《伤寒论》“呕”“吐”证的辨证论治

张 超，周语平，董晓峰，郑龙飞，刘 涛，王中华

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730020)

·学术探讨·

《伤寒论》“呕”“吐”证的辨证论治

张 超，周语平，董晓峰，郑龙飞，刘 涛，王中华

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730020)

就《伤寒论》中的“呕”“吐”两个方面，讨论了呕、吐证的辨证论治。在“呕”的辨证中，有呕逆、干呕、但呕、呕不止、微呕、欲呕、呕利、喜呕、使呕、不大便而呕、得食而呕、食谷欲呕、呕不能食、呕而发热、呕而咳、呕而汗出、呕而脉弱、呕家、呕者、不可治呕之别；在“吐”的辨证中，有吐脓血、吐血、吐逆、吐蛔、吐利、吐涎沫、欲吐不吐、气逆欲吐、食入即吐、当吐、不可吐之别。张仲景论治“呕”“吐”的思维方法为后世医家所推崇，有解表法、清里法、和解法、温阳法、灸法等，丝丝入扣，总不离辨证论治。 “呕”“吐”虽为《伤寒论》中一证，然病因病机不同，治法上不能见呕止呕，须观其脉证，随证治之。

《伤寒论》；呕；吐；辨证论治

呕吐是指胃失和降，气逆于上，胃中之物从口中吐出。古人认为“呕”与“吐”是两个不同的症状、两个不同的概念。一般以有物有声称之为呕，有物无声称之为吐。两者可单独出现，亦可同时并见。“呕”与“吐”虽然为两种不同的症状表现，但临床上很难区别开来。“呕吐”一词始见于《黄帝内经》，《素问·六元正纪大论篇》说：“土郁之发……甚则心痛胁,呕吐霍乱……”《素问·脉解篇》谓：“食则呕者,物盛满而上溢,故呕也。”《灵枢·经脉》载：“肝足厥阴之脉……是肝所生病者,胸满呕逆飨泄。”《伤寒论》中有论“呕”者，有论“吐”者，有“呕吐”并论者。笔者就《伤寒论》中“呕”和“吐”两个方面逐一进行讨论。

1 呕

一般来说，有物有声称之为呕。呕的表现形式多种多样，不同的表现形式有不同的病因病机，治则也大相径庭。

1.1 呕 逆

呕吐气逆者称之为呕逆。见于《伤寒论》第3，152条。第3条之呕逆，是太阳伤寒证，表实无汗，卫闭营郁，影响胃气通降而上逆。此条鉴别于《伤寒论》第2条，说明呕逆是太阳中风证所没有的症状。其治以麻黄汤解表散邪调理胃气。第152条之呕逆，是悬饮证，水饮结聚于胁下，胃气不降协水饮上逆。其治以十枣汤攻逐水饮，水饮去则胃气自调。

1.2 干 呕

呕而无物称之为干呕。见于《伤寒论》第12，40，152，158，317，324，378条，共7个条文讨论了干呕。第12条之干呕，是太阳中风证，营卫不和，胃气通降失常之干呕，治以桂枝汤解肌发表，调和营卫。第40条之干呕，是外寒里饮证。素有水饮之人一旦外感寒邪，每致表寒引动内饮，影响胃气通降而上逆，治以小青龙汤解表散寒，温肺化饮。第152条之干呕，是悬饮证，上文“呕逆”条已论述，此不再赘述。第158条之干呕，是中虚湿热痞证。胃气虚弱，浊气不降故干呕，治以甘草泻心汤和胃补中，降逆消痞。第317条之干呕，是少阴病，阴盛格阳证。少阴邪盛于里，寒气上逆故干呕，治以通脉四逆汤加生姜破阴回阳，通达内外，宣达逆气。第324条之干呕，是少阴病，心肾阳衰寒厥证。心肾阳虚，阴寒内盛，阳不化饮故干呕，治以四逆汤回阳救逆，化除饮邪，则呕止。第378条之干呕，是肝胃虚寒，浊阴上逆证。厥阴寒气上逆于胃，致使肝胃不和而干呕，治以吴茱萸汤温中补虚，降逆止呕。

1.3 但呕

只是有呕吐。见于《伤寒论》第33条。此条是太阳阳明合病，太阳表邪不解，内迫阳明，上犯于胃故呕吐，与第32条之下迫于肠的自下利有所不同。此条治疗仍以解表为主，故用葛根汤，但呕则加半夏一味以降逆止呕。

1.4 呕不止

呕吐不止。见于《伤寒论》第103条。 此条是少阳阳明合病。阳明胃有热结，复因少阳胆热逆于胃，而见呕逆不止，治以大柴胡汤和解少阳，内泻阳明热结。

1.5 微呕

轻微呕吐。见于《伤寒论》第146条。此条是太阳少阳合病。邪入少阳而太阳证仍在，少阳胆热逆于胃，而见微呕，治以柴胡桂枝汤双解两经之邪。

1.6 欲呕

总是想呕吐。见于《伤寒论》第123，140，173条。第123条之欲呕，是误用极吐下后导致胃气受伤，邪气上逆，治以调胃承气汤缓下热结。需要特别注意的是，但欲呕、胸中痛，似是柴胡汤证，然而极吐下后，大便溏而仍有呕者，则病不在上而在下，因此不可复治上。第140条之欲呕，病在太阳，误下之后，脉沉紧，寒邪入里之脉，故而出现欲呕，胃阳格拒之证，当从阳明论治。第173条之欲呕，是胃热脾寒证，胃中邪气内扰，气逆于上，治以黄连汤清胃温脾。

1.7 呕 利

呕吐与下利并见。见于《伤寒论》第165，168，382条。第165条 之呕利，是少阳与阳明合病。少阳胆气内郁，阳明邪热内结，致使胃气逆乱，治以大柴胡汤和解少阳，内泻热结。第168条之呕利，提示非阳明热盛气津两伤证，不可与白虎加人参汤，否则寒气与浊气相搏上逆而呕，寒气与清气相搏而下利，治当温阳散寒止呕利。第382条之呕利，是霍乱证，邪气侵扰肠胃，肠胃清浊之气逆乱，治当升清降浊、调理气机。

1.8 喜 呕

常常呕吐。见于《伤寒论》第96条。此条是伤寒少阳证。少阳胆热逆于胃而常常呕吐，治以小柴胡汤和解少阳。

1.9 使 呕

使得呕吐。见于《伤寒论》第97条。 其证机同“喜呕”条。

1.10 不大便而呕

大便不通与呕吐并见。见于《伤寒论》第230条，是阳明少阳合病。阳明邪热内结而兼见少阳胆热内郁。本条虽见大便不通属阳明，其他诸证都属少阳，因此不宜用下法，当以小柴胡汤和解少阳。

1.11 得食而呕

进食后出现呕吐。见于《伤寒论》第338条。此条是蛔厥证。饮食后，蛔虫扰动胃气上逆之呕吐，治当以乌梅丸温脏安蛔。

1.12 食谷欲呕

饮食后想要呕吐。见于《伤寒论》第243条。此条与338条得食而呕不同，此条是胃虚寒证。胃气虚弱，寒气内生，胃气通降失常而上逆，治以吴茱萸汤温中补虚，降逆止呕。

1.13 呕不能食

呕吐并且不能饮食。见于《伤寒论》第185条。此条是阳明病证。胃气被阳明邪气所扰通降不得而上逆，治应随证选方用药。

1.14 呕而发热

呕吐与发热并见。见于《伤寒论》第149，379条。此两条之呕而发热同属于伤寒少阳证。少阳胆受热邪逆犯于胃而呕，治以小柴胡汤和解少阳，以平胃气。

1.15 呕而咳

呕吐与咳嗽并见。见于《伤寒论》第197条，是阳明寒证。寒邪侵袭阳明，胃气不降而上攻于肺则呕而咳，治以吴茱萸汤类温中降逆化饮。

1.16 呕而汗出

1.17 呕而脉弱

呕吐与脉弱并见。见于《伤寒论》第377条，是阴盛阳虚证。阳气虚衰，阴寒内生，上逆于胃之呕逆，治以四逆汤回阳降逆。

1.18 呕 家

呕吐长期不愈。见于《伤寒论》第100，376条。第100条之呕家，在小建中汤用法中提示“呕家不可与建中汤，以甘故也”。第376条之呕家，呕吐痈脓，是机体排脓的现象，故不可治呕，治当因势利导。

1.19 呕 者

呕吐病证。见于《伤寒论》第33，76，98，172，243，316条，共6条。第33条之呕者，上文“但呕”条已论述。第76条之呕者，是热扰胸膈夹胃逆证，治以栀子生姜豉汤清宣郁热，降泄胃气。第98条之呕者，是胃虚饮停证，不可予柴胡汤。第172条之呕者，是胆热胃寒证，其治当以黄芩加半夏生姜汤清胆温胃。第243条之呕者，上文“食谷欲呕”条已论述。第316条之呕者，是少阴阳虚水寒相搏之证，其治当以真武汤加重生姜剂量温阳、利水、降逆。

1.20 不可治呕

不可见到呕吐就用止呕的方法。上文“呕家”已论述。

2 吐

一般来说，有物无声称之为吐。在“吐”而言，有症状与吐出物差异，又有可吐、不可吐之别，须遵仲景，加强辨证论治。

随着《中国制造2025》的进一步深化，中国焊接协会坚持“创新驱动、质量为先、绿色发展、结构优化、人才发展”为基本方针，以“发展高端产品，推动技术创新”为主题，来自国内外焊接及相关领域知名专家为大家分享了先进焊接技术的现状、发展趋势及应用。

2.1 吐脓血

口中吐出脓血。见于《伤寒论》第19条。此条是阳热内盛病证，不可予桂枝汤，否则以后每有吐脓血的可能。

2.2 吐 血

口中吐出血。见于《伤寒论》第115条。此条是火热迫血证，实证认作虚证治疗，火热迫血妄行而致吐血，其治当清热凉血止血。

2.3 吐 逆

胃气上逆。见于《伤寒论》第29条。此条是脾胃虚寒证。寒气内攻，胃气上逆，其治当以甘草干姜汤复其阳气，阳气得复则吐逆自平。

2.4 吐 蛔

口中有蛔虫吐出。见于《伤寒论》第89，326，338条。第89条之吐蛔，是胃寒证。患者平素有寒，更发其汗，以致胃寒加重，蛔不能安而自出，故治当温胃以安蛔。 第326条之吐蛔，是厥阴病上热下寒证。柯韵伯曰：“虫化为风，厥阴病则生蛔，蛔闻食臭，则上入于膈而从口出也。乌梅丸主之，可以治蛔。”柯氏之言，颇为妥切。第338条之吐蛔，是蛔厥证。胃气失和，蛔随胃气上逆而出，治以乌梅丸安蛔和胃。

2.5 吐 利

呕吐与下利并见。见于《伤寒论》第283，292，296，309，383，387，388，389，391条。第283条之吐利，是少阴虚寒证。里寒盛而阳外亡，其治重在散里寒，兼以温阳补阳。第292条之吐利，阴盛阳微脉不至证。其治当用灸法以通其阳气则脉绝当复。第296条之吐利，是阳气欲脱的死候。此条应与309条吴茱萸汤证相鉴别，先吐利，手足逆冷，后烦躁欲死，是阳气尚能与阴邪相争，所以可治。而本条先吐利，燥烦，后四逆，是阳气欲脱之死候，所以不治。第309条之吐利，是肝胃虚寒、浊阴上逆证，治以吴茱萸汤温中补虚，降逆止呕。第383条之吐利，是表里证同具的霍乱证。第387条之吐利，是里和表不解之霍乱证，治以桂枝汤微微调和而解。第388条之吐利，是阳虚阴盛之霍乱证，治以四逆汤温阳散寒。第389条之吐利，是内寒外热、脉微欲绝之霍乱证。吐利则寒邪在里，其治当以四逆汤回阳救逆。第391条之吐利，霍乱证病愈，应节制饮食，因新虚不胜谷气也。

2.6 吐涎沫

口中吐出清涎冷沫。见于《伤寒论》第378条。此条是肝胃虚寒、浊阴上逆证，治以吴茱萸汤温肝散寒降逆。

2.7 欲吐不吐

想吐却吐不出。见于《伤寒论》第282条。此条是少阴虚寒证。下焦阳气衰微，寒气上攻于胃，胃气不降而上逆，而寒气又不在胃，故而欲吐不吐。

2.8 气逆欲吐

胃气上逆而想要呕吐。见于《伤寒论》第397条。此条是伤寒余热未清、气津两伤证。伤寒新解，虚热内扰，胃失和降，以致气逆欲吐，治以竹叶石膏汤清热生津、益气和胃。

2.9 当吐

应当用吐法。见于《伤寒论》第166，324，355条。第166条之当吐，是胸中痰实证，其治以瓜蒂散涌吐胸中痰实。第324条之当吐，同上条属于胸中痰实证，当用吐法。第355条之当吐，同上亦属胸中痰实证，当以瓜蒂散涌吐在上之邪。

2.10 不可吐

不可以用吐法。见于《伤寒论》第264，324条。第264条之不可吐，是少阳中风证。324条之不可吐，是少阴阳虚寒盛证，此当与胸中痰实证鉴别诊断。若膈上有寒饮，是阳虚寒盛的表现，当温而不可吐，其治当以四逆汤温阳散寒。

3 小 结

“呕”或“吐”是临床常见的病症，往往是疾病的焦点所在，或者作为主要病症出现。即使作为伴随症状，也能由此透露出整个疾病的主要病机。因此，针对“呕”或“吐”的辨证论治尤为重要。

《伤寒论》中，单“呕”一症而言，非呕所能完全解释。“呕”之中，形式多种多样，表现纷繁复杂，有呕逆、干呕、但呕、呕不止、欲呕、呕利、得食而呕、食谷欲呕、呕不能食、呕而发热、呕而咳、呕而脉弱、呕而汗出、呕家等。在“吐”而言，有吐逆、吐利、欲吐不吐、气逆欲吐的症状差异，又有吐出物的差别，如吐脓血、吐血、吐蛔、吐涎沫。治法上又有当吐、不可吐之别。本文在病名、病因病机、证候和治法上对“呕”“吐”有一个更为清晰的脉络，为学习研究呕吐病提供了理论依据。总之，“呕”“吐”虽为《伤寒论》中一症，然病因病机不同，治法上不能见呕止呕，须观其脉证，随证治之。

[1]南京中医学院伤寒教研组. 伤寒论译释[M].2版.上海：上海科学技术出版社，1980.

(编辑 陶 珠)

1001-6910(2017)02-0005-04

R222

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.02.03

2016-11-03；

2016-12-17