同时性三重原发恶性肿瘤1例

祁志荣 ，陈 辰 ，2，梁 衡 ，2，李利亚 ⋆

（1.中日友好医院 中西医结合肿瘤内科，北京 100029；2.北京中医药大学，北京 100029）

患者男性，58岁，因 “直肠占位切除术后20天”于2016年10月31日入院。患者2型糖尿病史10余年，吸烟史40年，约20支/d；饮白酒20年，约100g/d。曾于2016年10月11日因直肠占位病变在当地医院行“腹腔镜下直肠癌根治术（Dixons）+腹腔引流术”。术后病理示直肠隆起型中分化腺癌（图1见封三），临床病理分期为pT3N1M0ⅢB期。术前行胸部CT检查，提示对比既往胸部CT，左肺上叶结节较前有所增大（1.6cm×1.1cm），边缘毛糙，考虑恶性肿瘤可能性大。

入我院当天，化验肿瘤标志物仅血清骨胶素CYFRA21-1轻度升高（4.39ng/ml），11月 3日行 PET-CT提示直肠术后，吻合口处局部葡萄糖摄取增加，考虑术后改变可能；盆腔肠系膜局部增厚并小结节，左肺上叶结节（1.6cm×0.9cm），葡萄糖代谢增加，转移性病变不能除外；甲状腺左叶下极低密度结节，葡萄糖代谢增加，考虑恶性病变不除外。2016年11月10日在全麻下行“胸腔镜下左肺上肺叶切除+淋巴结清扫术”，病理示（左肺上叶）浸润性腺癌（附壁型60%，腺泡型20%，微乳头型 10%，乳头型10%），局灶侵及胸膜（图2见封三）。分子病理示EGFR基因检测到19外显子缺失突变，临床病理分期为pT2N0M0ⅠB期，术后恢复良好。术后2周～2017年3月25日行直肠癌术后辅助化疗8次，FOLFOX6方案8个周期。2017年3月22日甲状腺彩超检查示甲状腺多发实性结节，左叶结节伴钙化，纵横比＞1，双侧颈部淋巴结可见伴左侧淋巴结肿大。2017年3月24日在超声引导下行甲状腺结节穿刺活检，病理示甲状腺乳头状癌，分子病理示BEAF基因检测到V600E突变。2017年4月11日行“甲状腺左侧肿物切除＋淋巴结清扫术”，术后病理示左侧甲状腺乳头状癌（图3见封三），临床病理分期为T1N1bM0ⅣA期，术后恢复良好。

讨论 多原发恶性肿瘤（multiple primary malignant tumor，MPMT）指同一患者体内同一或不同的器官组织发生2种及以上，并经病理证实的原发性恶性肿瘤，也称重复癌（multi pleprimary cancer，MPC）。 根据肿瘤发生时间的先后分为2种：若2种恶性肿瘤同时或确诊时间＜6个月为同时性重复癌；＞6个月称为异时性重复癌。国外MPMT的发生率为 0.73%～5.2%[1]，国内为 0.52%～2.45%[2]。 MPMT好发于消化系统，以男性或老年患者居多，腺癌是最常见的病理类型[3]。研究显示，头颈部或泌尿系恶性肿瘤发展为MPMT的风险更大[4]。MPMT的诊断标准：（1）每种肿瘤在病理上都是恶性肿瘤；（2）每种肿瘤必须发生在不同的部位或器官；（3）每种肿瘤各自独立，必须排除互为转移及复发癌的可能[5]。MPMT的病因和发病机制尚不清楚，可能与以下因素有关[6]：（1）机体的易感性；（2）免疫缺陷；（3）不良生活方式；（4）致癌因子的持续作用；（5）肿瘤放化疗的致癌作用。由于诊疗水平提高，肿瘤患者生存期延长，发生MPMT几率增加。外科手术切除肿瘤病灶是MPMT的首选，术后积极进行放化疗、生物治疗以及中医药治疗，有助于提高疗效。积极治疗后MPMT的预后并不比单发癌差。最新研究报道，同时性MPMT患者的生存时间相对异时性MPMT患者短，无论第一原发还是第二原发恶性肿瘤为消化系统的MTMP患者的生存时间较其他系统的MTMP患者短[3]。本例先后发生3种癌，每种癌都为原发性恶性肿瘤，且都有各自的临床特点及病理特征，各自确诊间隔时间未超过6个月，故本病例为同时性MTMP，比较少见。

参考文献

[1]Li F，Zhong WZ，Niu FY，et al.Multiple primary malignancies involving lung cancer[J].BMC Cancer，2015，15（1）：696.

[2]Xu LL，Gu KS.Clinical retrospective analysis of cases with multiple primary malignant neoplasms[J].J Cancer Res Clin，2014，140（6）：949-955.

[3]Lv M，Zhang X，Shen Y，et al.Clinical analysis and prognosis of synchronous and metachronous multiple primary malignant tumors[J].Medicine（Baltimore），2017，96（17）：e6799.

[4]Liu ZH，Liu CS，Guo W，et al.Clinical analysis of 152 cases of multiple primary malignant tumors in 15，398 patients with malignant tumors[J].PLoS One，2015，10（5）： e0125754.[5]胡猛，熊强.四重癌 1 例[J].广东医学，2016，37（14）：2079.