肺纤维化合并肺气肿综合征的气病论治观

戴 勇，曾崎冈

(广东省中西医结合医院呼吸内科，广东 佛山 528200)

·学术探讨·

肺纤维化合并肺气肿综合征的气病论治观

戴 勇，曾崎冈

(广东省中西医结合医院呼吸内科，广东 佛山 528200)

从“气病”立论，阐述了肺纤维化合并肺气肿综合征的成因和病机，认为气虚、气滞、气陷是该病发病的始动因素，也是病情发生、发展的重要原因，从而提出以“三气合治”思想贯彻疾病始终的的新思路。

肺纤维化合并肺气肿综合征；辨证论治；三气合治

肺纤维化合并肺气肿综合征(combined pulmonary fibrosis and emphysema，CPFE)是一种在生理、病理基础上有别于肺气肿和肺间质纤维化两种疾病的新的病种定义，通常存在有双下肺纤维化合并双上肺肺气肿表现，是以进行性、活动后呼吸困难，上肺野肺气肿并下肺野肺纤维化改变，气体弥散、交换功能异常为主要临床特点的一类疾病[1]。CPFE以进行性、活动后呼吸困难、气短、干咳为主要临床表现，近几年国内略有报道。该病目前尚无特殊治疗方法，基本措施是戒烟，氧疗对于低氧血症患者具有重要意义，与戒烟相结合的免疫抑制治疗对有活动性炎症的患者可能有一定作用[2]。本病病死率较高，且预后较单纯肺气肿或单纯肺纤维化患者更差。因此，该病的有效治疗方法及预后改善措施仍亟待研究[3]。中医学目前尚无对CPFE的统一认识，但针对该病的典型症状进行辨证归纳，认为其与气病辨证中的气虚、气滞、气陷3方面有一定相关性，临证由此3点入手进行治疗亦收到一定疗效。笔者根据长期临床论治体会，结合现代医学认识，探讨气病理论辨治肺纤维化合并肺气肿综合征的理论思路，提出“三气合治”法治疗该病。

1 “虚、滞、陷”久而成疾

1.1 脏腑失调，其气必虚

气虚证以全身性机能活动低下的表现为主要辨证要点，多由脏腑功能衰弱、元气亏虚引起，故有少气懒言、气短乏力等表现。本病患者主要症状之一即为气短，多呈进行性加重趋势，尤以活动后明显，常可伴有咳嗽等见症。该病多见于老年人、吸烟者，因年老体弱，脏腑功能及免疫防御能力下降，加之长期烟毒熏迫，毁伤肺脏，所谓“邪之所凑，其气必虚”，母病及子，久病入里，伤及脾胃，故肺、脾、肾亏虚为发病之本。《医门法律》曰:“肾中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥。”本病终致肺、脾、肾亏虚，气之生化源流无力，进而导致病情缠绵不愈，久病入络，气机不充，络虚不荣，而渐成气虚之证。

1.2 久病入络，肺气郁闭

《素问·六节脏象论》曰：“肺者，气之本……”气皆统于肺，若正气充沛，肺行其职，则呼吸调和，吐纳自如；若肺气郁闭，则咳喘逆气。气滞证以气机阻遏、郁滞不畅为主要辨证要点，因脏腑功能失调，气机阻滞，运行不畅，故表现为胸部胀闷、疼痛不适等症状。CPFE患者多为年老、长期烟毒侵害者，肺气输布异常，气机郁滞，导致津液、痰饮停留肺络，加重气滞；且肺气亏虚，肺朝百脉不利，瘀血阻滞，痰结津凝，胶结缠绵，迁延日久，结而郁滞，阻滞络脉，渐成久病痼疾。

1.3 本虚不固，大气下陷

《医学衷中参西录》曰：“以膈上之大气，入膈下之脏腑，则膈上无大气以鼓动肺脏之闟辟，其呼吸必然顿停。”气陷证以气虚无力升举反而下陷为主要辨证特点，多为气虚证的进一步发展，因气虚机能衰退，故有气短、倦怠等症状。气短、呼吸困难等症状反复发作，迁延不愈，使正气虚损，气虚、气滞益甚，虚中有滞，滞中有陷，虚实夹杂，气机下陷；或络虚不荣，不为所用，导致肺体失用。

2 从“气病”立论，补虚、升陷、消滞并重

《黄帝内经》将“气”视为人与万物之本源，并运用气化之循环流行、生生不息的过程来阐述机体的呼吸机能。《灵枢·五味》曰：“其大气之搏而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。”由此，“气”这一概念还涉及了自然之气、生理之气、病证之气等诸多方面。在CPFE疾病发生发展进程中，包括了气虚、气滞、气陷3个层次，故在辨证治疗中尤应注意结合疾病的临床表现和病情缓急，以多层次、多维化的思路辨证论治，或重补气虚，或重提气陷，或重消气滞。

2.1 培元补气防气绝

气虚者，以培补元气之本为治法，重视肺、脾、肾3脏的补充，否则有“肺气先绝”之虞。肺气虚损既是发病之本，又是病情发展的始动因素，故补益肺气当贯穿本病治疗始终。临证常用西洋参、太子参、黄芪，且剂量不宜过小。子病及母，肺气亏虚，易损及脾胃，正如《医学心悟》所言:“久咳不已，必须补脾土以生肺金。”可佐以茯苓、淮山药、薏苡仁等健脾和中之品。“肺为气之主，肾为气之根”，肺肾相依，肺气日损，病及于肾，肾虚失于摄纳，则见短气、喘促、动则尤甚等症。肾气耗散，肾之阴阳虚损，而为下虚。临证常用山茱萸、蛤蚧、冬虫夏草、沉香为伍，通过金水相生、健脾益肾等治法，使脾气健旺、肾精盈聚，方能大气充沛、水精四布、五经并行。

2.2 行气解郁重化瘀

气滞者，气机困阻，阻碍大气运转生成，故治疗以行气导滞、理气解郁为法，强调气机调达；又因气滞导致血液、津液运行迟缓、输布障碍，易产生痰浊、瘀血，故在行气解郁的基础上，注重活血化瘀、通络消积之法的运用。CPFE气滞证的表现体现了疾病从气到血、由脏及络的发展趋势，涵盖了络虚不荣、气滞络闭、络气郁滞及络脉瘀阻等多种复杂证型。临床治疗根据病情多选用地龙、蜈蚣、桃仁、赤芍等。

2.3 升阳举陷复气机

气陷者，大气下陷，五脏六腑的生理活动减弱，因此，使陷者复升才能发挥气主司呼吸、贯心脉、统摄三焦气化等重要功能。尤其疾病后期，主气功能低下，大气耗散明显，患者常表现为喘促胸闷，甚则喘脱，故急当予以升阳举陷、收敛大气之法，强调以益气升陷、宣敛结合、流畅气机为要；当此大气耗散、病情加重之时，用药切忌相互牵制，宜药味少量大，惟力专效宏之剂可救其万一。临证常用张锡纯之升阳举陷汤加减治疗，或可辨证选取回阳升陷汤、理郁升陷汤、醒脾升陷汤加减治疗，以大剂量黄芪升举下陷之气、大补胸中大气，配升麻、柴胡以助升提，伍桔梗载诸药上达胸中。张氏此方乃益气升陷之主方，配伍精妙，堪为长期坚持服用。

3 小 结

CPFE病位在肺，涉及脾、肾等脏腑。该病证候特点及辨证论治各有不一，然气虚、气滞、气陷乃发病的始动因素，也是病情发生、发展的重要原因。笔者根据该病的临床特点及证候表现，从“气病”立论，提出“补虚、升陷、消滞”之“三气合治”思想，实乃贯彻疾病始终的基本治则，突破了当前对症治疗本病的局限性。目前，现代医学采用免疫抑制剂和糖皮质激素治疗该病，但疗效不佳；中医药对该病的辨证论治尚处于起步阶段。笔者希冀在丰富CPFE中医辨治理论内涵的同时，为中医药防治该病拓宽研究思路。

[1]杨俊侠，张敏.肺纤维化合并肺气肿综合征的研究进展[J].中国医药，2016，11(1)：134-136.

[2]JANKOWICH MD，POLSKY M，KLEIN M，et a1.Heterogeneity in combined pulmonary fibrosis and emphysema[J]. Respiration，2008，75(4)：411-417.

[3]肖伟.肺纤维化合并肺气肿综合征值得关注[J].中华结核和呼吸杂志，2013， 36(4)：248-249.

(编辑 颜 冬)

1001-6910(2017)02-0013-02

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.02.06

2016-12-12