急性基底动脉闭塞研究进展

龙建武 陈 健 张鸿祺△

1)首都医科大学附属宣武医院神经外科，北京 100006 2)厦门市第三医院神经外科，福建 厦门 361100

·综述·

急性基底动脉闭塞研究进展

龙建武1，2)陈 健1)张鸿祺1)△

1)首都医科大学附属宣武医院神经外科，北京 100006 2)厦门市第三医院神经外科，福建 厦门 361100

急性基底动脉闭塞(basilar artery occlusion，BAO)是最严重的缺血性卒中类型，病死率可接近90%。自2014-09开始5大研究相继公布了较为一致的研究结果，在急性前循环缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益，对急性缺血性卒中的治疗迈进了一大步。但对于后循环急性缺血性卒中，目前缺乏充分的证据证实血管内治疗在BAO中的有效性。本文就BAO最新研究进展作一综述。

急性基底动脉闭塞；血管内介入治疗

1 急性基底动脉闭塞自然史

BAO约占所有缺血性中风的3%。估计发病率约为100 000/(人·年)[1]。大部分是50～80岁老年患者，女性往往发病的平均年龄比男性大，多数是继发动脉粥样硬化，心脏或传染源占据BAO症一部分[2]。高血压、糖尿病、吸烟、高血脂、冠状动脉和外周血管疾病和既往卒中是其主要危险因素。BAO发作前患者是否有短暂性脑缺血发作存在，目前仍很难获得一个一致的观点。BAO病死率高，如果未积极干预达到80%～90%。由于BAO容易和其他疾病混淆，导致神经功能评价延迟，因此，更复杂的神经系统检查可能有助于诊断BAO。临床特征定位于脑干或小脑，如躯干共济失调、眼球震颤、眼球运动异常、听力丧失，可能有助于区分后循环缺血从其他临床诊断[3]。

2 影响BAO患者预后的因素

BAO的发病特点为起病快，发展迅速，从目前现有临床资料文献复习，BAO患者溶栓后可获得较其自然病程更好的预后，应积极溶栓。目前关于BAO溶栓仍有许多问题需要研究。所以，分析BAO溶栓预后的相关因素具有重要意义。

快速开通闭塞的基底动脉是每个治疗策略的主要目标。Dornak等[4]一项回顾性多中心研究，包括72例急性后循环缺血性卒中患者采用血管内开通治疗，成功再通94.4%。Logistic回归分析确定从发病到血管开通的治疗时间是30～90 d的临床预后的独立预测因素。Arnold等[5]对40名BAO患者进行了研究，通过动脉内溶栓，从症状开始到治疗的平均时间为5.5 h，32例(80%)基底动脉的再通。多因素Logistic回归分析，入院时NIHSS评分较低(P=0.002)和血管再通(P=0.005)是有利预后的独立预测因子。得出入院时低基线NIHSS评分和及时血管再通对动脉内溶栓治疗的具有良好结果。基线神经功能缺损评分(美国国立卒中卫生院卒中评分量表NIHSS评分)、发病至溶栓时间(OTT)、年龄、症状性出血、基线血压和患者预后之间也有显著联系。NIHSS评分多用于前循环急性闭塞的评价，对后循环评价目前虽然也普遍应用但仍有争议。Mathieu Boone等[6]分析NIHSS评分与后循环急性卒中预后关系，急性后循环环脑梗死90例患者，有神经功能并发症患者有更高的基线NIHSS评分。逐步Logistic回归分析，NIHSS评分>2分与神经功能并发症有关。并得出结论，在缺血性脑卒中前循环和后循环患者，增加基线NIHSS评分与并发症风险增加相关。Linfante等[7]对北美登记Solitaire取栓多中心急性卒中，血管再通后不良预后的相关预测因素多元回归分析。不良结果(MRS≥3)与患者年龄大、有严重的神经功能缺损表现(NIHSS 评分)>20、延误再灌注、糖尿病、梗死部位、未接受静脉组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)有关，这些因素是预测临床预后不良重要因素。在所有这些因素中减少延误再灌注，是提高临床疗效的最佳方法。

3 影像学检查对BAO诊断意义

CT和CTA、MRI和MRA以及经颅多普勒超声和彩色多普勒超声可以无创或微创诊断BAO。此外，CT灌注成像，弥散加权和灌注加权MRI提供缺血脑组织毛细血管血流动力学信息，这些技术的组合被称为多模态CT或磁共振成像，是许多欧洲卒中中心标准模式[8]，但这些技术的一个不足是，他们主要开发了在前循环中风研究，在后循环中使用未得到充分很好验证。

多模CT：平扫CT显示缺血组织低密度影和基底动脉高密度症是BAO的间接标志。平扫CT的缺点是显示急性后循环缺血性损伤灵敏度低，高度怀疑基底动脉闭塞病人只有约三分之二可见密集的基底动脉征。增强CT能极大提高敏感性和特异性，在横截面图像，基底动脉闭塞形成血管内充盈缺损，重建容易显示基底动脉的缺失部分。注射造影剂CT灌注成像提供了有关脑实质毛细血管水平的血流动力学信息，有可能大致区分严重低灌注但可挽救的脑组织(半暗带)和不可逆性损伤(核心)以及脑灌注不足但代谢稳定的脑组织(良性血量减少)。缺血半暗带和核心区表现为平均通过时间和达峰时间延长伴脑血流量降低，但在核心区脑血容量减少，而在半暗带却是脑血容量正常或增加。因CT及CTA快速性及排除颅内出血的便捷性，因此目前得到普遍的使用，基本上可以满足急性后循环卒中患者的评估要求，Puetz等制定的后循环急性卒中预后早期CT评分(pc-ASPECTS)将后循环系统供血区分为0～10分，平扫CT为正常表现者为10分，急性期每累及一个脑区减1～2分：左或右侧丘脑、小脑或大脑后动脉的供血分布区(PCA)(1分)；中脑或脑桥的任何部位(2分)。pc-ASPECTS=10，即正常影像；pc-ASPECTS=0，意味着上述所有区域在CT或在CTA-SI出现早期脑梗死改变。CTA示基底动脉显示TIMI血流分级标准的0或1级，即诊断基底动脉闭塞。研究显示，如患者的平扫CT显示P，-ASPECTS≤6，则动脉内溶栓治疗疗效欠佳。此外，由前循环的治疗研究推断，低ASPECTS评分与动脉溶栓治疗后出现症状性颅内出血明显相关。因此pc-ASPECTS评分<6，可考虑作为排除标准。

多模MRI：CT虽然具有一定的优势，但是在脑干缺血的检测中仍偏低。磁共振弥散加权成像(DWI)已被证明是预测基底动脉闭塞结果的有用工具。虽一些医疗中心可能没有能力进行及时磁共振成像，但有足够的数据足以证明其在BAO效用，自旋回波和液体衰减反转恢复(Flair)图像上的流空效应，是基底动脉闭塞的早期症像[9]。缺血引起的细胞毒性脑水肿限制质子的扩散，因此弥散加权MRI可以比自旋回波和FLAIR图像更早出现影响学改变。利用弥散加权成像技术，计算出图像的表观弥散系数，表观弥散系数图像在基底动脉闭塞缺血性损伤有较高的敏感性和特异性。灌注加权成像在后循环较前循环尚没有得到很好验证。Renard等用10点半定量评分反映DWI在急性缺血性脑损伤评价作用，该组16例患者用tPA治疗，发现评分高是预后不良的一个预测因素(MRS评分>2)。同样，Cho等分析了29例血管内治疗BAO患者，采用Tatu等[10]开发的基于动脉分布半定量脑干弥散加权评分系统，用于各种动脉内治疗方式中，在多变量分析中，脑干弥散加权评分是唯一的独立基线临床结果的预测因子(P=0.026)。

4 血管内治疗方案选择

自5个RCT研究证实在前循环以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益以来。 基于这些最新研究证据，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组于2015年发表了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》[11]，后循环急性缺血目前在1项RCT研究和多项非对照性的研究中也显示不错的结果，结合目前发表文献分析BAO血管内治疗。

4．1动脉溶栓动脉溶栓系通过介入治疗方法，使用微导管直接到达栓塞处，局部使用尿激酶或tPA使血栓溶解。虽Zeumer等[12]30多年前首次使用tPA动脉内溶栓，但令人惊讶的是，在后循环中风溶栓治疗的大规模研究的数量却仍然很小。一项澳大利亚多中心[13]，随机对照试验，使用尿激酶治疗发病24 h内BAO研究，16例患者随机治疗，8例接受溶栓治疗，4例死亡，幸存者中4个月改良Rankin量表(mRS)评分为1分。对照组4例死亡，然而幸存者4个月的mRS评分为在幸存者评分为3分。虽然研究的样本太小难以得出统计学结论，但其结果表明，动脉内溶栓治疗可能使BAO获益。一项BAO荟萃分析[14]包括10项研究，316例患者，得出动脉溶栓血管再通率64%，病死率56%。由于这项荟萃分析研究具有高度的异质性(包括干预时间、介入技术、神经系统的预后评估之间的差异，其中包括幸存者不能得到充分的评估)，尽管这些固有的局限性，有强烈的建议动脉内溶栓能减少BAO溶栓患者病死率。

4．2支架血管成形支架血管成形往往是基底动脉粥样硬化狭窄并发闭塞在取栓后行支架植入血管成形。Sundt等[15]第一个报告基底动脉颅内血管成形术。颅内椎动脉和基底动脉的血管成形术和或支架置入术已经越来越成为一种可行的血管再通的选择。

4．3机械取栓机械取栓被认为能使80%～100%颅内前循环大血管闭塞病例恢复通畅。但遗憾的是目前还缺乏后循环急性缺血RCT研究的证据支持，是否后循环机械取栓能和前循环一样获益，还得进一步研究。目前，文献中报道的后循环取栓最用设备包括Merci和Penumbra 抽吸导管以及Solitaire和Trevo支架取栓装置。

脑缺血卒中机械取栓(MERCI)试验评估使用MERCI取栓系统在发病8 h内的急性缺血性脑梗死机械取栓的疗效。这项前瞻性、非随机、多中心临床试验是超过静脉tPA治疗时间窗患者，该研究9%人群是基底动脉闭塞。尽管该研究未把椎基底动脉闭塞的归为一组，血管再通率达70%，90 d的病死率50%，36%患者90 d预后mRS评分≤2，与单纯静脉溶栓治疗高达83%～92%病死率相比，这可能被视为一个巨大的进步。该研究是一项其他溶栓治疗的补救治疗，包括静脉tPA治疗过的患者。值得注意的是，在颅内出血或有临床意义的并发症与静脉tPA之间无差异，表明tPA的预处理不影响治疗的安全性。

Penumbra取栓装置的工作原理是吸除血栓。在一项前瞻性、多中心、单组研究，9例症状出现8 h内基底动脉闭塞的取栓患者，结果38%的病死率，与既往文献基底动脉闭塞预期88%的病死率相比大大减少。这些早期的数据表明，Penumbra取栓装置是基底动脉闭塞治疗潜在有效治疗装置，但目前关于Penumbra取栓装置在基底动脉闭塞使用的数据未单独报告[16]。

Trevo支架是通过释放支架后径向回拉使血栓捕获的装置，微导管置于血栓远端，通过微导管回拉释放支架，开放支架对血管壁及血栓的径向位移，使血块渗透入支架支柱内。在一项开放、随机、对照试验，Merci装置和Trevo装置的疗效比较，结果发现，76例患者(86%)在Trevo组，54例(60%)在Merci组，Trevo组比Merci组血栓开通更有效。与Merci组相比，在Trevo组有更多的患者获得90 d良好的预后结果。在这项试验中，Trevo和Merci分别用于进7例(8%)和5例(6%)BAO患者。

Solitaire是一自膨支架系统，基于Solitaire AB的完全可回收支架用于机械再通，这是治疗颅内动脉瘤常用的血管内支架。在Mourand等[17]的一项前瞻性研究发现，发病24 h内血管成功再通23例在31例病例中(74%)，5例发生症状的颅内出血，有症状的血栓远端漂移10例，35%的患者180 d良好的结果，总病死率32%。Costalat等分析了16例BAO综合治疗患者，6例单独使用Solitaire机械碎栓，10例联合治疗(静脉治疗后桥接治疗)。从出现症状到血管再通的平均时间377 min，44%患者出院NIHSS评分0～1分，44%患者NIHSS评分改善>9分，3个月病死率为33%。国内天坛医院高峰等[18]发布Solitaire支架取栓治疗BAO研究报告。30例BAO患者均顺利完成机械取栓手术。患者术前NIHSS评分中位数25.5分，GCS评分中位数8分，mRS评分中位数5分。成功再通(TICI分级3或2b级)28例(93.3%)，6例(20.0%)发生症状性颅内出血，9例(30.0%)患者预后良好(mRS 0～2分)。9例死亡，病死率为30.0%(9/30)。术前患者意识不清(P=0.014)及mRS评分较高(P=0.020)与不良预后(mRS>2分)相关。最近一项支架取栓治疗BAO研究[19]，24例急性基底动脉闭塞患者使用支架(Trevo Provue和Solitaire FR)机械取栓治疗，充分再通(TICI 2b或3)率为63%(15/24)，3个月内，33%(8/24)患者死亡，21%(5/24)获得良好的临床结果。得出支架机械血栓切除术是一种有效、安全的治疗措施，有助于改善BAO预后结果。

BAO自然病程、预后及最佳治疗方式至今仍没有确切结论，随着多模态影像学技术的发展，对本病的研究和认识，包括其病程特点、发病机制及影响预后因素将会进一步深入。血管内介入治疗BAO虽取得一定临床疗效，尤其是新型取栓装置使用可降低BAO病死率和病残率，但在大规模随机对照研究完成前，尚无确切的数据支持血管内介入治疗BAO优于药物治疗，且治疗的时间窗也缺少相应的证据支持。BASICS前瞻性研究仍在进行中，希望不久的将来有所突破。

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(收稿 2017-04-09)

责任编辑：夏保军

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A

1673-5110(2017)19-0001-04

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.001

卫生部资助《缺血性卒中急性期血管内治疗技术研究》项目(2011BAI08B07)

△通信作者：张鸿祺，教授，博士生导师。研究方向：脑脊髓血管病治疗。Email：ljwylp2008@ 126．com