滋阴利水法在肾性水肿治疗中的运用探讨※

● 许勇镇 阮诗玮

滋阴利水法在肾性水肿治疗中的运用探讨※

● 许勇镇1阮诗玮2▲

滋阴利水法在肾性水肿治疗中的运用，主要针对阴虚型水肿。阴虚型水肿分为两端，其一为阴虚特质者，其二为病情进展过程中出现的各种阴液损伤。在现行中医药院校教材中多将水肿病机归结为肺、脾、肾及三焦气化不利，并未提及阴虚致水肿一说，更无阴虚水肿这一证型。然阴虚水肿在临床上并不少见。今笔者试通过探讨滋阴利水法在肾性水肿治疗中的运用机制，结合病情演变，提出方药的具体运用，通过临床观察，分析滋阴利水法在临床上的使用注意，以期为肾性水肿提供进一步的治疗思路。

滋阴利水法 阴虚 肾性水肿 中医治疗

水肿的发病，自古以来多有记载，但大抵以邪实或阳虚为主。如张介宾所言，“阳旺则气化，而水即为精，阳衰则气不化，而精即为水，水不能化，因气之虚，岂非阴中无阳乎？此水肿之病，所以多阳虚也。”然水肿并非只阳虚一端也，临床上诸多顽固性水肿虽经温阳利水或驱邪逐水治疗后，仍收效甚微。今就滋阴利水法在阴虚型肾性水肿治疗中的运用进行深入探讨，如有不当之处，望予指正。

1 机理探讨

滋阴利水法在肾性水肿治疗中的运用，主要针对阴虚型水肿。我们把阴虚型水肿分为两端，其一为阴虚特质者，其二为病情进展过程中出现的各种阴液损伤。

1.1 阴虚特质者 阴虚体质的形成，大抵有如下几种：父母精弱，先天不足者；或后天劳碌体虚，气血馁弱者；或嗜食辛辣炙煿，损伤脾胃，燥热伤阴者；或性急易怒，郁火久耗肝阴者；或不知持满，纵欲酒色，徒竭其精者；或产后、外伤出血过多、久病疮疡、所处地理气候环境炎热[1]等，皆可导致阴虚体质的形成。而阴虚体质者，其阴损轻重有营血和肾精之异。

1.1.1 素体营血亏虚 大凡失血、耗血、久病之人，脾胃日衰，而化源不足，营血亏虚。营血属阴，《内经》云：阴虚则内热。诸内热深伏，则继而煎熬血液，血液者，以脉为腑，行于脉中，倘经浓炼则质稠而流动迟缓，久则血脉行迟而留瘀。此意即《医林改错》所言：“血受热则煎熬成块。”仲景明言：“经为血，血不利则为水”，指出了无论生血之源乏竭，还是久病伤血、耗血，都会使行于脉中之血不足或干涩，血少则行之不畅 ，血行不畅即是瘀。血瘀使脏腑组织失于濡润，水气乘虚侵之，则为胀为肿[2]。

1.1.2 素体肾精不足 肾精不足，可见于先天不足或后天失养。肾者，主藏精也。精化为气，气分阴阳，为一身之所主。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣，其司职与否有赖肾气的蒸腾。三焦者，决渎之官，水道出焉，亦在于元气之推运。今肾精不足则气化不能，而开关不利，水道不通，则发为水肿。而肾阴不足者，因失于荣润，膀胱机关不利，开阖失司，亦可导致水肿的发生。此恰如《症因脉治》所云： “若阴精素亏，色欲太过，肝肾之阴不足，虚火灼金，小水亦不利。”

1.2 病情进展中兼见的阴液损伤

阴液，有津液、营血、阴精之分，实不可混淆。水肿病情演变过程中，除外体质因素，感邪不一、病机转化、药物之过、失治误治等因素皆可导致阴液损伤，而阴液的受损将进一步影响病情的转归。

1.2.1 津液耗伤 肾性水肿多继发于热病，诸如流行性出血热、狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等。此类疾病以热邪为主，或有邪热外犯太阳之卫表，正气不固，而内陷少阴，发为水肿；或有伏邪为病，邪热深居，内伏肾络，耗气伤阴，经外邪引触，发为水肿。故其病多伴见热盛津伤证候。而病水肿者，水湿内停，肺气不利，津液不化，亦可致津液失于濡养、滋润五脏。

1.2.2 营血亏弱 脾胃者，仓廪之官，主受纳腐熟水谷也，散精而化生气血。病水者，则水湿内著，久伤脾胃，中气孱弱，运化不能，则气血不生。恰如《医门法律》所言：“水在脾之部，则阴竭于内，而谷精不布”，此其一也；其二，《脾胃论》[3]明言：“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，营血大亏，营气伏于地中，阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少”，可见脾胃既虚，则元气不充，阴火四起，亦可煎熬血液，使营血愈涸；其三，水肿者，水湿留于脉中，气化不利，脉道血行迟缓，留而为瘀，瘀血久留则新血不生，亦可导致营血亏弱；其四，肾性水肿的病人，多兼见高凝状态，而时医多从血瘀论治，故不乏有滥用活血化瘀药者，终致耗气伤血，气虚血弱，此亦是营血屡遭克伐之故。

1.2.3 肾精馁弱 肾性水肿者，多伴有蛋白、血液等精微物质从溺孔而出，精微者，亦属阴液。倘大量精微物质不固而漏出不止，亦加重阴虚的发展。所谓“阴虚则无气”，气化不行，而水肿反见日益笃重。此与西医低蛋白血症所致水肿有一定相似处。古语云：“久病及肾也。”邪气久居不去，则元气亦日受戕伐。水肿日久者，一者水湿不行，二者久病邪伏肾络，水瘀互结，均可耗伤肾气。而肾性水肿者，多有久服激素、免疫抑制剂等辛热苦燥之品，故极易耗伤肾精阴血，加重阴虚症状。且又有恣意孟浪者，久用重用利尿之品，亦可耗伤肾中精气。可见临床上治疗阴虚水肿，针对阴虚特质者，或病情进展过程中出现的各种阴液损伤，当兼顾养津液，益营血，填阴精。正如唐宗海《血证论》所言： “水阴不滋 ，水邪也不能去”，水湿内盛可致气化失职，蕴热化毒，皆可使阴液亏损，而阴虚精馁，气化不行，肾关不利，又加重小便不利，令水肿难消。二者相互影响，互为因果。故而临床当重视滋阴利水之法，将滋阴与利水同用，使利水而不伤阴，滋阴而不助湿，如此自可相得益彰。

2 临床运用

对于阴虚水肿，应辨清水湿与阴伤的严重偏颇，而决定治疗偏于养阴或者重在利水。

对于阴虚，一辨津液耗伤。津液者，滋养濡润也。《灵枢·决气》曰：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。……谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”又《灵枢·五癃津液别》言及：“津液各走其道，故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其留而不行者，为液。”可见津液输布周身，清轻上供于口，流动不息。在肾病演变过程中，因阳虚湿胜，化生与输布障碍；或几经吐下利水，或热病耗气伤津，必致津液耗伤。此时于利尿之品中，可适当佐入石斛、芦根、葛根生津止渴。二辨营血亏虚。脾主升清，藏营舍意，化生气血。《灵枢·营卫生会》明言：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气”，又“中焦受气取汁，变化而赤，是为血”。若久病，脾胃虚衰，清阳不升，气血化生无源，或长期水谷摄入不足，屡受攻伐，致使营血亏弱。此时当用补血养营之品，常用当归、黄芪、白芍之类。三辨肾虚阴精馁弱。肾主五液，《素问》言及：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，又“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”。病者或因先天不足或后天失养，或肾病日久，终致肾精虚损者，当用血肉有情之品，如鹿角胶、阿胶、淡菜之属，填补肾精，滋阴和阳。

病水湿者，首先辨病位，恰如仲师所云：“诸有水者，腰以下肿，当利其小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。其次再辨清寒热，寒湿水肿，多伴有形寒畏冷，小便清长，皮肤干燥，舌淡少苔，治当温化寒湿；湿热水肿，多表现水肿皮肤光亮，小便黄，口干欲饮，舌苔腻而花剥，治当以清利。然而因病阴虚水肿者，阴液已伤，故不宜攻下逐水，治宜淡渗利水。合而言之，滋阴利水法，当审阴伤之分及湿胜之寒热，权衡用之。

临证时，又当视具体病位而判处方药。心肺阴虚者，可选用生脉散加减；脾胃阴虚，可用益胃汤或沙参麦冬汤加减；肝阴亏虚者，选用一贯煎化裁；肾阴亏虚者，可用六味地黄丸化裁，至肾病后期，阴精亏耗者，亦可选用左归丸，适当佐入滋阴填精之品。张镜人教授[4]认为肾阴不足则相火妄动，肺因热灼，治节不行，水受热激而泛滥，表现为水肿者，方用猪苓汤合六味地黄丸加减。著名医家程门雪在其著作《金匮篇解》[5]中提出阴虚水肿的治疗，认为“肾阴暗耗者，大都由于病后阴伤，不复所改，津不化气，气不化水，积不满溢，亦由下肿而起，既肿而喘，肿势日轻夜重，小溲短赤，懊恼不安，舌光红或光绛，脉细数，燥渴欲饮，宜六味丸、知柏八味丸……其或久病胃薄，不胜重药者，可投沙参、石斛、白术、山药、茯苓、炙草等清滋之品；他若千金鲤鱼汤，草方蛤士蟆亦一妙法，二者均属甘淡养阴而不滋腻，利水而不伤阴，所以补成方之不及也”“阴阳并损者，或属肺燥肾寒；或属脾寒肾燥，观其偏损而斟酌轻重”，其中肺燥肾寒方用栝楼瞿麦丸，脾寒肾燥选古方交加散。总之，对于阴虚水肿，终究要斟酌阴伤、水湿之轻重，合理选用治法，辨证用药。

3 注意事项

运用滋阴利水法时，需注意以下几点：①若水湿内盛或脾胃虚弱者，选入养阴之品不宜过于滋腻，药量不宜过大，以免助长内湿，有碍脾胃运化，使湿气更甚；运用温阳利水之品，应注意防止温燥伤阴，须时时照顾津液，正所谓，留得一分津液，便有一分生机；《素问·五常政大论》曰：“病有久新，方有大小，有毒无毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”因阴液已伤，利小便应避免使用峻下攻逐之品，利水当中病即止，不可过用，以免犯虚虚实实之戒。②对于阴虚水肿，运用滋阴利水法，又当审其有无兼证及它邪。《时病论》明言：“本证兼证，讵可以不辨哉”，故临证时，若兼见瘀血伏于肾络者，宜祛瘀通络；或浊邪上泛，又须降浊解毒；兼见气虚者，当益气养阴；阴损及阳者，又当滋阴和阳。③临证须辨清气虚津液失于输布或阳虚津液不化与阴虚失于濡润之别，以免误诊。阳虚者，口干欲饮而少或不欲饮，当伴形寒肢冷、面色晄白、小便清长、大便滑泻、舌淡苔白润，脉微沉；气虚者，表现为口干不欲饮，伴身困乏力、精神倦怠、食少脘痞、大便溏、舌淡苔白润，脉缓弱；而阴虚者，其口干欲饮，伴面赤、心烦、皮肤干燥、小便多短黄、大便可实或不实、舌苔有剥脱、脉象细数，临证可资鉴别。阳虚或气虚未见津液受损者，不可一见口干，即予养阴之品，以免见阳攻阴，复虚其里。④阴虚型肾性水肿者，应注意守方治疗。肾性水肿属急性者，由热毒内陷伴有阴津损伤，治当兼顾养阴生津。急性水肿，起病快，消退亦迅速，但尤须注意疾病后期的调护，正所谓“炉烟虽息，灰中有火”。倘余热未清，仍有可能复燃，并暗耗津液，故治当益气生津，清其余热。而久病伤阴或阴虚体质者，须时时兼顾养阴，待阴液回复。而滋阴利水之法，又不可一味使用，当根据病情变化，灵活变通，如此方得要领。

4 总结

临证治疗肾性水肿，万不可拘泥于教材，否则难免有削足适履之患，以药杀人之虞。总要于细微之处辨清病机。不可将水肿单纯归为阳气虚损一端。而使用滋阴利水法时，又不可不顾病情变化，一味投用滋阴之品，总要审证求因，辨证施治。始终遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则。

[1]张苏颖.“血不利则为水”的机制及临床意义[J].山东中医药大学学报，2002，26(2)：93-96.

[2]杨金苹，田代华.丹溪学说中的阴虚体质思想[J].山东中医学院学报，1992，16(3)：27-30.

[3]李东垣.脾胃论[M].北京：中国中医药出版社，2007：45．

[4]魏连波，叶任高，曾其毅.近现代名中医肾病精华[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2014：75.

[5]程门雪.金匮篇解[M].北京：人民卫生出版社，2014：165-166.

中医典故

陆游与石菖蒲

公元1144年，20岁的南宋大诗人陆游与舅舅的女儿唐琬结婚。婚后夫妻感情甚笃。没想几个月后，唐琬却患了尿频症，一昼夜排尿20多次，整个人被折磨得形消神脱，痛苦异常。陆游十分着急，遍寻医生诊治，却总不见效。一天，已成名医的好友郑樵来访，诊察病情后，开了张处方，将石菖蒲、黄连各等份，研为细末，每天早晚各以黄酒冲服6克。唐婉服了没几天，病竟豁然痊愈。陆游十分感谢郑樵，也对石菖蒲赞誉有加，挥毫写下脍炙人口的《菖蒲》诗：“雁山菖蒲昆山石，陈叟持来慰幽寂。寸根蹙密九节瘦，一拳突兀千金直。……根盘叶茂看愈好，向来恨不相从早。”

福建省中医药科研项目计划(No.wzsb201312)

1.福建中医药大学2015级硕士研究生(350108)；2.福建中医药大学附属人民医院(350004)

▲通讯作者 阮诗玮，男，主任医师，教授，博士研究生导师。研究方向：中医肾病科。E-mail：1476068677@qq.com