薛汉荣辨治寒咳经验※

● 孙 朋 喻强强 薛汉荣▲

薛汉荣辨治寒咳经验※

● 孙 朋1喻强强2薛汉荣2▲

本文主要从外寒和内寒两个方面论述了寒咳的病因病机，分别从表寒侵袭、寒湿寒痰、外寒内热、阳虚感寒四个角度，总结薛汉荣教授对寒咳的治疗经验，并列医案1则。

外寒 内寒 寒咳 经验 薛汉荣

《素问·咳论》曰：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则为肺寒，肺寒则内外合邪，因而客之，乃为肺咳。”因肺为娇脏，喜温恶寒，故临床上寒咳较其它五邪咳嗽更为之多见。张景岳云：“盖寒随时气入客肺中，所以治嗽，但治以辛温，其邪自散。”薛汉荣教授从事内科临床20余年，尤其对肺系疾病的治疗有着丰富的经验。针对寒咳的治疗，薛教授继承并发扬国医大师洪广祥“治肺不远温”[1]的学术思想，临床上结合自己独到的见解和经验，辨证施治，疗效显著。

1 病因病机

外寒为病多见于冬季，也可见于其它季节，寒为阴邪，侵袭肌表皮毛，皮毛内合于肺，肺气不宣，则上逆为咳；卫阳被遏，营阴郁滞，可见恶寒、发热、鼻塞、流清涕等症；寒性凝滞，气血凝滞不通，故全身肢体关节疼痛。薛教授认为此咳嗽以肺寒症状为中心，治当温肺散寒，常用药物有麻黄、细辛、干姜、法半夏等。表证明显时可根据症状不同选用荆芥、防风、苏子、苏叶、桂枝、辛夷、苍耳子等治疗。

内寒多由气阳虚弱，卫气不固，主要归为肺、脾、肾三脏。肺阳虚弱，温暖、宣发不及，故咳嗽；脾阳虚，土虚不能生金，亦咳嗽；肾阳为人一身阳气之根本，与肺母子关联，相互影响。故临床病者常伴有畏寒喜热、四肢不温、背部怯寒等虚而有寒诸症。表虚自汗、容易感冒者，薛教授常配合玉屏风散。肺阳不足，在治疗上薛教授常同时温补肾阳，母子并治，充实阳气。寒邪侵犯机体必然会损伤阳气，日久必致阳虚；阳气素虚之体，抵御外邪能力低下，又易感受寒邪[2]伤肺而咳，而且临床上又常见阳虚与寒邪并存，薛教授十分注重两者致咳关系，区分新感还是久病，临床谨慎灵活处方用药。

2 诊治思路

2.1 表寒侵袭之咳 若病者咳嗽声重，痰稀白，咳痰不畅，鼻塞，流清涕，胸闷，头痛，咽痒，口不干，舌苔白微腻，脉浮滑，此时根据“肺开窍于鼻”“鼻为肺之门户”的理论，论治此种表寒之证。薛教授常以麻黄、生姜、细辛、法半夏、款冬花、紫菀、辛夷花、苍耳子、炙甘草为基础方加减论治，方名“寒咳宁”，为国医大师洪广祥所创，有着宣肺散寒，肺鼻同治之意。一则发汗以驱邪气以从皮毛而出；二则促进肺气宣降，宣畅鼻道，以排邪于外，有双向调节之效，止咳效果显著稳妥。薛教授在此寒咳宁方思想基础上又加杏仁、苏子、苏叶、僵蚕、蝉蜕诸药，而成“温宣理肺汤”。此方更注重病者肺鼻咽同治，降气止咳散寒之力更为卓著，故取得了很好的临床疗效。若病者咳嗽咳痰，痰色白质稀，喉中甚可闻及痰鸣音，微恶寒发热，口不渴，平素怯寒，易感冒，舌苔白而腻，脉浮而滑，此是寒痰伏肺，外感寒邪而诱发的咳嗽。薛教授常以国医大师洪广祥所创之“温肺煎”为基础方论治，其组成有麻黄、生姜、细辛、法半夏、紫菀、款冬花、矮地茶、天浆壳等。麻黄有发汗、利水、定喘之作用，以祛除太阳表邪；细辛入少阴，以行在里之水饮；法半夏、生姜同具有降逆、温散以利咳之效；紫菀、款冬花、天浆壳、矮地茶四药温肺化痰，止咳力强。诸药合之，效果极佳。若患者素有喘咳，又感风寒者，汗出恶风，脉浮，可用桂枝加厚朴杏子汤治疗。若病者咽痒即咳，以干咳为主，无痰或少痰，遇冷或异味等因素加重，此乃风邪突出之表寒证，可使用苏黄止咳汤。降气化痰止咳时，常加苏叶、苏子、白前、前胡等；疏散表寒，常加荆芥、防风；甚者，宣降肺气，可配伍三拗汤；咳嗽气逆伴喘者，加紫石英、沉香；咽痒甚者，常合用过敏煎，其组成为银柴胡、防风、五味子、乌梅，具有良好祛风止痒抗过敏之效；头痛时可加细辛、川芎，能上行头目，祛风止痛；大便偏干者，可适量加生大黄。

2.2 寒湿寒痰之咳 若病者咳嗽咳痰，痰多清稀，易咳出，口中自觉津液多，恶寒，头重，肢体酸楚，胸闷不舒，舌质淡，苔白腻，脉浮滑，当治以发汗解表，散寒祛湿，使寒湿俱去，此用麻黄加术汤为之，若病人有化热化燥之倾向，可易为麻杏薏甘汤清宣兼发汗以祛湿。若病者湿气为主而兼外有风寒者，宜选方藿香正气散加减论治。如果兼见病者感寒受邪，又见纳少，腹胀，身重，苔白厚腻，脾虚且里湿甚者，薛教授常在散寒解表方如寒咳宁、温肺煎中合平胃散而治之。“气与水相为变化，汗与湿相为虚实”，临床诊治寒痰之咳嗽过程中，薛教授常在温肺散寒方的基础上，合用二陈汤；若病者咽喉中似有异物感，咳难出，吞难下，可合用半夏厚朴汤，以去此痰阻之感，效果显著。若病者咳嗽痰多，胸闷食少时，常合用三子养亲汤来降气、化痰、消食。若病有外寒内饮，尤其舌苔白而偏厚者，常以小青龙汤论治。薛教授善于观察小青龙汤证的关键病机和临床症状，在没有明显的外感症状也可灵活使用，将其广泛地运用于咳嗽、哮病[3]、喘证、肺胀等病的治疗当中。寒饮重者，亦可在温肺散寒方基础合用苓甘五味姜辛汤。此方中有干姜、细辛、五味子之经典组合，有温化与敛肺双重之功。徐灵胎为之指出寒咳初期本不应该用五味子，如用，必配干姜或细辛，实为我辈应谨记。若病者咳嗽胸闷甚，气短，咳吐痰涎量多，或胸中饮动感，拍胸稍舒，此为饮停胸中证，宜合用茯苓杏仁甘草汤；若病者咳嗽胸满闷，呼吸短促，咳吐浊痰，或见呃逆，此胸脘痞塞，气郁甚而痰阻者，可加橘皮枳实生姜汤。临证选药时，在祛寒湿时，薛教授常选用苍术、防风、羌活、独活、厚朴、藿香、白豆蔻等药物，温化寒痰时常加入法半夏、苏子、白前、天浆壳等，灵活运用，使咳自平。

2.3 外寒内热之咳 见病者恶寒发热，痰稠，口干，咽痛，气急而喘，舌苔薄白而带黄，脉浮而数，此为外感寒邪，又有里热内壅于肺，肺气不畅，或表邪入里化热，壅遏于肺，肺失宣降，此时应外散寒邪，内清里热，薛教授常用经方麻杏石甘汤为主方。正如喻嘉言云：“麻黄发肺郁，杏仁下肺气，石膏清肺热，甘草缓肺急。”此方是治表寒里热之咳或寒郁久化热之咳之良剂。尤其麻黄、石膏辛凉相配，辛能宣肺散寒，凉能清泄里热。对于石膏，薛教授善用此药清热，与其它苦寒清热药不同的是，石膏性属寒，但其味辛甘，辛能散，甘能养。如张锡纯所述“盖诸药之退热，以寒盛热也，石膏之退热，逐热外出是也……”配于麻黄，有良好的清宣肺热之效。若外感寒邪，内有饮停化热者，此为小青龙加石膏汤证。如寒饮无明显郁热，不宜加清泄肺热药，防止加重咳喘；若见郁热，即加以生石膏、黄芩等，温清并用，既散肺寒，又清郁热，温清并用，达到了良好的临床效果。又《内经》云：“肺苦气上逆，急食苦以泻之”，薛教授常合用葶苈子、青皮、陈皮等苦降之药，提高止咳平喘之效。且临床上也常见寒湿侵于肌表，又见发热，口干口苦，舌苔微黄，为里有内热，当予九味羌活汤加减治之，辛温升散与寒凉清热合用，外散寒湿，内清里热，咳嗽自愈。若其热较盛者，加黄芩、鱼腥草、金荞麦以助清热；若伤阴津少者，可加南北沙参、麦冬等以生津护阴；咽干喉痒者，常可加僵蚕、蝉蜕等疏风止痒；咽痛声嘶者，可加射干以利咽；纳食较差者，可加焦山楂、神曲、炒麦芽等助消食和胃；胸闷胸痛者，加郁金、枳实、薤白等以理气止痛；鼻衄或痰中带血者，加白茅根、生地等以凉血止血。

2.4 阳虚感寒之咳 若病者恶寒发热，口不渴，神疲乏力欲寐，时有背部怯寒，小便清长，脉沉微，此素体阳虚，复感风寒所致，《伤寒论·少阴病脉证并治第十一》中提到“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”此有少阴病之里虚寒，又有表证之发热，故可用麻黄细辛附子汤，助阳与解表并行。麻黄为太阳证用药，发汗解表；附子为少阴证用药，温阳以助解表；细辛芳香贯彻表里，配麻黄散寒平喘治咳逆之气，配附子能温经散寒，一切阳虚感寒之咳喘均可以论治。若病者咳嗽余症缓解，但仍微咳，并伴纳食不多，腹满时痛，大便偏溏，脉虚或细等脾阳虚见证时，宜用理中丸温暖脾土以治其本；其甚者，可用附子理中汤为基础调治。若其咳嗽缓解，表证除，仍见气短，乏力，畏寒，背冷，易汗出，易感冒，腰酸腿软，倦怠乏力等，薛教授常以益气温阳护卫汤为基础治之。因临床常见阳气素虚病者，卫气亦不固，常易反复感寒受邪而发病，需重视扶助其阳气，温补肺阳，且肺主皮毛，又需注意固其卫气，中医学认为肾阳为元阳之根本，肾阳不足，无以温暖肺阳[4]，也需温补肾阳，故临证常用药为黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、生姜、大枣、仙茅、仙灵脾、炙甘草，此乃为国医大师洪广祥之经验方，方名“益气温阳护卫汤”，用其可益气、温阳、固护卫表，薛教授常用于阳虚咳嗽病者缓解期调补体质，以达到防病之效。阳气虚弱，水液代谢障碍，聚痰聚饮，舌淡见水滑苔或白厚苔，或病人自觉有气体在胸中上冲之感，薛教授常选用苓桂术甘汤合用；痰多者，可加半夏、茯苓等；下元虚寒甚者，可加胡芦巴、菟丝子等；呃逆者，加旋复花、代赭石等；反酸甚者，可加煅瓦楞子或合用左金丸；心烦不寐者，可加夜交藤、酸枣仁、远志等。

3 验案举例

韩某某，女，58岁，2016年6月24日来我肺病科门诊就诊。主诉：反复咳嗽10余年，再发4天。现症见：咳嗽，以干咳为主，鼻塞流涕，怯风寒，无咽痒，时有气上冲咽喉感，无汗出，无反酸及呃逆，舌质淡，苔薄白，脉细弦。血常规提示正常。治以辛温疏散，宣肺止咳为大法。处方：温宣理肺汤加减。药用：麻黄10g，生姜10g，法半夏10g，细辛3g，紫菀10g，款冬花10g，辛夷10g(包煎)，苍耳子10g，茯苓20g，桂枝10g，炒白术15g，炙甘草10g，苏叶10g，苏子10g。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

2016年7月1日二诊：症状明显好转，仍有怯寒，纳差，夜寐差，动则汗出，舌质淡苔薄白，脉细弦。治以益气温阳，顾护卫表为法。拟方益气温阳护卫汤加味。药用：黄芪20g，炒白术15g，防风15g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大枣6枚，炙甘草10g，仙茅10g，仙灵脾15g，补骨脂15g，焦山楂15g，神曲10g，炒麦芽20g，夜交藤20g，酸枣仁10g，茯神12g。7剂，煎服法同上。

2016年7月8日三诊：经治后无明显不适，无怯寒，寐可，舌质淡，苔薄白，脉细弦。仍守益气温阳护卫汤治疗，去二诊中夜交藤、酸枣仁、茯神，加厚朴、杏仁、葫芦巴、巴戟天。7剂。并嘱患者定期到此以益气温阳护卫汤加以调理。

按 从上述各种症状不难看出，此病者身体阳虚为本，阳虚则卫外不固，不能抵制外感侵袭，常易咳嗽、感冒。初诊病者干咳，怯寒，鼻塞流涕，舌质淡苔薄白，此为外感寒邪所致，急则治其标，以温宣理肺汤加减论治，病者无明显咽痒之状，方中去杏仁、僵蚕、蝉蜕，但用其温肺散寒，宣通鼻窍，降气止咳之力，这是抓住本病的病机和取效的关键所在，并合用苓桂术甘汤温阳化饮，利水平冲，缓解病者气逆之感。二诊时标证已有基本改善，因病者已经步入中年，久病气阳亏虚，怯寒易感，以益气温阳护卫汤来达到温阳护卫效果，以治疗本虚。根据患者症状，加焦三仙(焦山楂、神曲、炒麦芽)以助消食，夜交藤、酸枣仁、茯神以助安神。三诊时已无明显不适，继续坚持益气温阳护卫之法，添加厚朴、杏仁宣肺下气，改善肺气宣降。肺虚日久，母病及子，肾水不生，最终将导致肾虚[5]，又肾阳为全身阳气之根本，加葫芦巴、巴戟天温补肾之气阳，以助充实肺之气阳。本案薛教授坚持以温药为主线来治此寒咳，取得了显著的临床疗效。

[1]佘 靖.现代百名老中医丛书：洪广祥[M].北京：中国中医药出版社，2007：5.

[2]孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2007：273.

[3]余 涛，薛汉荣.薛汉荣教授运用小青龙汤治疗哮病经验[J].中医药通报，2014，13(4)：23-24.

[4]余建玮，薛汉荣，张元兵，等. 国医大师洪广祥教授诊疗肺系疾病学术思想荟萃[J]. 中华中医药杂志，2015，30(11)：3824-3829.

[5]曹邦卿，薛汉荣，喻强强. 慢性阻塞性肺疾病稳定期中医证候与防御素相关性的理论探讨[J]. 世界中西医结合杂志，2015，35(3)：422-424.

江西省卫生计生委中医药科研课题(No.2015A155)

1.江西中医药大学2016级硕士研究生(330006)；2.江西中医药大学附属医院(330006)

▲通讯作者 薛汉荣，男，教授，博士研究生导师。研究方向：肺系疾病的临床与实验研究。E-mail：xuehanrong99@163.com