李时珍巧用小续命汤疗泄泻医案一则*

上海中医药大学(上海，201203) 秦 英 邸若虹

李时珍巧用小续命汤疗泄泻医案一则*

上海中医药大学(上海，201203) 秦 英 邸若虹△

本文主要介绍了李时珍运用治疗中风的经典方剂小续命汤来治疗一人彻夜饮酒后，泄泻不止的医案一则。该案为现存为数不多的李时珍这一医学大家自己治疗疾病的医案之一，理、法、方记载详细，是重要的文献资料。本文从小续命汤方的组成分析及该案病人的病因病机推测来探索李时珍的用药思路。

李时珍 小续命汤 泄泻 医案

李时珍现存著作中，其医案主要散见于《本草纲目》。通过对《本草纲目》中医案的系统整理与分类，共得出治疗泄泻的医案12则，其中6则为李时珍自己亲诊的医案。本案为现存资料中为数不多的明确标为李时珍自行诊治的医案之一，是宝贵的文献记载。该案记载详细，用药思路灵活，为当今临床治疗泄泻提供了不同的用药思路，具有重要的临床价值。

原 案

一锦衣夏月饮酒达旦，病水泄，数日不止，水谷直出。服分利消导升提诸药则反剧。时珍诊之，脉浮而缓，大肠下弩，复发痔血。此因肉食生冷茶水过杂，抑遏阳气在下，木盛土衰，素问所谓久风成飧泄也。法当升之扬之。遂以小续命汤投之，一服而愈。昔仲景治伤寒六七日，大下后，脉沉迟，手足厥逆，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，用麻黄汤平其肝肺，兼升发之，即斯理也。神而明之，此类是矣。

(《本草纲目·草部卷之十五·麻黄》)

小续命汤方药物组成考

查阅《本草纲目》全书后得知，李时珍并未在《本草纲目》一书中列出小续命汤的方药组成。那么李时珍所用到的小续命汤到底是怎样的组成呢？小续命汤较早可以追溯到唐代《千金方》。《千金翼方·卷第十七·中风下·中风第一》载：小续命汤方的组成为麻黄、防己、人参、桂心、黄芩、芍药、川芎、杏仁、炙甘草各一两，炮附子一枚，防风一两半， 生姜五两，共12味药。明代《普济方·卷六十四·咽喉门》载小续命汤方的组成与《千金翼方》所载相比，多一味“大枣”，附子用药为“半两”，生姜“七片”，余药皆同。然《普济方·卷八十八·诸风门·中风》所载药味与《千金翼方》无异，唯附子用半两，生姜用“五片”，并于小续命汤方加减用药之后载有“《录验方》有白术，不用杏仁。《救急方》无川芎、杏仁。《延年方》无防风”。《普济方》中两处小续命汤在用法上，将该方药物除生姜外，研为粗末，服用时以生姜五或七片(一方加枣两枚)加入散汤中煎煮前药，每次服用四或五钱，不拘时服。可见，对李时珍此处所用小续命汤的药物组成，在“防风、川芎、杏仁、大枣”的用否上是存疑的。

李时珍于《本草纲目》收载了明代及以前历代医家的著作中的内容，《千金方》及《普济方》中的内容均有多处引用。笔者更倾向于《普济方·卷八十八·诸风门·中风》中该方的组成。其理由有三：一是《普济方》与《本草纲目》成书于同一朝代，且成书先于《本草纲目》，《普济方·卷八十八·诸风门·中风》与《千金翼方·卷第十七·中风下·中风第一》中小续命汤的用药相同，是比较公认的小续命汤方的组成；二是任应秋先生《中医各家学说》中言“李时珍《本草纲目》中所附的方，采自《普济方》的特多”[1]；三是本案病因病机与风相关，具体分析如下。

医案探析

本案病人初因彻夜饮酒，饮食过杂，酒热内盛导致汗孔开泄，风邪乘机入内。后玄府闭，内热趋向肤表，脾肾失其温煦，风木克脾土，脾胃及大肠失去温煦，则水谷不化，随大便泄下。但此时尚非虚证，亦非积滞、中气下陷所致，故服消导升提药则加剧病情。饮酒达旦，脉浮缓，本案病人或兼太阳中风之证。风邪闭于内不得外出，故久泄。《素问·脉要精微论篇第十七》云：“久风为飧泄”。《素问·风论篇第四十二》载：“饮酒中风，则为漏风……久风入中，则为肠风，飧泄。”风为木气，内通于肝，肝木乘脾，脾气下陷，日久而成泄泻。李时珍判断本案病人为木盛土衰便是此意。

案中“一剂而愈”为本案判断虚实的关键点。病人泄下水谷数日不愈，能一剂而愈，一则说明小续命汤切中病机；二则说明本案病人不属于久泄虚损严重之证。本案病因为饮酒中风，病机为饮酒化热，卫表失司，里热外散，脾胃大肠失去温煦，水谷不化，则泄泻，证属寒热错杂。

小续命汤方中含麻黄汤，有发散风邪、平肝肺之功。李时珍认为，麻黄汤为发散肺经火郁之药，外可散风邪以救表，内可伐肝木以防其伤脾。防己、防风、生姜开表泄闭，合麻黄驱风邪外出；炮附子温中，使胃肠火力得复；川芎、芍药调气血以助正气，且芍药可以泄肝木以固脾土；党参健脾益气，扶正以驱邪外出；黄芩味苦性寒，可清里气不宣导致的郁热，亦可清酒热。诸药合用，正对病机，故能“一剂而愈”。

李时珍在本案之后言：“昔仲景治伤寒六七日，大下后，脉沉迟，手足厥逆，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，用麻黄汤平其肝肺，兼升发之，即斯理也。神而明之，此类是矣。”可见本案的用药在实践上印证了李时珍所阐发的张仲景的针对泄利的治疗思想。然《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》载“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”。两者原文对比后得知，李时珍此处所言麻黄汤，或为“麻黄升麻汤”。仲景麻黄升麻汤方中含麻黄、桂枝、炙甘草，并不包括“杏仁”一药，即不含麻黄汤全方。张仲景用麻黄升麻汤治疗伤寒六七日大下后泻痢不止，其理为木盛克土，正气本已不足，不可再用寒药伐木，而应疏导木气，用祛风疏肝之法，使木气平缓，此亦为逆流挽舟之法。

小续命汤本是治疗中风的常用方剂，《千金方》及《普济方》中泄泻相关疾病的方剂中，未见小续命汤的应用。李时珍切中本案病机，活用此方治疗泄泻，可见李时珍确为临证大家，精于辨证，用方遵其义而不泥于前人之说。中医治疗泄泻一病，重视病机，因此“见泄不止泻”，切中病机用药，不止泄而泻止。用风药治泄泻的方法，后世亦有运用，如运用人参败毒散疏表邪，使表气疏通，则里滞除，痢亦自止。

[1] 任应秋.中医各家学说[M].上海：上海科学技术出版社,1980:34.

A Medical Case of LI Shi-zhen′s: Xiaoxuming Decoction to Treat Diarrhe

QIN Ying, DI Ruo-hong

(Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China)

This paper is to introduce a medical record that Li Shi-zhen, a TCM master, used Xiaoxuming Decoction as a classic formula for apoplexy to treat a patient with endless diarrhea after drinking all night long. This case is one of the few remaining cases of LI Shi-zhen. In this case, he recorded the therapeutic priniple, method and formula in detail. Therefore, it is an important document literature. In this paper, we explored LI Shi-zhen′s thinking on choosing herbs through the discussion on the ingredients of Xiaoxuming Decoction and the analysis on the etiology and pathogenesis of this case.

Li Shi-zhen; Xiaoxuming decoction; diarrhea; medical record

上海中医药大学“杏林学者和优秀学科团队培养计划”

R256.34

A

1006- 4737(2017)02- 0028- 02

2016- 10- 18)

△通讯作者