小骨窗显微血肿清除术治疗高血压脑出血106例分析

郝晓广 毛卫红

小骨窗显微血肿清除术治疗高血压脑出血106例分析

郝晓广 毛卫红

目的 探讨临床对高血压脑出血患者运用小骨窗显微血肿清除术处理的可行性。方法 106例高血压脑出血患者, 均给予小骨窗显微血肿清除术治疗, 观察血肿清除效果, 参照格拉斯哥昏迷量表(GCS)和日常生活能力量表(ADL)评估其预后效果。结果 106例患者中, 基本清除81例(76.42%)、有效清除20例(18.87%)、清除不良5例(4.72%), 清除满意率为95.28%。7例住院期间因脑衰竭、严重肺部感染死亡。治疗后GCS评分为(13.52±1.32)分, 高于治疗前的(7.64±1.83)分, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后ADL分级, Ⅰ级40例、Ⅱ级15例、Ⅲ级12例、Ⅳ级20例、Ⅴ级19例, Ⅰ～Ⅲ级生活能力良好者67例, 占63.21%。结论 对高血压脑出血患者运用小骨窗显微血肿清除术进行治疗, 具有微创、疗效高与病死例数少等特点, 而且可有效改善预后, 是治疗高血压脑出血的一种重要手段, 适合临床加强普及。

小骨窗显微血肿清除术；高血压脑出血；可行性

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage , HICH)是神经外科病种中相对严重的一种, 其主要有起病急、易进展与死残率高等典型特征, 若临床错过施救时机, 极易加重对患者生理健康的损害, 甚至对其生命安全构成威胁［1］。小骨窗显微血肿清除术是目前公认治疗本病的一种可靠手段,本研究对本院近4年106例应用此术式治疗的高血压脑出血患者进行综合性回顾与分析, 总结小骨窗显微血肿清除术对本病的治疗经验与价值, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组106例高血压脑出血病例均由本院2010年5月～2014年5月收录并治疗, 其中男63例、女43例,年龄33～78岁, 平均年龄(53.5±8.2)岁；所选患者均存在高血压病史, 后经颅脑CT扫描提示有颅内出血症状, 包括基底节区出血51例、皮层下出血38例、丘脑出血17例, 其中34例血肿破入脑室。根据多田氏公式估测血肿量［1］, 其中23例出血量＜30 ml, 58例出血量在30～80 ml, 25例出血量＞80 ml。所选患者均在发病12 h内到本院就诊, 并接受小骨窗显微血肿清除术治疗。

1.2 方法 106例患者均经小骨窗显微手术清除血肿。术前经CT机定位血肿位置及其范围, 麻醉采取气管插管全身麻醉式, 直切口经与最大血肿相距最短且保持垂直的头皮入路, 大小在4～5 cm左右, 经颅骨钻孔后, 选取铣刀、咬骨钳等对骨窗直径进行放大, 以2.5～3.5 cm为宜。再取“十”字形剪将硬脑膜切开, 取脑穿针对血肿块进行穿刺, 穿刺时需避开血管丰富区域, 以避免损伤血管与神经, 对血肿位置与深度进行定位, 给予部分减压, 然后将穿刺点放大, 在显微镜监视下将皮层仔细切开约1.0～1.5 cm, 在穿刺通道牵引下抵达血肿位置, 选取吸引器将血肿彻底吸除, 操作时需保持动作缓慢、轻柔, 部分血肿较大者, 可在电凝后再进行吸除,部分血肿较深或与脑组织粘连紧密者, 仅需给予大部吸除,以降低颅内压。术中止血可选择吸收性明胶海绵、止血纱布或双极电凝器处理, 具体视渗血点程度而定。对残腔的冲洗选取适量生理盐水操作, 待明显止血后, 给予引流管留置,常规对切口进行逐层缝合, 术后3 d将导管拔除。根据患者有无血肿破入脑室, 考虑是否给予脑室导管留置, 若破入脑室血肿块较大, 还需给予尿激酶注射处理。

1.3 观察指标及评定标准［2,3］观察患者血肿清除情况, 包括基本清除、有效清除和清除不良, 清除满意率=(基本清除+有效清除)/总例数×100%。参照GCS评定本实验患者治疗前后的昏迷程度, 量表共15分, 主要包括睁眼、运动与语言等三项, 分值越低昏迷程度越重, 分值与昏迷程度成反比例。同时由ADL对患者的预后情况进行分级, ①Ⅰ级：日常生活能力完全恢复；②Ⅱ级：基本能够独立生活；③Ⅲ级：行走时需扶拐, 无法独立生活；④Ⅳ级：意识清晰, 但需卧床；⑤Ⅴ级：生存状态呈植物型。其中Ⅰ～Ⅲ级表示生活能力良好, Ⅳ～Ⅴ级说明预后性差。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 治疗后, 本组106例患者中, 基本清除81例(76.42%)、有效清除20例(18.87%)、清除不良5例(4.72%),清除满意率为95.28%。7例住院期间因脑衰竭、严重肺部感染死亡。

2.2 预后情况 治疗后, 本组患者的GCS评分为(13.52± 1.32)分, 高于治疗前的(7.64±1.83)分, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。术后ADL分级, Ⅰ级40例、Ⅱ级15例、Ⅲ级12例、Ⅳ级20例、Ⅴ级19例, Ⅰ～Ⅲ级生活能力良好者67例,占63.21%。

3 讨论

高血压脑出血是危害人类生理健康与生命安全的一种临床急症, 国内有数据统计, 目前约50/10万～80/10万的患者可能患上本病, 内科保守疗法对治愈本病有一定疗效, 但其对病死率的控制效果不佳, 约50%～70%的患者经内科保守治疗后仍有病死风险［4-9］。脑出血损伤脑组织的表现在于：①机械压迫直接损害脑组织；②颅脑血肿对周围组织造成继发性损害。脑组织继发损伤通常始于脑出血6 h后, 是进一步造成神经功能缺损的首要因素［4,10-12］。现代医学证实, 发生急性脑出血时, 血肿四周的缺血半暗带主要呈局部脑血流量(rCBF)降低表现, 相比出血区, 其累及范围更大, 对患者的神经功能损害更严重。因此, 尽早实施手术治疗, 对清除血肿、保护神经功能有其必要意义。

小骨窗显微血肿清除术是一种微创手术, 能够根据患者的血肿位置, 选择合适的入路方式, 并在直视下对血肿进行快速有效清除, 具有手术用时短、术中出血少、迅速控制颅内压等诸多特点, 对治疗本病有其代表性。夏咏本等［5］研究对39例基底节区高血压脑出血患者采取小骨窗血肿清除术施治, 病死率仅为5.13%, 共26例血肿清除超过90%, 其余10例血肿清除程度在80%～90%左右。林喜容等［6］对96例高血压脑出血患者分组行手术治疗, 提示小骨窗组的疗效要相比传统开颅组更高, 神经功能缺损评分与日常生活能力评分要明显优于传统开颅组。本研究表明, 治疗后, 本组106例患者中, 基本清除81例(76.42%)、有效清除20例(18.87%)、清除不良5例(4.72%), 清除满意率为95.28%。7例住院期间因脑衰竭、严重肺部感染死亡。治疗后, 本组患者的GCS评分为(13.52±1.32)分, 高于治疗前的(7.64±1.83)分, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。术后ADL分级, Ⅰ级40例、Ⅱ级15例、Ⅲ级12例、Ⅳ级20例、Ⅴ级19例, Ⅰ～Ⅲ级生活能力良好者67例, 占63.21%。与相关报道一致［2,6,7］。

需注意的是：①小骨窗显微手术的术野有限, 需由具备丰富经验的医师操作, 且术中确保有良好照明；②术中操作应尽量轻柔、准确, 以免牵拉对邻近组织造成损伤；同时需加强对微细血管的辨认, 注意对活动性渗血点的止血［8,13-16］；③术中尽可能将血肿吸除干净, 部分血肿体积偏大或与组织粘连密切者, 操作时无需彻底清除血肿, 仅需起到减压作用即可, 以免损伤到脑组织, 甚至造成患者死亡；④术后积极予以抗生素预防感染, 可加强对肺部感染的规避；血压的控制可选取硝酸甘油、β-受体阻滞剂用药, 而部分存在凝血功能异常者, 需及时进行纠正, 同时维持水电解质与酸碱的平衡, 以提高预后效果, 避免异常现象发生。

综上所述, 对高血压脑出血患者运用小骨窗显微血肿清除术进行治疗, 具有微创、疗效高与病死例数少等特点, 而且可有效改善预后, 是治疗高血压脑出血的一种重要手段,适合临床加强普及。

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Analysis of removal of microscopic hematoma in small bone window for the treatment of 106 cases of hypertensive intracerebral hemorrhage

HAO Xiao-guang, MAO Wei-hong.
Department of Neurosurgery, Shandong Province Pingyi County People’s Hospital, Linyi 273300, China

Objective To explore feasibility of hypertensive intracerebral hemorrhage patients treated by removal of microscopic hematoma in small bone window in clinical. Methods A total of 106 intracerebral hemorrhage patients all received removal of microscopic hematoma in small bone window, and observed their hematoma removal effect. Prognostic effect of patients was evaluated by Glasgow coma scale (GCS) and activity of daily living scale (ADL). Results Among 106 patients, there were 81 basic removal cases (76.42%), 20 effective removal cases (18.87%) and 5 poor removal cases (4.72%), with removal satisfaction degree as 95.28%. 7 patientsdead due to cerebral failure and severe pulmonary infection during hospitalization. GCS score after treatment was (13.52±1.32) points, which was higher than (7.64±1.83) points before treatment, and the difference had statistical significance (P＜0.05). There were 40 grade Ⅰ cases, 15 grade Ⅱ cases, 12 grade Ⅲ cases, 20 gradeⅣ cases and 19 grade Ⅴ cases according to postoperative ADL classification, with 67 grade Ⅰ～Ⅲ of good life ability cases, accounting for 63.21%. Conclusion For hypertensive intracerebral hemorrhage patients, removal of microscopic hematoma in small bone window has characters of minimally invasive, high curative effect and less death cases. This method also can effectively improve the prognosis, so it is an important method for the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage, and is suitable for clinical popularization.

Removal of microscopic hematoma in small bone window; Hypertensive intracerebral hemorrhage; Feasibility

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.02.024

2016-12-14］

273300 山东省平邑县人民医院神经外科(郝晓广)；平邑县仲村镇卫生院(毛卫红)