应用肾气丸可辨治糖尿病属于肾阴阳俱虚夹寒瘀证、糖尿病属于肾阴虚夹湿热证、甲状腺功能减退症属于肾阳虚夹寒痰证、甲状腺功能减退症属于肾阴阳俱虚夹瘀热证等，以此学用肾气丸才能更好地运用于临床。

张仲景 伤寒杂病论 经方 肾气丸 辨治杂病 思路与方法

肾气丸是《伤寒杂病论》中辨治杂病的重要用方之一，可当今《中医内科学》教材用肾气丸有时辨治肾阴阳俱虚证如消渴篇，有时辨治肾阳虚证如淋证篇，有时辨治肾气不固证如早泄篇；再如当今诸多《方剂学》教材将肾气丸归属于补阳剂，还有《方剂学》教材将肾气丸归属于阴阳并补剂。有鉴于此，在临床中辨治杂病怎样才能更好地应用肾气丸？而运用肾气丸辨治杂病的基本准则及理论依据是什么？尤其是变化肾气丸辨治杂病的拓展应用思路及方法是什么？于此试将理论探讨及临床应用略述于次，以抛砖引玉。

1 思辨肾气丸辨治基本病证及运用思维

张仲景论述肾气丸辨治杂病主要有：①虚劳腰痛：“虚劳，腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”辨治腰痛包括运动系腰椎和腰肌、妇科、男科、泌尿系等病变出现以腰痛为主的症状；②消渴：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”辨治消渴包括糖尿病、甲状腺功能亢进症、尿崩症等病变出现以口渴为主的症状；③脚气：“崔氏八味丸，治脚气上入，少腹不仁。”辨治脚气包括脚癣、水肿，肌肉萎缩等病变；④微饮：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”辨治微饮包括泌尿系、脑动脉、心血管等病变出现以小便不利或心悸或头晕目眩为主的症状；⑤转胞：“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”辨治转胞包括妇科、男科、泌尿系等病变出现以少(小)腹疼痛或拘急为主的症状。结合多年临床运用肾气丸辨治杂病体会，临证审明病变证机即可用之，并能取得预期治疗效果。

2 基于肾气丸用药用量是辨治肾阴阳俱虚证

肾气丸由干地黄八两(24g)，薯蓣(即山药)四两(12g)，山茱萸四两(12g)，泽泻三两(9g)，茯苓三两(9g)，牡丹皮三两(9g)，桂枝一两(3g)，附子(炮)一两(3g)所组成[1，2]。方中用寒凉药如干地黄即生地黄具有清热凉血滋阴作用，牡丹皮具有清热凉血散瘀作用，泽泻具有清热渗利湿浊作用，清热药用量总和是14两即42g；温热药如附子具有温壮阳气散寒作用，桂枝具有温阳散寒通经作用，山茱萸具有温阳固精止遗作用，散寒药用量总和是6两即18g；平性药如山药具有益气化阴作用，茯苓具有益气利湿作用，其用量总和是7两即21g，众所周知，平性药既可从阳化阳又可从阴化阴，旨在因配伍及病变而发挥治疗作用。从用量分析用药辨治病变属性，清热滋阴药与温阳散寒药之间用量比例为7∶3，亦即温热药用量不及清热药用量的1/2。若从用药性能而言，附子、桂枝温热作用较寒凉药作用明显一些，又知干地黄、牡丹皮、泽泻用量总和清热作用应与附子、桂枝、山茱萸用量总和温热药作用基本相当；再从清热药用量与温阳散寒药用量比较，清热药用量在方中具有重要的滋阴清热作用，温阳药用量在方中同样具有重要的温阳作用。可见，肾气丸功用是既滋补肾阴，又温补肾阳，是辨治肾阴阳俱虚证的最佳基础用方[3]。

3 变化肾气丸可辨治肾阴虚证

肾气丸原方用药用量可主导其辨治肾阴阳俱虚证，在临床实际中怎样变化运用肾气丸辨治肾阴虚证？一是肾阴虚证比较重或比较顽固，选用肾气丸可酌情加大干地黄用量为40g或50g，牡丹皮用量加大为15g或24g，亦可不变干地黄、牡丹皮量而酌情增添其它滋阴凉血药，以增强清热凉血滋阴作用；方中附子、桂枝用量不变。为何方中用附子、桂枝量没有酌情减少？因重用滋阴凉血药有浊腻壅滞气机弊端，用附子、桂枝旨在制约滋阴凉血药之浊腻壅滞；又因干地黄、牡丹皮用量已加大，用附子、桂枝减量则不能达到制约寒凉药弊端，所以方中附子、桂枝可仍用原方用量。二是肾阴虚证经久不愈但比较轻，可用干地黄、牡丹皮、泽泻原方用量，并酌情减少附子、桂枝用量，用附子、桂枝者有利于阴得阳化生。在临床中辨治肾阴虚病变，若仅用滋阴药而忽视用温阳药，阴虚未必能滋，反而还会出现滋阴药壅滞气机，气机壅滞又不利于阳气气化，可见辨治阴虚病变仅用滋阴药很难取得最佳治疗作用。结合多年临床用方治病体会，辨治肾阴虚证只有重用滋阴药再酌情配伍温阳药，才能使滋阴药更好更快地发挥治病作用[4，5]。

4 变化肾气丸可辨治肾阳虚证

肾气丸原方用药用量主导其可辨治肾阴阳俱虚证，可在临床实际中运用肾气丸可辨治肾阳虚证。一是肾阳虚证比较重或比较明显，应用肾气丸可加大附子、桂枝用量为5g或10g，亦可不加大附子、桂枝用量再酌情增添其他温热药，以增强温阳散寒作用；又因张仲景用干地黄量偏大，若未能合理的减少干地黄用量，则会引起寒凉药遏制阳气化生或恢复，所以要酌情减少干地黄用量。故于地黄用量可酌情减少为12g或15g，牡丹皮用量可酌情减少为3g或6g，加大附子、桂枝用量温阳散寒，二是肾阳虚证经久不愈但比较轻，可用附子、桂枝原方之量，并酌情减少干地黄用量。再则，肾气丸既然可辨治病变是肾阳虚证，为何还要用干地黄？因加大附子、桂枝用量，其治虽可温阳散寒，但又有伤阴化燥之虞，若能酌情减少干地黄用量既可制约附子、桂枝温热燥化，又可促进阳从阴中化生，更有利于阳气生化有源。运用肾气丸辨治肾阳虚病变，若仅用温阳药而忽视用滋阴药，阳虚未必能复，还会出现温阳药燥化伤阴。可见辨治阳虚病变仅用温阳药常常不能达到预期温阳散寒的作用。结合数年临床治病体会，辨治肾阳虚证运用肾气丸，只有酌情调整温阳药及滋阴药用量或增添相关用药用量，才能更好地运用肾气丸辨治阳虚证。

5 临床思维方式及同中求异

5.1 糖尿病肾阴阳俱虚夹寒瘀证 杨某，男，65岁，郑州人。有多年糖尿病病史，3年前又诊断为糖尿病足，经住院及门诊治疗均未能有效控制症状表现，近因病友介绍前来诊治：口渴，多食易饥，夜间小便多，怕冷，两足冰冷且颜色紫暗，下肢沉重，局部溃烂且疼痛如刺，倦怠乏力，口干舌燥，舌红少苔，脉沉弱；检测餐前血糖19.6mmol/L。辨为阴阳俱虚夹寒瘀证，治当滋补阴阳，补血散寒，给予肾气丸、茯苓四逆汤与失笑散合方加味：生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓12g，泽泻30g，牡丹皮10g，生附子5g，桂枝3g，干姜5g，红参3g，生半夏12g，五灵脂10g，蒲黄10g，炙甘草6g。6剂，水煎服，第1次煎40分钟，第2次煎40分钟，合并药液,每日1剂，每次服150mL左右，每天分早中晚3服。

二诊：两足冰冷略有好转，以前方6剂。

三诊：餐前血糖16.6mmol/L，仍然倦怠乏力，以前方变红参为10g，6剂。

四诊：倦怠乏力好转，两足冰冷减轻，颜色紫暗略有改善，以前方6剂。

五诊：餐前血糖11.9mmol/L，仍有怕冷、手足不温，以前方变生附子为10g，6剂。

六诊：局部溃烂疼痛略有减轻，以前方加当归12g，6剂。

七诊：餐前血糖8.7mmol/L，诸证基本趋于缓解，以前方6剂。

八诊：餐前血糖7.5mmol/L，诸证基本趋于缓解，又以前方70余剂，糖尿病足痊愈；餐前血糖6.2mmol/L；之后，以前方变汤剂为散剂加黄连12g治疗糖尿病，每次6g，每日分早中晚3服，以治糖尿病。随访1年，餐前血糖在6.0mmol/L左右，一切尚好。

用方体会 根据两足冰冷辨为阳虚，又根据舌红少苔辨为阴虚，因下肢沉重辨为痰湿，又因颜色紫暗辨为寒瘀，又因倦怠乏力辨为气虚，以此辨为阴阳俱虚夹寒瘀证。方以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳；以茯苓四逆汤温阳散寒；以失笑散活血化瘀止痛；生半夏燥湿化痰，方药相互为用，以奏其效。

5.2 糖尿病肾阴虚夹湿热证

夏某，男，49岁，郑州人。有多年糖尿病病史，2年前又诊断为糖尿病胃瘫，近因病友介绍前来诊治：口渴，腹中易饥，食则脘腹胀满，大便溏泻不爽，手足心热，盗汗，口苦，口腔溃烂，腰酸腿软，倦怠乏力，舌质红，苔黄腻，脉沉弱略数；餐前血糖14.7mmol/L。辨为肾阴虚夹气虚湿热证，治当滋补肾阴，清利湿热，给予肾气丸与半夏泻心汤合方，药用：生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，生附子3g，桂枝3g，干姜10g，红参10g，生半夏12g，黄连10g，黄芩10g，大枣6枚，炙甘草6g。6剂，水煎服，第1次煎40分钟，第2次煎40分钟，合并药液，每日1剂，每次服150mL左右，每天分早中晚3服。

二诊：餐前血糖12.6mmol/L，口渴略有好转，以前方6剂。

三诊：餐前血糖11.8mmol/L，仍然口苦、口腔溃烂，以前方变黄连为15g，6剂。

四诊：餐前血糖10.5mmol/L，口苦好转，仍有口腔溃烂，以前方变黄连为24g，6剂。

五诊：餐前血糖8.8mmol/L，口苦及口腔溃烂消除，以前方6剂。

六诊：餐前血糖8.1mmol/L，局部溃烂疼痛略有减轻，以前方加当归12g，6剂。

七诊：餐前血糖7.4mmol/L，诸证基本趋于缓解，以前方6剂。

八诊：餐前血糖6.2mmol/L，诸证基本趋于缓解，又以前方60余剂，糖尿病胃瘫基本痊愈；之后，以前方变汤剂为散剂继续巩固治疗糖尿病，每次6g，每日分早中晚3服，以治糖尿病。随访1年，餐前血糖在6.0mmol/L左右，一切尚好。

用方体会 根据手足心热、盗汗辨为阴虚，又根据口苦、舌质红，苔黄腻辨为湿热，因腰酸腿软辨为肾虚，又因倦怠乏力辨为气虚，又因食则脘腹胀满、口腔溃烂辨为脾胃湿热，以此辨为阴虚夹气虚湿热证。方以肾气丸滋补肾阴，兼顾阳气；以半夏泻心汤清热燥湿，降逆益气，方药相互为用，以奏其效。

5.3 甲状腺功能减退症肾阳虚夹寒痰证 马某，女，59岁，湖北人。5年前诊断为甲状腺功能亢进症，服用西药2年余，复查又确诊为甲状腺功能减退症，近因病友介绍前来诊治：腰酸腿软，手足不温，全身怕冷，倦怠乏力，气短，头晕，耳鸣，记忆力减退，咽喉不利，自汗，下肢沉重，舌质淡，苔白厚腻，脉沉弱。辨为阳虚夹寒痰证，治当温阳散寒，燥湿化痰，健脾益气，给予肾气丸与赤丸合方加味，药用 ：生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓12g，泽泻10g，牡丹皮10g，附子3g，桂枝3g，红参6g，制川乌6g，生半夏12g，细辛3g，炙甘草10g。6剂，水煎服，第1次煎40分钟，第2次煎25分钟，合并药液，每日1剂，每次服150mL左右，每天分早中晚3服。

二诊：手足不温好转，以前方6剂。

三诊：仍有腰酸腿软，以前方加杜仲为24g，6剂。

四诊：头晕好转，自汗止，仍有轻微全身怕冷，以前方变附子为生附子5g，6剂。

五诊：手足较前温和，全身怕冷明显好转，以前方6剂。

六诊：下肢沉重缓解，头晕止，以前方6剂。

七诊：诸证基本趋于缓解，仍有轻微倦怠乏力，以前方变红参为10g，6剂。

八诊：诸证基本趋于稳定，又以前方治疗70余剂，经复查甲状腺功能减退症各项指标恢复正常；之后，为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次5g，每日分早中晚3服，又治疗6个月。随访1年，一切尚好。

用方体会 根据手足不温、全身怕冷辨为阳虚，又根据腰酸腿软、耳鸣辨为肾虚，因倦怠乏力辨为气虚，又因下肢沉重、苔白腻辨为夹痰，以此辨为阳虚夹寒痰证。方以肾气丸温补肾阳，兼益肾阴，制约温阳药伤阴；以赤丸温阳散寒，燥湿化痰；加红参健脾益气。

5.4 甲状腺功能减退症肾阴阳俱虚夹瘀热证 郑某，女，56岁，郑州人。8年前诊断为甲状腺功能亢进症，服用西药1年余，复查又确诊为甲状腺功能减退症，近因病友介绍前来诊治：腰酸腿软，手足不温，倦怠乏力，口渴欲饮水，头晕目眩，时时盗汗、自汗，大便干结，舌质暗红夹瘀紫，苔薄黄，脉沉弱略涩。辨为肾阴阳俱虚夹瘀热证，治当温补肾阳，滋补肾阴，化瘀清热，给予肾气丸与下瘀血汤合方加味，药用：生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，附子3g，桂枝3g，大黄6g，桃仁5g，土元10g，红参10g，炙甘草10g。6剂，水煎服，第1次煎40分钟，第2次煎25分钟，合并药液，每日1剂，每次服150mL左右，每天分早中晚3服。

二诊：大便较前通畅，以前方6剂。

三诊：轻微大便溏泻，自汗止，以前方变大黄为3g，6剂。

四诊：大便正常，仍有轻微腰酸腿软，以前方加山茱萸12g，6剂。

五诊：盗汗止，口渴缓解，以前方6剂。

六诊：倦怠乏力基本消除，以前方6剂。

七诊：诸证基本趋于缓解，又有轻微倦怠乏力，以前方变红参为12g，6剂。

八诊：诸证基本趋于稳定，又以前方治疗50余剂，经复查甲状腺功能减退症各项指标恢复正常；之后，为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次5g，每日分早中晚3服，又治疗6个月。随访1年，一切尚好。

用方体会 根据手足不温、全身怕冷辨为阳虚，又根据口渴、盗汗辨为阴虚，因倦怠乏力辨为气虚，又因舌质暗红夹瘀紫辨为夹瘀热，以此辨为阴阳俱虚夹瘀热证。方以肾气丸温补肾阳，滋补肾阴；以下瘀血汤泻热祛瘀，加红参补益元气，炙甘草益气和中，方药相互为用，以奏其效。

从研究与分析肾气丸方药组成及用量，从而得知肾气丸是辨治肾阴阳俱虚证的基础方，在临床中酌情调整肾气丸方药用量，既可辨治肾阳虚证又可辨治肾阴虚证，以此深入学习及应用，才能更好地理解及应用肾气丸辨治诸多疑难杂病。

[1]王 付.桂枝人参汤与葛根芩连汤合方辨治慢性腹泻的思路与方法[J].中医药通报，2016，15(6)：11-13.

[2]王 付.经方用量探索与实践[J]，中医杂志，2012，53(22)：1899-1901.

[3]王 付.四逆散及其合方辨治肝病的临床应用[J].中医药通报，2016，15(5)：12-15.

[4]王 付.经方方证用药频率及用量的思考与探索[J].中医药通报，2015，14(4)：16-18.

[5]王 付.经方用量秘旨[M].北京：人民军医出版社，2015：7.

[6]王 付.经方方证用药频率及用量的思考与探索[J].中医药通报，2015，14(4)：16-18.

河南省重点科技攻关项目(No.132102310099；No.152102310105)；河南省郑州市科技领军人才项目(No.112PLJRC360)

王付(又名王福强)，男，教授，博士研究生导师，河南省教育厅学术技术带头人，国家科技奖励评审专家，教育部评审博硕论文专家，国家中医药管理局中医师资格认证中心命审题专家，中国中医药信息研究会常务理事及经方分会会长，中国中医药研究促进会常务理事及经方分会会长、世界中医药学会联合会经方专业委员会副会长，连任河南省中医方剂分会主任委员。发表学术论文300余篇，出版著作56部，临床诊治多种疑难杂病。

河南中医药大学经方研究所(450046)