试论中医下法在肺系疾病中的运用

2017-01-14姜肖宏张兴彩

中医研究 2017年8期

关键词：人民卫生出版社阳明瘀血

姜肖宏，张兴彩

(1.山东中医药大学2015级硕士研究生，山东济南 250000； 2.山东省中医院，山东济南 250011)

·学术探讨·

试论中医下法在肺系疾病中的运用

姜肖宏1，张兴彩2

(1.山东中医药大学2015级硕士研究生，山东济南 250000； 2.山东省中医院，山东济南 250011)

通过追溯中医下法源流，学习古人运用下法的宝贵经验，包括下法的治法范畴、常用方剂、注意事项等，针对性地对下法在肺系疾病中的临床运用进行研究。肺系疾病多由外感或内伤因素等导致气机郁滞、宣降失常，采用下法治疗可逐邪外出，达到调畅气机、通泄肺腑的目的。对常用的下法进行概括总结，包括苦寒泻下、润肠缓下、攻逐痰瘀、攻逐水饮等；并对下法在运用过程中的禁忌事项进行简要概括。以下法为用，既符合肺脏的生理病理特点，又能切中肺系疾病发病的关键环节，不失为治疗肺系疾病的一种重要治法及思路。

中医下法；肺系疾病；治法

肺为华盖，其位最高，外合皮毛；肺为娇脏，不耐寒热，其气以降为顺；肺又为清肃之脏，不容异物。外感和内伤因素都易损伤肺脏，引起病变。痰、饮、水、湿、火、热等壅滞肺气, 有形之邪每易盘踞肺胃,引起肺气宣降失常。因此，采取有力的措施祛除病邪是治疗肺系疾病的关键。祛邪中，下法是常用的中医治疗方法，无论是在历代的医案中，还是现在的临床中均发挥着巨大作用，是一种见效快、运用广泛的方法。笔者兹就浅识，对中医下法在肺系疾病中的运用作一探讨。

1 下法源流考

下法起源于《黄帝内经》[1]，如《素问·阴阳应象大论》中“因其重而减之”“其下者引而竭之”之说。东汉末年，张仲景[2]根据《黄帝内经》创立了寒下的大承气汤、温下的大黄附子汤、峻下的十枣汤、润下的蜜煎导方等36方，为下法奠定了临床基础。金元时期，攻下派张子和[3]认为病邪有上、中、下之异，攻邪有汗、吐、下之别，故举出泻下药30种、下法禁忌7条，明确了下法运用的宜忌原则。张子和认为“催生下乳、磨积逐水、破经泄气，凡下行者，皆下法也”，即把具有下行作用的治法统归于下法的范畴。

2 下法在肺系疾病中的治疗作用

肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，故风、寒、燥、热等六淫外邪易从口鼻、皮毛而入，首先犯肺，形成痰、饮、水、湿、火、热等壅滞肺气。再者，肺为华盖，居胃上，痰浊实滞等有形之邪每易盘踞肺胃，胃家实则胃气上逆、浊气上攻，必碍肺气宣肃升降。因此，《素问·逆调论》曰：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也。”肺与大肠相表里，肺气不降则腑气不易下行，胃肠热结不通，则肺中邪热亦少外泄之机[2]。下法是逐邪外出的一条重要途径，在肺系疾病的治疗中有调畅气机、通泄肺腑的作用。

2.1 调畅气机

肺主气，司呼吸，在五行属金。金曰从革，主肃降。若肺系病变不能肃降，则不能斡旋呼吸。风、寒、暑、湿、燥、火等外邪易从口鼻、皮毛而入，侵及肺部，造成痰、饮、水、瘀、湿、火、热等各类邪气壅滞肺气，导致肺气郁闭，肺宣肃失职，出现咳嗽、胸闷憋喘、气短、呼吸困难、咯血等症。因此，祛邪外出是肺系疾病治疗的关键。运用下法，疏通邪结，邪出则气机升降自如，肺复宣发之职、肃降之常，临床咳、喘之症已矣。若症状发展至重者，可出现临床常见的“肺胀”，西医学称之为慢性阻塞性肺疾病。对于肺胀，虽本病在肺，但基本病机是五脏皆虚，痰湿、瘀血壅于肺部，乃标实之证。现临床时采用大柴胡汤和解少阳兼通阳明治疗此病[4]，取下法具有通降阳明、泻肺、祛痰平喘之功效。无论是“外感新病”，还是“久病、旧病”，凡属痰湿、瘀血、水饮肺部等标实之证者，均可运用下法，使邪结得通、郁闭得解，肺恢复其宣发肃降之功能，达到降逆止咳之目的。

2.2 通泄肺腑

肺与大肠相表里，二者五行同属金气，行使肃降职能。唐宗海[5]言：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”肺系疾病导致肺清肃失职，常可影响到大肠的传导功能，引起腑气不通，临床表现为大便秘结或大便不爽；反之，肠腑壅实又使阳明浊气上冲，进而影响到肺的肃降功能，使咳喘症状加剧。二者互为因果，相互影响，恶性循环，导致病情反复发作，缠绵不愈。临床上除有发热、口苦面赤、咳嗽气粗、痰黄稠等肺热症状外，还有午后高热、口渴、多饮、腹满便秘等阳明热盛燥实症。对于此种疾病，《温病条辨》提出肺与大肠同治。因此，诸多医家临证从大肠论治肺病，使便通邪去、火从下而清，起到了釜底抽薪之效。

3 下法在肺系疾病中的运用特点

东汉著名医家张仲景所著《伤寒论》[3]提出：下法有峻下、缓下、和下、润下、导下之别，方药性质有寒下、温下之别。治疗肺系疾病的常用方剂：苦寒泻下法以大承气汤、小承气汤和调胃承气汤为代表，润肠缓下法以麻子仁丸为代表，攻逐瘀血法以血府逐瘀汤为代表，攻逐水饮法以椒目瓜蒌汤为代表。

3.1 苦寒泻下法

苦寒泻下法适用于各种原因所致的肺热、阳明腑实证。如：风温犯肺，治之不解，顺传于胃，不仅表现出发热、咳喘气粗、咯吐黄脓痰、鼻翼煽动、鼻息灼热、胸痛、头痛、口干口苦、咽痛咽干、面目红赤等肺热症，亦有午后高热、口渴多饮、腹满便秘或邪热下利、小便黄赤、脉洪数等阳明腑实证之表现，舌苔可见黄厚苔，脉象可为洪数。临床治疗在清热解毒的同时配以三承气汤，重用大黄泻下泻热、荡涤积滞痰热，配以瓜蒌、杏仁、石膏化痰通腑、宣肺清热，使肺复清肃、火不复炽，则诸症渐除。

3.2 润肠缓下法

润肠缓下法适用于肺阴亏虚、阴津耗伤之证，如肺纤维化，即中医学的肺痿。肺痿的主要病机为肺脏虚损，津气严重耗伤，导致肺叶枯萎。因津伤肺燥，燥盛则干，患者常表现为大便干燥、努挣难解。《黄帝内经》[1]曰：“大肠主津所生病。”故临床治疗在补肺生津的同时，配以麻子仁丸润肠通便、畅通肺腑。麻子仁丸方中麻仁为君药，润肠通便；杏仁滋肺阴而降阳明，使气下行；芍药酸甘化阴，育阴液；大黄、厚朴泻热，祛痰浊、食积。诸药并蜂蜜成丸，缓缓润下，因蜂蜜亦入肺、胃、肠腑，可滋肺胃之阴，救大肠之燥，如此增阴液、润肺肠，使肺腑畅通。

3.3 攻逐痰瘀法

攻逐痰瘀法适用于肺部顽疾形成的顽痰瘀滞证，如慢性阻塞性肺疾病，即中医学的“肺胀”。慢性阻塞性肺疾病常由慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘等演变而成，病变过程日积月累，早期表现为肺失宣肃、气机升降失调，后期导致痰浊阻塞、气道不利、气滞血瘀。《血证论》[6]言：“内有瘀血，则阻碍气道，不得升降……气壅即水壅……水壅即为痰饮。”指出瘀血可导致气滞，瘀血乘肺导致咳逆喘促。明代方贤在《奇消良方》[7]中提出瘀血可生痰，“气塞不通，血壅不流，凝血蕴里，津液凝涩,渗着不去而成痰”，痰、瘀二者互为因果。血府逐瘀汤为攻逐痰瘀的要方，可破胸中顽痰瘀滞，调畅气机。现代药理研究[8]证实：活血化瘀类药物可降低肺动脉高压，减少心肌耗氧量，改善肺血运状态，降低肺血管阻力，从而达到改善心肺功能的作用。因此，通过活血化瘀可进一步阻断慢性阻塞性肺疾病向肺心病发展，改善微循环。

3.4 攻逐水饮法

攻逐水饮法适用于水饮痰湿结于胸胁之证。肺主行水，为水之上源，有通调水道、下输膀胱之功能。内外之邪干肺，导致肺气闭塞，水液输布、排泄失司，或聚而为痰饮，或泛溢肌肤为肿，或无以下注膀胱而为癃。《金匮要略》[9]曰：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”即西医学的胸腔积液等系列疾病。《金匮要略》中有治疗悬饮的十枣汤，但用药多有毒性，其力峻猛，故临床常选用《医醇剩义》[10]的椒目瓜蒌汤治疗悬饮因水流胁下、肝气拂逆、肺失清肃导致咳而引痛者。椒目瓜蒌汤方中椒目、瓜蒌、葶苈子、桑白皮逐水消饮；杏仁、枳壳顺气降逆；猪茯苓、冬瓜皮、泽泻、车前子利湿健脾，导水下行自小便而出；根据“治痰饮者，当以温药和之”，配以桂枝助阳化气。诸药合用，使痰湿、水肿、癃闭得解，则肺复通调之能和津液代谢之职。