探析“主客浑受”的理论意义与临床启发

刘思琦，李廷利

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

探析“主客浑受”的理论意义与临床启发

刘思琦，李廷利

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

薛氏“主客浑受”理论的形成主要来源于吴氏“主客交”理论的启发。“主客浑受”的“主”指人体营血，“客”指湿热之邪，“主客浑受”乃指湿热郁留于血脉，交浑不解，从而形成一种脉络凝瘀、气血呆滞的病理状态。治疗方法当行气活血，化瘀通络。治疗方药为三甲散加减。将“主客浑受”的理论应用于肝纤维化、慢性萎缩性胃炎以及特发性膜性肾病等疾病的临床治疗，取得了较满意的疗效，提供了新的临床治疗思路。

主客浑受；主客交；三甲散加减

1 “主客浑受”理论的源流

“主客浑受”的理论由清代温病学家薛生白提出，其主旨承源于明代医家吴有性的“主客交”理论，二者均体现了对正虚邪客病机的描述，但同中有异，“主客交”涵盖正虚邪客的一类疾病，“主客浑受”则缩小了疾病范围，主要针对湿热病证所言，两种理论的承接与创新恰恰体现出温病学理论的继承与发展。

1.1 主客交

明末医家吴有性针对温疫类疾病研究著述了《温疫论》一书，首次对温疫类疾病的病因、传播途径、临床表现以及治疗方法进行了阐述总结，开创了温疫学说的新纪元，其中作为温疫理论重要组成部分的“主客交”理论虽然没有被众人熟知，但其对后世产生的影响则较为深远，尤其在“主客浑受”理论的形成方面，所以想要探析“主客浑受”的理论意义，首先应当明晰“主客交”理论的要旨。

“主客交”一词首次出现于《温疫论·主客交》：“凡人向有他证尪羸，或久疟，或内伤瘀血，或吐血便血咳血，男子遗精白浊、精气枯竭，女人崩漏带下、血枯经闭之类，以致肌肉销烁，邪火独存……邪留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾也……夫痼疾者，所谓客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，且愈久益固。治法当乘其大肉未消，真元未败，急用三甲散，多有得生者”[1]，观吴氏所论之“主客交”，可大致将其看作是概括正虚邪客病机的名称，具体可以理解为在素有其他疾病的基础上，或疟，或瘀，或多种血证，或男子精亏，或女子血虚等，病久而迟迟不愈，正气渐衰渐败，复感外邪侵袭交织，滞留于血气脉络之间，正气虚弱又无力驱邪，二者相互搏结，难以分离疏解，致使气机受阻，通行不畅，从而形成慢性顽固性疾病的过程。“主客交”理论的关键之处就在于强调其正虚邪客的病机，即所谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，正气不足则百病始生且缠绵难祛。析其“主客交”理论，“主客交”中的“主”指人体正气，亦可指代血脉，“客”指疫戾邪气，“交”指交互、胶结，“主客交”指的是痼疾形成前正气疫邪相交于血脉之中，凝滞胶结，缠绵不解的病理状态，正如吴氏所言：“伏邪已溃，表里分传，里证虽除，不知正气衰微，不能脱出，表邪留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾也”[1]，邪恋而正虚，正气不足则无法鼓邪外出，郁于体内最终与血脉交结成疾。针对“主客交”此种正虚邪客的病机，吴氏在临床上选用三甲散进行治疗，其方以鳖甲、龟甲、牡蛎滋阴养血以扶助正气，入阴潜阳以透达邪气，使邪无所恋，正气不伤；配穿山甲、土鳖虫以活血化瘀，蝉蜕、僵蚕以搜风通络，共增驱邪之力；佐甘草、白芍、当归以益气养血助正达邪。诸药合用，出入表里阴阳透邪外达，益气养血、通络逐瘀增助达邪之功，使主客分解，痼疾得消。

1.2 主客浑受

“主客浑受”一词首见于薛生白《湿热病篇》第34条原文：“湿热证，七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷，进辛开凉泄，芳香逐秽，俱不效，此邪入厥阴，主客浑受。宜仿吴又可三甲散，醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味”[2]。薛氏所言之“主客浑受”是受到“主客交”理论的指导启发，在“主客交”理论的基础上取其精华要义，同时结合湿热病病因病机的发生发展变化趋势，在“主客交”理论的基础上进一步将“主客浑受”的病性定为湿热，病位定于厥阴，故薛氏之“主客浑受”主要针对的是证属湿热的疾病，是证则选而用之。析其原文所言，证见神昏而口不渴，不欲饮食，可知此非阳明热盛上熏心包，又予以辛凉逐秽之法均不显效，可知此非邪热闭窍或痰浊上蒙所致，而“默默不语，神识昏迷”“声不出”，描述的症状均为神情呆顿之象，可理解为皆因人体外感暑热之邪，阳先受病，郁而日久不愈，湿热之邪遂深陷厥阴，交浑不解，伤阴损阳，致使阴阳困顿，气血呆滞，脉络凝瘀而壅塞不通，心包受到蒙蔽，从而外显热闭神昏之候，薛氏在条文自注中亦言：“暑热先伤阳分，然病久不解，必及于阴。阴阳两困，气钝血滞而暑湿不得外泄，遂深入厥阴，络脉凝瘀，使一阳不能萌动，生气有降无升，心主阻遏，灵气不通，所以神不清而昏迷默默也。破滞破瘀，斯络脉通而邪得解矣”[2]。观薛氏所说之“主客浑受”，“主”可指人体营血，“客”指湿热之邪，“主客浑受”乃指湿热郁留于体内与营血纠葛不分，交浑不解的病理状态。这里“主客浑受”所描述的正虚邪客的病机与“主客交”稍有不同，“主客交”的正虚主要是素有其他疾病，日久不愈损伤正气而虚，而“主客浑受”的正虚可以一方面言其湿热余邪未尽深陷于厥阴，从而使阴阳皆虚，一方面言其素以脾虚为本，生湿化热而伤阴损阳，正如薛生白在《湿热病篇》第1条原文自注中所说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，脾土素虚则不能输布津液旁达四肢，致使痰湿积聚，郁久而化热，此时又恰遇外邪侵袭，内虚而外扰，则使正气更虚，邪气更实，湿热之象则显而可见。而从致病因素方面分析，两者涵盖的范围亦有所不同，“主客交”的客邪包含所有疫戾邪气，而“主客浑受”的客邪则主指湿热之邪。

在临床治疗方面，薛氏在原文中给出的具体治疗方药为吴氏的三甲散加减方，可以看出“主客浑受”的论治思想乃承袭于“主客交”理论。薛氏在原文中明确指出针对“主客浑受”病证的治法为活血通络，化瘀行滞，治疗方药为三甲散加减，由吴氏三甲散去蝉蜕、龟甲、牡蛎、当归、白芍、甘草，加桃仁、柴胡等而成。对比吴氏三甲散可知薛氏三甲散加减去掉了滋阴潜阳之药，使方剂的滋阴补血之力稍弱，增加了桃仁、柴胡等药，使方剂的化瘀清热之力更胜。同时桃仁、柴胡二药还可看作是引经之药，正如许益斋所校释：“鳖甲入厥阴，用柴胡引之，俾阴中之邪尽达于表；虫入血，用桃仁引之，俾血分之邪尽泄于下；山甲入络，用僵蚕引之，俾络中之邪亦经风化而散”。诸药合用，既透阴分之热，兼达血分之瘀，使湿热瘀邪得以与人体血脉剥离，正复邪祛，病得自愈。

由此可见，虽然“主客交”理论与“主客浑受”理论描述的正虚邪客的病机大致相同，但具体的治疗方药却不尽相同，这体现出两者在辨证治疗上侧重点的不同，均以正虚邪客的病机为本，“主客交”以虚证为重，用三甲散扶正为主，兼以祛邪，“主客浑受”以实证为重，用三甲散加减稍削滋补之力，助增清热化瘀之功，祛邪为主，兼以扶正，此两种治法方药的不同恰好诠释了中医学理论体系中“辨证论治”的独特思维方式。

2 “主客浑受”理论对临床治疗的启发

吴氏“主客交”理论以及薛氏“主客浑受”理论均属于中医学理论体系中非常重要的学术研究成果，既启发于临床又应用于临床，分析其理法方药，发现其治疗范围不仅局限于温疫热病，对于多种慢性虚损性顽固疾病亦有良好的启发意义。

2.1 肝纤维化

近年来“主客浑受”的理论在临床上不断被启发应用，而“主客浑受”的病位被定位于厥阴，所以首先被应用于足厥阴肝经的临床实践中，其中价值较高的就体现在肝纤维化的临床治疗上。肝纤维化是一个西医学病名，是指由各种致病因子所致肝内结缔组织异常增生的病理生理过程，是机体对慢性肝损伤的一种自我修复反应，是慢性肝病迁延不愈逐渐发展成为肝硬化或者进一步演化成肝癌的重要过程。据流行病学调查，各种能导致肝硬化的因素均能导致肝纤维化。慢性乙肝病毒感染是发展中国家肝硬化的常见病因，而酒精滥用、慢性丙型肝炎病毒感染及非酒精性脂肪性肝病则是发达国家肝硬化的最主要病因[3-6]，由此可见，以上均是肝纤维化的主要病因。根据肝纤维化的临床表现，从中医学角度来分析，可将肝纤维化等同于中医学中胁痛、肝着等病。湿热之邪在体内郁留，总归是要侵袭人体血分而致病，肝主藏血，故邪之所侵，肝络首当其冲，湿热郁积于肝，郁久又可化热，热灼肝络，煎津为痰，则肝络失其濡养，又湿性重着黏滞，阻遏气机则气流不通，血行不畅，所生之痰与瘀血互结，留于胸胁，则痛有定处，缠绵不解，即表现为中医所谓的胁痛、肝着，西医所谓的肝纤维化。对比肝纤维化与“主客浑受”的发生发展过程，发现二者的病因病机皆为湿热滞留于血脉胶着成瘀，所以从病理机制上来看，肝纤维化与“主客浑受”有着异曲同工之处，因此可将治疗“主客浑受”病证的三甲散加减方应用于肝纤维化的临床治疗，破血逐瘀，扶正祛邪，为肝纤维化的临床治疗提供新的思路。

2.2 慢性萎缩性胃炎

另有研究发现“主客浑受”的理论也可应用于慢性萎缩性胃炎的临床治疗。慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体减少，伴或不伴有纤维代替，肠腺化生或假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病[7-8]，也是胃癌发生发展的重要过程。根据慢性萎缩性胃炎的临床表现，从中医学角度来分析，可将其等同于胃痛等病。潘华峰[9]等人通过丰富的临床实践，将中医学辨证观与现代医学相结合，认为“虚瘀毒”相互作用、互为因果是慢性萎缩性胃炎的主要病机[10]，以虚为本，瘀毒为标，虚实相兼，错综复杂。长期饮食不当，致使脾胃亏虚，中焦受困，痰湿瘀毒凝于血脉，痹阻经络，不通则痛，即可表现为中医所谓的胃痛，西医所谓的慢性萎缩性胃炎。综上观之，慢性萎缩性胃炎与“主客浑受”理论亦有着相似的病理发病机制，均是血脉凝滞，正虚邪实而交争难解，遂将三甲散加减方应用于慢性萎缩性胃炎的临床治疗，亦当有一定疗效。

2.3 特发性膜性肾病

在特发性膜性肾病的临床治疗上，“主客浑受”理论也存在着一定的启发意义。特发性膜性肾病是一种针对肾小球脏层上皮细胞膜上的抗原成分、由自身抗体介导、补体参与的器官特异性自身免疫病[11]。补体系统活化并形成膜攻击复合物，对肾脏毛细血管内皮细胞的结构和功能产生严重影响，是造成特发性膜性肾病的主要机制[12]。肾脏自身受损可对应“主客浑受”中的久病正虚，而特发性膜性肾病病程中始终存在着不同程度的瘀血，此瘀为肾络之瘀[13-14]，与“主客浑受”中的血脉凝瘀、邪实滞留相对应，由此可见，特发性膜性肾病与“主客浑受”理论亦可合而观之，故将治疗“主客浑受”病证的三甲散加减方应用于特发性膜性肾病的临床治疗，亦不失为一个值得探讨的研究方向。

3 结语

薛氏“主客浑受”理论的形成来源于吴氏“主客交”理论的启发，需要对“主客交”理论进行深入的研究，才能更好地探析“主客浑受”的理论特点及理论意义。分析“主客浑受”理论特有的病因病机及发病机制，发现可以将“主客浑受”的理论应用到肝纤维化、慢性萎缩性胃炎以及特发性膜性肾病等慢性顽固性疾病的临床治疗上，对开辟新颖的临床辨治思路有着很好的启发意义，值得进一步探究。同时，将“主客浑受”理论应用于临床，通过临床反馈又可以进一步丰富“主客浑受”的理论内涵，两者相辅相成，皆有所裨益。

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Analysis of Theoretical Significance and Clinical Inspiration of “Muddy between Host and Guest”

LIU Si-qi, LI Ting-li

(HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China)

The theory of “Muddy between Host and Guest” is derived from the theory of “Intercourse between Host and Guest” which was put forward by WU You-xing. “Host” here refers to nutrient blood, and “Guest” refers to the pathogen of damp-heat. The pathological state of “Muddy between Host and Guest” is qi stagnation and blood stasis which is caused by damp-heat retention in blood. The therapeutic method should be promoting qi and activating blood to resolve stasis. The main prescription is modified Sanjia Powder. This theory provides new therapy method and achieves satisfactory curative effect for liver fibrosis, chronic atrophic gastritis and idiopathic membranous nephropathy.

Muddy between Host and Guest；Intercourse between Host and Guest；Modified Sanjia Powder

2016-12-05

2016-12-28

刘思琦(1988-)，女，硕士，助理实验师，研究方向：中医药文化。

R228

A

1002-2392(2017)04-0006-03

*通讯作者：李廷利(1957-) ，男，博士，教授，博士研究生导师，从事中药及复方的药理作用、作用机制及安全性评价。