阮诗玮医话四则

● 李丽洁 许勇镇 阮诗玮

阮诗玮医话四则

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医话是对临床实证的总结，可用于记录个人临床的治病心得、读书体会、治病验案及对医学问题的考证讨论。本文旨在总结阮诗玮教授临证时的点滴心得，其中包括阮师对“六看”理论的重要性、从咽痛辨诸病寒热虚实缓急的临床思考、中西医系统性思维的重要性以及医学当返璞归真等观点的阐发。今笔者对其予以整理，并辑成医话四则，期望对临床实践有所裨益。

六看 咽痛 中西医 阮诗玮 名医医话

吾师阮诗玮教授行医三十余载，中西汇通，临证遣方用药，造诣精深，尤精于肾脏疾病的诊治，临证创立了以病理为基础，以症候为先导，以“六看”理论贯穿临证始终，根据体质之不同、时令之变化，辨病与辨证中西医结合的肾脏病诊疗体系。吾师临证时胆大心细，其指出咽痛一症，不仅在外感病，在内伤病及危重证方面，亦具有重要辨证意义；门诊时多次对我们强调“六看”理论的实用性、系统思维在临床诊病的重要性以及现代医学研究的方向问题，今有感于经验难能可贵，故尝试着将其整理，并辑成医话四则，以飧同道。

1 巧判方药六看凭

医道者，乃至精至微之事也，万不可求之于至粗至浅之思。作为一名医生，临证时如何开出一张高水平的处方，解决患者所苦，是首要任务。阮诗玮教授在临床上十分倡导“六看”理论，即：一看天(天气情况、五运六气)，二看地(地理环境、水土方宜)，三看时(季节时令)，四看人(体质禀赋、心理状况)，五看病(包括中医的病和西医的病)，六看症(四诊症候)。阮师认为只有深刻体会“六看”理论的精髓之后，才能在临床上较为全面地收集到完整的四诊资料，进而审证求因，辨证施治。对于如何运用“六看”诊察病情，开好一张处方，阮师有其独到的心得。病者来诊时，首先当看天，看天是指诊病要结合天气情况和五运六气的变化规律，五运六气是中国古代研究天时气候变化规律，及其对生物(包括人体)影响的一门学说。《素问·六节藏象论》云：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”可见五运六气对中医诊察病情的重要性。故而阮诗玮教授提出诊病当先明悉是年主运客运、主气客气，谨守病机，勿失气宜，治疗上必先伏其所主，先其所因。二看地，看病家居处之地理环境及水土方宜，所谓一方水土养一方人，比如福建属于亚热带海洋性季风气候，全年平均温度偏高，且西北面有山脉环绕，能阻挡寒风，东南部临海，空气湿润，所以温暖潮湿是福建省尤其是沿海一带的气候特点，因此风、湿、热邪在此地盛行[1]。故此地医生治病时当注意风、湿、热邪气。然即使同处福建，不同地区其水土方宜又有不同，比如福鼎和周宁因地气偏寒就经常需要用到一些温热的药，当然北方就更不用说了；而宁德、福州地气偏热，温药宜慎用；福安暑湿氤氲，民病常须芳香透达。三看时，为描述四时节律变化，我们智慧的先人给我们留下了二十四节气这一古代历法，二十四节气能直观地表述我们自然界一年气候因素的变化规律，《灵枢·岁露论》说：“人与天地相参也，与日月相应也”。因而年月季节、昼夜晨昏的时间因素，既可导致自然界不同的气候特点和物候特点，同时对人体的生理活动与病理变化也带来一定影响。如：同是感冒，春季多风，治宜疏风为主，常用银翘散加减；夏季多挟暑湿，应予李氏清暑益气汤、新加香薷饮、鸡苏散等；秋季多燥，多予桑杏汤加减；冬季多寒，可予麻黄、桂枝之剂。四看人，即看人的体质禀赋、心理状态。体质因素决定着个体对某些病邪的易感性和耐受性，同时还决定着发病的倾向性，例如感受相同的致病因素或患同一种疾病，因个体体质的差异可表现出阴阳表里寒热虚实等不同的证候类型，再如女性情志不畅，多愁善感则易为寒湿所伤，而成寒湿气郁证[2]。辨证论治确为中医治疗的基本原则和特色，然而因个人体质往往决定着症候的演变及转归，故亦不可忽视。五看病，是指临床上要结合现代医学的诊断，中西结合，既要考虑中医的病，也要考虑西医的病。六看症，是指望闻问切获得的症候，将以上收集到的临床资料进行全面的分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位及发展趋向等特征，然后进行辨证论治遣方配药。我们说当医生一定要客观，医生要是主观的话，就会走入歧途，就会误判了病情，临证时运用“六看”理论收集清楚临床资料后，更有助于全方位辨证论治，进而开一张好处方，而不是单纯地辨症论治，这也正是中医整体观的体现。

2 审症知机论咽痛

咽痛，是临床常见的一个症状，可见于外感及内伤杂病。外感病者，注意问咽痛，可助于辨别寒热；内伤诸证见咽痛，仔细询问区别，有助于辨清虚实缓急。见微知著是中医诊病的一大特色，阮师门诊时特意嘱咐我等，凡见来诊者诉感冒之症时，必得问及患者咽喉痛与不痛，倘杂病见咽痛者又须仔细鉴别，今特将咽痛辨寒热虚实的意义阐述如下。

2.1 外感伴咽痛多热证 临证时对于咽痛一症，当结合查其咽红与否、喉核情况及伴随症状进行辨析。外感病人，阮师多问其咽痛与否，一般咽痛较为明显多为外感热证，临床上多见于急乳蛾、急喉痹。此类咽痛多伴有咽红、喉核肿大甚者化脓、咽部干痒、灼热感等。清·高秉钧《疡科心得集》曰：“夫风温客热，首先犯肺，化火循经，上逆入络，结聚咽喉，肿如蚕蛾，故名乳蛾。”即指出急乳蛾的病因病机。此类病症临证时可予翘荷汤、银翘马勃散加减。外感寒证少见咽痛，即使见咽痛其证亦轻。寒证伴咽痛者多由不慎感受风寒之邪，寒邪客于咽喉，邪气闭郁，痰湿阻滞所致，因寒邪、痰湿客于咽喉，故咽喉部不见红肿，喉核不大，咽部色淡，同时可伴见恶寒、痰涎多，气逆欲呕，口淡不渴，舌淡苔润等。但临证时尤需注意寒包热证，倘不问咽喉情况，见恶寒、无汗、口淡、脉浮便处以辛温之品，恐有抱薪救火之虞。

2.2 杂病咽痛可定虚实 南宋·严用和在《济生方·咽喉门》说：“多食炙煿，过饮热酒，致胸膈壅滞，热毒之气不得宣泄，咽喉为之病焉。”可见内伤热证之咽痛由过食辛热炙煿之品热毒壅滞所致者，其证多属实，临证所见多咽红、喉核肿痛，伴口干、尿黄、便秘、舌黄等。治宜清热解毒利咽为主，可予普济消毒饮、银翘马勃散等加减治之。虚证伴咽痛者，此多由病久耗伤阴津，阴虚上炎所致。《辨证录·卷之三》云：“人之咽喉干燥，久而疼痛，人以为肺热之故，谁知是肾水之涸竭乎。”此类咽痛常表现为咽部干燥，咽红色暗、喉核可大或觉咽部异物感、常欲清嗓等。值得注意的是临证时多可见慢性肾炎(IgA肾病)患者来诊时诉咽痛不适，此类患者因中气不足，肾气失于固摄，平素溺中多伴有蛋白、血尿等精微物质漏出，久则累及阴津，故咽痛多属气阴两亏，虚火循经上灼咽喉而作。阮师治此类患者多以麦门冬汤或沙参麦冬汤加减，上清虚火下滋肾阴。

2.3 情志病伴咽痛多肝郁 郁证所致咽痛多由肝气不疏导致痰湿阻滞津液上行咽部之通路，使阴津亏少而发病。痰湿阻滞甚者，则津液不能完全上承咽部，表现为咽部干燥、灼热、疼痛等症状；痰湿阻滞轻者，痰液尚可随津液上行至咽部，则出现咽部异物感，咳后觉舒，不甚干疼等症状。此时治宜疏肝气、畅气机，促进血液和津液的输布。倘若肝的疏泄功能正常，气机条畅，咽津正常输布，则咽喉通利。故临证郁证伴有咽痛者可选用上焦宣痹汤、逍遥散、半夏厚朴汤、越鞠丸、四七汤等加减治之。

2.4 危急重症当分秒必争 《医宗金鉴·外科心法要诀·喉门》曰：“紧喉膏粱风火成，咽喉肿痛难出声，声如拽锯痰壅塞。”[3]急喉风，临床表现为咽喉肿痛，伴有吸气性呼吸困难、吸气性喉鸣，痰涎壅盛，语言难出，汤水难下，声音嘶哑等，多有急性咽喉病或咽喉异物、外伤、过敏等病史。此病危急，严重者可因窒息而死亡，故需要引起重视。临床上尚可见部分心肌梗死患者因不典型发作而表现为咽痛、咳嗽者，而易被临床医生忽视，症状的不典型给临床诊断带来困难，甚至误诊误治，增加了心梗的死亡率。心电图是诊断本病的重要指标，冠脉造影具有确诊意义。故对于有心脏疾病病史及可疑患者应注意排除鉴别。

3 中西并重莫偏废

阮师认为作为临床医生要有系统的思维。临证时当中医、西医并重。就肾脏病而言，肾脏病的诊断要以病理为基础，这个病理在西医方面是肾穿的病理，在中医方面指的是我们要抓住的主要病机，每个疾病都有其主导病机，例如狼疮肾、紫癜肾、肾病综合征都有其各自的主导病机，临证要把握、抓住这个主导病机才能制定出好的处方。中医看病当以症候为先导，根据时令的不同，体质的差异，辨病与辨证相结合才能形成一套系统的思维。针对西医的疾病，中医医生要去观察它的现象，总结它的规律，透过现象看本质，然后才能够抓住要害的病机，辨证施治，只有这样我们的临床疗效才会得到提高。中西医并重不是指将中医的病名和西医的病名对等起来的意思。我们提倡的中西医并重是指：在临床中有些疾病用西医的方式就能很容易解决的，我们要拿来借鉴，而不是一味地去排斥，或是坚持一定要用中医的方式解决，作为医生最重要的是要为病人的利益着想。同时我们要明确，作为一名中医生，把中医丢掉不仅对自己的学术发展是不利的，而且还会损害患者的利益，我们用中医的手段明明就可以解决患者的问题，为何要弃之不用？甚至对西医医生也是如此，当你们在制定诊疗方案当中把有效的中医内容丢掉，对患者的利益同样是一种损害。如果我们中医生把自己的中医丢掉，那是对自己的不尊重，对事业的不尊重，对患者的利益更是一种损害，所以作为一名中医人，中西医都不应偏废。

4 返璞归真求医道

随着高新技术的不断发展，越来越多的医学研究背离了初衷，很多学者尝试从新的指标来找研究突破口，然而随着时间的不断推移、临床的反复验证，很多所谓的创新并未起到实质性的作用。因此我们倡导医学应“返璞归真”，如果说我们能直观地找到一种药或者是一个方，就能够把蛋白尿控制下来，把肌酐、尿素氮降下来，解决患者的实际问题、客观症状，就像屠呦呦那样，找到青蒿素把疟原虫杀死，并不需要非常高精尖的指标去研究，这样才是真正达到为人民谋福祉的目的。当然了，我们同样也需要像全国人大常委会副委员长陈竺院士那样的精神，在研究砒霜治疗白血病(使幼稚的白细胞变成成熟的白细胞)后，再深入研究到其中的机制，用砒霜诱导细胞分化凋亡治疗急性早幼粒细胞白血病。这样的治疗方法、这样的机制也是非常重要的，这才叫创新，而不是随随便便地拿一个新指标忽悠人，当然新的指标我们也要去研究，但是我们要把更多的精力放在解决患者的实际问题上，就是说我们的研究要返璞归真，要解决实际问题，这样将来才会有本质的发现，才会有所创造。目前我们很多指标都是搬用西方的教科书和数据，但是我们种族与西方人是不一样的，体重、体质、长相等方面都不一样，我们有我们自己的规律，我们要去探索它，这样我们才会有重大的发现。现在是新科技的社会，完全有技术可以支持我们在更高水平上发现新规律，因而我们要多观察现象，证实存在，总结规律，指导实践，通过严谨实验，探索揭示原理。现在我们国家在高精尖的仪器设备上的投入很多，很多大医院都配有高精仪器设备，我们可以通过这些新型设备，以新的理念、现代的理论去揭示它的原理，这样我们可能就会发现更多的问题，揭示更多的原理，在科学上有所创造、有所发明。

[1]赵凯彬，阮诗玮，张荣东，等．阮诗玮教授治疗慢性肾功能衰竭四时变化用药特点及典型病例分析[J]．中医药通报，2011，10(6)：13-18．

[2]阮诗玮.寒湿论治[M].福州：福建科学技术出版社，2008：6.

[3]清·吴 谦.医宗金鉴临证心法丛书外科心法要诀[M].北京：中国医药科技出版社，2012：1.

1.福建中医药大学(350108)；2.福建中医药大学附属人民医院(350004)

▲通讯作者 阮诗玮，男，主任医师，教授，硕士研究生导师。研究方向：肾病方向。E-mail：1476068677@qq.com