经典理论指导下的临床治验(十七)——辨治肝胆脾胃疾病验案

● 李今庸

经典理论指导下的临床治验(十七)
——辨治肝胆脾胃疾病验案

● 李今庸1，2*

《黄帝内经》 黄疸 眩晕 泄利 便秘

1 黄疸治验

1.1 湿热黄疸案(湿重于热) 某某，男，18岁，湖北省新州县人，农民。1975年6月某日就诊。发病3天，两眼白睛及全身皮肤皆发黄如染，腹满，小便不利，口渴，脉缓。病属“黄疸”，证属湿热瘟结(湿重于热)，治宜利湿退黄。拟茵陈五苓散合栀子柏皮汤。药用：茵陈蒿15g，炒白术10g，桂枝10g，茯苓12g，猪苓10g，泽泻10g，栀子10g，黄柏10g。以水煎服，日2次。药服6剂而黄疸尽、诸症退。

按 《素问·金匮真言论》说：“中央黄色，入通于脾。”《灵枢·五色》说：“黄为脾。”《素问·宣明五气》说：“脾恶湿。”湿热郁脾，致脾色外露，故两目及全身皮肤皆发黄色。脾失运化津液之用，津液不能上布则口渴，不能下行则小便不利，郁滞于中则腹满。湿遏阳气，血气流行不畅，故脉象见缓。茵陈五苓散合栀子柏皮汤，以白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾渗湿；桂枝温化以助水湿之下出；茵陈蒿善退黄疸，用之为君，以祛周身上下之黄；栀子、黄柏苦寒清热。共收利湿清热、消除黄疸之效。

1.2 湿热黄疸案(热重于湿) 某某，女，4岁，武汉市武昌区人。1963年3月某日就诊。黄疸发病已2日，一身尽黄，色鲜明如橘子之色，两目珠色黄，腹满，大便干燥，小便黄而少，舌黄。乃湿热郁结，热甚于湿，发为黄疸。治宜利湿泻热退黄，拟方茵陈蒿汤加味。药用：茵陈蒿12g，栀子仁6g，大黄6g，黄柏6g，黄芩4g，茯苓5g。以水先煎茵陈蒿，待水减三分之一，下余药，再煎，取汁温服，日2次。药服2剂，黄疸退而腹满消，其病渐愈。

按 《素问·藏气法时论篇》说：“脾色黄。”《灵枢·五色》也说：“黄为脾。”是黄色乃为脾所主。湿热内郁，熏蒸于脾，脾色外现，则一身面目尽黄，且舌亦为之色黄。脾失转输之职，故腹满。湿热熏蒸而热甚于湿，故大便干燥、小便短少而色黄。茵陈蒿汤方加味，用茵陈蒿、黄柏退黄疸；大黄通便调中，且大黄、黄柏与栀子、黄芩，皆为大苦大寒之品，用之以泻热燥湿；茯苓利小便，以助其黄从小便而出。

2 眩晕治验

某某，女，40岁，湖北省随州市某区镇人，家庭妇女。1953年秋末某日就诊。3日前，在月经期间入河水中洗衣被，从而发病，开始恶寒发热，月经亦止而停潮。经治疗未效，3日后其寒热自罢，旋即转为头目眩晕，不能起床，目合不语，时而睁眼暂视周围而遂闭合，目光如常，脉细沉涩。乃正虚血瘀，风木上扰，治宜滋水涵木，以祛瘀熄风，方拟左归饮加味。药用：熟地15g，山药12g，枣皮12g，茯苓12g，炙甘草9g，枸杞12g，车前子9g，五味子6g。以水煎服，日2次。

第二天复诊：服上方1剂，即大便下血而诸症遂失，神清人慧。仍拟上方1剂续服，以巩固疗效。

按 《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝在五行属木而主风，有疏泄之用，藏血而司月经。经为血，喜温而恶寒。患者月经期间，于秋凉时入河水中洗衣被，水寒外侵，《素问·离合真邪论》说：“寒则血凝泣”，血气因寒而凝涩不流，则月经停止；寒邪外伤而营卫不和，则恶寒发热。患者正气素虚，三日后邪气乘虚入深，外则营卫自调而寒热退，内则血气凝瘀而肝不疏泄，且失其藏血之用，遂致木郁生风，风邪上扰清窍而头目眩晕。晕甚则不能起床，目暝不欲语。肝肾虚弱，则脉见沉细，血气凝瘀。故沉细脉中又兼涩象，其血瘀未久，尚未坚结，且正气衰弱，不耐攻破，故治宜扶正以祛邪，助肝气以复其疏泄之用，则血活瘀行，风歇止而眩晕自愈。然肝木乃生于肾水，肝气盛常有赖于肾气旺，故治本于“虚则补其母”之法，用左归饮方加五味子、车前仁滋水涵木，补肾以养肝。服药后，肝旺而疏泄之权复，瘀不能留，故从大便下出而诸症咸退，病遂告愈。

3 泄利治验

某某，女，67岁，武汉市武昌区人，退休职工。2002年10月某日就诊。因饮冷发病已3天，肠鸣，大便泻出水样便，日泻5～6次，带腥气，小便短少色黄，口舌干燥，舌苔白，脉濡缓。乃寒湿伤脾，津液不输，尽趋大肠而为泄利，拟五苓散方加味改散为汤。药用：炒白术15g，茯苓12g，桂枝12g，泽泻10g，猪苓10g，陈皮10g。上六味，加水适量煎汁，汤成去滓，温分再服，1日服尽。服药2剂，病愈。

按 《灵枢·本输》说：“脾合胃。胃者，五谷之府。”脾胃同居中焦，脾在胃的后下方，二者以膜相连，故脾能为胃行其津液。即通过脾的转输津液作用，将胃所受纳水谷化生之精微输送至身体各部。《素问·宣明五气》说：“脾恶湿。”今因饮冷而寒湿伤脾，阳气郁遏，脾失其转输津液之职，水道不利，水湿尽趋于大肠而出于后阴之窍，故大便泻出水样便而日泻五、六次，且带腥气。水湿不行于故道而小便短少色黄，水津不布于口舌而见口舌干燥。其尿黄口干非有热郁，故舌苔为白。《灵枢·口问》说：“中气不足，肠为之苦鸣”。寒湿伤脾，脾居中宫，故肠鸣。脉濡缓，亦为水湿之象。五苓散方加味，以白术、陈皮健脾和胃燥湿；茯苓、猪苓、泽泻渗湿利水；桂枝通阳化气，合茯苓、猪苓、泽泻以复水行之故道。水道利，清浊分，不止泄利而泄利自止，故药服2剂而病愈。

4 便秘治验

某某，男，29岁，湖北省枣阳市人，农民。1950年10月就诊。发病2天，大便秘结，时欲大便而不得，左少腹有块状物移动疼痛，时向左侧月少腰部冲击，痛苦万状，小便黄，口舌干燥，脉缓。乃肠胃燥结，传导失职，治本“通则不痛”之理，拟大承气汤方。药用：厚朴(炒)12g，枳实(炒)12g，芒硝10g，大黄(酒洗)10g。以水先煎厚朴、枳实，待水减半入大黄，再煎水减，入芒硝，更于微火上一两沸，温服，日2次。

第二天复诊：服上方1剂，未见稍效，大便仍秘结不通，细审之则见其脉有涩象，改拟清燥救肺汤。药用：黑芝麻10g，党参10g，麦冬10g，霜桑叶10g，炙甘草10g，石膏10g，阿胶(烊化)10g，杏仁(去皮尖炒打)10g，枇杷叶(去毛尖)10g。以水煎服，日2次。药服1剂则便通痛止而病愈。

按 《素问·灵兰秘典论》说：“大肠者，传导之官，变化出焉”。大肠燥甚，津液亏少，无以濡润肠道，则大便坚干不得出，而为大便闭塞不通。气结滞于内，不能下行，不能行而欲行，欲行而又不能行，故左少腹有块状物移动疼痛。气不下通则向后，故其疼痛时冲击于月少腰之部。津液不足，则见尿黄、口舌干燥而脉缓涩。唯其大便闭塞不通，不通则痛，必见少腹疼痛。塞甚则痛甚，故患者痛苦万状。治初本“通则不痛”之理，径予大承气汤以通便攻下，奈其津液枯少，徒事攻下无益也，遂改为清燥救肺汤方。用黑芝麻、阿胶、麦冬养阴救液；党参补肺益气生津液；石膏、霜桑叶清燥滋干；杏仁、枇杷叶以复肺之清肃下降功用；甘草调和诸药。全方共奏养阴、增液、补肺、清燥之效，以复肺脏敷布津液和肃降之职。《灵枢·本输》说：“肺合大肠。”《华氏中藏经》卷上第二十九说：“大肠者，肺之府也。”肺与大肠相表里，同主燥金，此治肺即所以治大肠，乃腑病治脏之一例也。

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李今庸，男，当代著名中医学家，国医大师，资深教授。国家首批中医药传承博士后合作导师，全国首批500名老中医药专家学术经验继承工作导师。中国中医科学院学术委员会原委员，中华中医药学会终身理事。第一批北京中医药大学中医临床特聘专家。本刊学术顾问。

1.北京中医药大学(100029)；2.湖北中医药大学(430061)