揭开《伤寒论》的“黑箱”

熊俊闯，王振亮，黄 刚

(1.河南中医药大学2014级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学伤寒教研室，河南 郑州 450046)

·学术探讨·

揭开《伤寒论》的“黑箱”

熊俊闯1，王振亮2，黄 刚1

(1.河南中医药大学2014级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学伤寒教研室，河南 郑州 450046)

“黑箱理论”是一门边缘学科，已经被人们广泛运用于多个领域。中医学的诊法尤其是试探性诊断方法与现代黑箱理论相契合。张仲景将试探性诊法较为广泛地付诸实践，运用于临床辨证论治之中，在一定程度上弥补了常规诊法的不足。笔者对《伤寒论》中涉及的运用药物、食物、饮水、言语、针灸等进行试探性诊断，以达到探明病证，明确病性、病位，判断预后的目的，值得临床医生借鉴和学习。

黑箱理论；试探性诊断方法；《伤寒论》

《伤寒论》是我国第一部理法方药完备、理论联系实际、辨证论治的医学巨著。书中记载了诸多诊断方法，而试探性诊断方法则可谓是一特色。试探性诊法与现代黑箱理论有颇多契合之处，仲景运用药物、食物、饮水、言语、针灸等进行试探性诊断，在病情复杂难辨，临床证候表现不彰时，往往能够达到探明病证，明确病性、病位，判断预后的目的。笔者以《伤寒论》原文为依据，就仲景运用试探性诊断方法的具体内容展开论述，便于有效地揭示疾病的本质，弥补四诊司外揣内的不足[1]。

1 黑箱理论概说

黑箱理论是近几十年不断发展起来的一门边缘学科，已经被人们广泛运用于多个领域。所谓“黑箱”就是指那些既不能打开，又不能从外部直接观察其内部状态的系统。黑箱理论同时也是一种方法，黑箱方法就是不打开黑箱，仅利用外部观测、试验，通过信息的输入、输出来研究黑箱的功能和特性，探索其构造和机制的科学方法[2]。“黑箱”研究方法的出发点在于：自然界中任何事物都不是孤立的存在，它们之间都是相互联系、相互作用的。所以，即使不清楚“黑箱”的内部结构，只要能通过某种信息对它进行刺激(信息输入)，并且注意到它对于信息刺激所作出的反应(信息输出)，注意到输入、输出的关系就可以对它进行研究。这种信息的输入，就是一个事物对“黑箱”施加影响；信息的输出，就是“黑箱”对于该事物的反应，如此则构成了一种反馈。比如中医学运用宏观维度认识机体，根据“有诸内必形诸外”，在不破坏机体结构和形态的原则下，通过形体的象变推测内在的脏变[3]。这便是运用黑箱理论的经典实例。

2 试探性诊断方法与黑箱理论的关联

诊法即诊断方法，是中医学诊察、收集病情资料的基本方法，主要包括望、闻、问、切“四诊”[4]。中医学认为：事物之间存在着相互作用的关系和因果联系，人体作为一个有机的整体，其病变也不会是孤立的存在，局部的病变可以产生全身性的病理反应，全身性的病理变化又可反映于局部[3]。换言之，疾病变化的病理本质虽然藏之于“内”，但必有一定的症状、体征反映于“外”，通过研究这种“内外关系”，以探明疾病的本质，指导临床遣方用药，这便是运用中医诊法需要达到的目的。试探性诊断方法有别于传统的望、闻、问、切“四诊”，它是“四诊”的补充和延伸，一定程度上弥补了中医诊断方法的不足。医者通过“四诊”收集到诸多病情资料，并且在医学理论的指导下进行分析、综合、对比、思考，往往能获得对疾病本质的认识，从而指导临床治疗。但若疾病本身临床症候表现不彰，病情变化复杂，虽对疾病本质不甚明确，亦需要积极治疗，以免药过病所而为憾事。这时候医者可以依据已有的信息，通过试探性的方法，用药物、饮食、水、言语、针灸等对疾病进行先期“治疗”(从整个治疗过程来看，先期的“治疗”实质是一种有目的诊断)，以观察“治疗”后患者相应的反应，从而获得更多的病情资料。在此基础上，再进行更加具有针对性的治疗。此时的治疗目的更加明确，治疗效果更加突出。这种“试探性”诊断思路，无疑与现代黑箱理论相契合，两者有着惊人的相似之处。试探性诊断方法就是把人体当作一个“黑箱”，信息的输入，即用药物、饮食、水、言语、针灸等对疾病进行先期“治疗”；信息的输出，即“治疗”后患者相应的反应。通过观察信息输入、输出的关系，从而对人体疾病本质进行更深入的研究。

3 试探性诊断方法在《伤寒论》中的具体运用

《伤寒论》中关于各种诊法的记载，内容丰富翔实，至今仍有效地指导着临床诊断。仲景“四诊”并用的同时，也注重试探性诊断方法的运用，在《伤寒论》中有诸多条文体现，现细细梳理《伤寒论》中的有关原文论述，分析如下。

3.1 药物试探诊法

此类试探诊法在《伤寒论》中运用最多、论述最详。如《伤寒论》中第214条(以明代赵开美本为据，下同)：“阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。”阳明病出现谵语、潮热之症状，则多属腑实燥结之证，但其脉非沉实有力，而是脉滑而疾。通过小承气汤来试探燥屎是否形成，以明确下一步的治疗方案(因为是试探，药剂不宜多，1剂即可；药量不宜过大，见效即可验证[5])。再如第315条：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死；微续者生。”按照314条“少阴病，下利，白通汤主之”来看，本条先给予白通汤，当属正治之法，而出现下利不止，厥逆无脉，干呕，烦躁等症，为病重药轻，阴寒内盛，进一步格阳于外，这可能是一种激惹现象。此时病情危笃，只得在白通汤的基础上加入咸寒苦降之猪胆汁、人尿，以引阳入阴，期望能药入病所，达到破阴回阳之治疗效果。但毕竟此时情况危急，预后难料，有顺、逆两种转归。若服药后“脉暴出”，则是阴液枯竭，孤阳无依，阴阳离决的死候，即《黄帝内经》所谓的“大则病进”；若服药后“脉微续”，则是阴液未竭，阳气渐复之佳兆，预后较好。这是《伤寒论》中运用试探性诊断方法判断疾病预后的经典案例。药物探性诊法在《伤寒论》中最为多见，除上述3例外，尚有《伤寒论》原文第214，243，257，159，209，102，106，219，161，233，234条等。

3.2 食物试探诊法

食物试探诊法在《伤寒论》中亦有体现，如原文第332条“……凡厥利者，当不能食；今反能食者，恐为除中，食以索饼。不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也……”但凡四肢厥逆同时伴有下利的患者，往往不能食。若此时患者能食，意味着可能存在两种情况，或胃气来复之佳兆，或胃气将绝之除中死候，难以明确诊断。仲景运用食物试探诊法，“食以索饼”，来判断病势之进退。所谓“索饼”，《伤寒论研究》[6]指出：“一般认为，索饼是以麦粉做成的条索状食品，如挂面，可见索是条索之意，以形容面食外形。”小麦禀四时之气而成，麦粉做成的面条最能养胃而不伤胃，因此仲景选用它进行试探。若食用“索饼”之后不发热者，是胃气来复，食欲已苏，胃能受纳之佳象，故仲景说“必愈”；若食后突然暴热，说明患者胃气将绝，真阳败露于外，行将亡脱，就连最为养胃的面条都无法受纳，此为除中死候。

3.3 饮水试探诊法

饮水试探诊法如原文第71条：“太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。”太阳病发汗，按理当属正治之法，但是一旦汗不得法，汗出太过，则往往会出现两种证候：其一，过汗损伤津液，表邪虽去，但伤及胃津，出现胃中干，烦躁不得眠，欲饮水等症；其二，汗不如法，表邪不解，外邪入里，影响到膀胱的气化功能，而出现脉浮，小便不利，微热，消渴等症。两者皆有口渴，需要鉴别辨证。仲景以水试探之，前者“少少饮之”，即可使胃津恢复，胃气调和，其病得愈；后者则渴欲饮水而饮不解渴，当以利小便为法。张仲景善用水、食物等日常用品来探病，体现了以和为贵的思想[7]。

3.4 言语试探诊法

言语试探诊法体现在《伤寒论》原文第75条：“未持脉时，病人手叉自冒心。师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。”论述的是，医者尚未给患者把脉，只见患者双手交叉覆按于心胸部，这明显类似于64条所述“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按……”之病机。仲景为了进一步明确诊断，所以运用言语试探法，试叫患者咳嗽，但是患者不咳嗽，以此判断患者两耳已聋，不能听到声音。究其原因，当属发汗过多，损耗心阳所致无疑。程郊倩注释云：“诸阳虽受气于胸中，而精气则上通于耳，今以重发汗而虚其阳，阳气所不到之处，精气亦不复注而通之，故聋以此验。”这里指出了心阳虚时，精气血津亦不能随阳上布，而至耳聋[8]。

3.5 针灸试探诊法

《伤寒论》中第362条体现了针灸试探诊法，原文说：“下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死……”下利，厥冷，无脉乃是阴寒内盛，阳气虚衰的厥阴危候，此时用汤药唯恐不及，所以用灸法先行试探，灸后手足仍然不温，脉搏仍然不起，反而见微喘症候者，是真阳竭绝于下，肺气越脱于上的表现，故诊断为死候；反之，若灸之手足温，脉搏续，为阳气渐复，其病可治。这是用灸法试探，判断疾病转归的实例，再如第343条，亦是此理。

4 小 结

试探性诊断方法可以辅助医者探明病症，明确病性、病位，判断预后等，在一定程度上弥补常规诊断的不足，值得临床医生借鉴学习。同时也注意到，先师仲景运用试探性诊法，往往是在临床症候表现不彰，病情变化复杂，疑虑难决的情况之下。该方法的运用，确实能示人以规矩，能收到缩短病程，促进病愈之效，更可免除药过病所，以至“病未瘥而正已伤”之弊[9]。但试探性诊断方法，尤其是药物试探诊法是在依据不足的情况下对机体进行干预，可能会因此用药太过而损伤正气或药力过小而病重药轻，甚至误治而产生更为严重的后果，无目的的乱用药试图幸中的属于庸医，有目的的以药试病则是诊断方法之一[10]。临床医者当细为斟酌，合理使用。

[1]朱叶萍，袁成业.探病法论要[J].黑龙江中医药，2014,43(2)：14.

[2]葛祥国，肖桃华.浅析黑箱理论[J].中国教育技术装备，2011(18)：93.

[3]杨树立.从黑箱理论浅谈气分症[J].河北中医，1982，4(1)：21.

[4]朱文锋.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2007：1-2.

[5]王海莉.中医试探性治疗的科学实验本质[J].中医研究，2014，27(5)：13.

[6]梁华龙.伤寒论研究[M].北京：科学出版社，2005：249.

[7]陈家旭.张仲景诊断学[M].北京：中国医药科技出版社，2004：136.

[8]梁华龙.谈“心开窍于耳”[J].国医论坛，1986，1(1)：51-52.

[9]石风亭.张仲景“药物试探性诊断法”初探[J].河南中医，1987，12(6)：12.

[10]祝茜，赵明君.“从一般到特殊”思维方法在《伤寒论》中的运用[J].河南中医，2016,36(6)：938.

(编辑 田晨辉)

1001-6910(2017)02-0008-03

R222

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.02.04

2016-10-25；

2016-12-11