鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤1例

柳华锋 ，祁志荣 ，陈 辰 ，张家琛 ，李利亚 ⋆

（1.中日友好医院 中西医结合肿瘤内科，北京 100029；2.北京中医药大学，北京 100029）

患者男性，65岁，2016年12月无明显诱因间断右鼻脓涕，伴涕中带血、右侧嗅觉下降，无鼻腔异味、上列牙痛、听力下降，后于当地医院行鼻窦CT及MRI检查提示右侧嗅裂肿物，破坏前颅底骨质。于当地医院行活检穿刺，病理提示：可见细胞核异型性，考虑嗅神经母细胞瘤。2017年2月患者于中日友好医院耳鼻喉科就诊，查体见右鼻嗅裂可及不规则肿物，表面粗糙，触之易出血。行副鼻窦CT轴扫、CT三维重建提示右侧上颌窦、筛窦、右侧中下鼻道肿瘤病变不除外，窦壁骨质欠规则。2017年2月23日全麻下行鼻内镜下鼻颅底肿瘤切除术，术中检查肿瘤蒂在中鼻甲根部，并切除右侧鼻腔大部分肿瘤及中鼻甲，开放蝶窦、筛窦，切除纸样板，保留眶骨膜完整，标本送病理。术后病理提示：肉眼所见：灰白色灰褐色碎组织一堆，总体积4.2cm×3cm×1.3cm，大者切面灰白，实质，质中。镜下：鼻腔肿物形态学结合免疫组化，符合鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤（图1～4见封底）。 免疫组化结果：CD99（+），CgA（+），Syn（局灶弱+），CD56（+），NSE（部分+），CK5/6（部分上皮成分+），CK7（部分上皮成分+），CK20（局灶+），CK8/18（部分上皮成分+），α-SMA（+），Vimentin（+），S-100（部分+），CK（AE1/AE3）（上皮成分+），EMA（上皮成分+），Nestin（-），KI67（MIB-1）（70%+）。术后头颅MRI：双侧额顶叶、放射冠、半卵圆中心多发缺血灶。脑萎缩。鼻腔术后改变，副鼻窦炎。患者2017年3月28日于中日医院复查结果：血常规、肝肾功能未见明显异常，肿瘤标记物：甲胎蛋白：1.4ng/ml、癌胚抗原：1.93ng/ml、血清 CA-153：27.15 U/ml，头颅 MRI 提示肿瘤细胞未侵及颅骨。因患者肿瘤部位特殊，考虑对化疗敏感性较低，单用化疗恐难以控制病情，拟定治疗方案为：同步放化疗。2017年4月8日开始化疗，具体方案为紫杉醇+顺铂（紫杉醇90mg ivgtt d1，d8泵入3h，顺铂 30mg ivgtt d1～3），2017年4月14日患者开始行鼻咽部放射治疗。并予康莱特、重组人白介素-2增强自身免疫力，予饮用菊花茶治疗放疗后口干、咽干症状。该患者目前仍在治疗中。

讨论 鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤（sinonasal teratocarcinosarcoma，SNTCS）是鼻腔和鼻窦部位发生的既有畸胎瘤又有肉瘤样特征的恶性肿瘤，是鼻腔中罕见的具有侵袭性的恶性肿瘤之一。该病曾被认为是“畸胎癌肉瘤”、“恶性畸胎瘤”或“母细胞瘤”[1]，最终通过20例患者的临床病理学研究后首先提出SNTCS[2]。

文献报道SNTCS亦好发于成年男性，男性发病率可4倍于女性，发病年龄18岁～79岁，原发部位常位于鼻腔鼻窦、上颌窦及筛窦或发生在鼻咽部和口腔部位[3]。

本例患者手术干预较早，未出现周围转移，临床表现仅鼻出血，而实际上SNTCS的临床症状除鼻塞、鼻出血外，如果肿瘤侵犯面部周围骨质还可出现面颊部肿胀；侵犯眼眶可有眼睛肿胀、视物模糊；侵犯颅脑可出现头痛、神经系统症状等。CT、MRI表现缺乏特异性，通常表现为鼻腔占位，密度不均匀，无明显钙化，增强后强化不均匀，可见周围骨质破坏等[4]。该肿瘤局部侵袭性强，能迅速侵袭人体的软组织和眼眶、颅腔，也可转移至局部淋巴结甚至远端肺脏组织，大部分患者易在3年内复发[5]。

SNTCS依据病理诊断而确诊，需要注意的是由于SNTCS镜下包含3种组织成分，所以小样本的活检通常不能明确诊断，本患者第1次行活检就出现了错误诊断。由于畸胎癌是罕见的肿瘤且目前为止报道的病例数较少，所以目前尚无标准的治疗方案。但SNTCS具有很强的侵袭性，可以局部破坏周围组织并且会有广泛的颅内转移甚至远端转移[6]，所以需要及时干预处理。Soham等[5]认为手术和活检分别是该病最好的治疗和诊断方法，且术后化疗可为后期的放射治疗打下良好的基础。也有学者认为手术配合术后放疗是治疗SNTCS的最佳方案，Kumar[7]报道了手术联合术后IMRT 60Gy放疗，后在其2年随访中并未发现肿瘤复发的迹象。连渊娥等[8]报道1例SNTCS合并肝转移患者，术后放化疗半年后复查未出现新的病灶；而另1例同样术后联合放化疗，但半年后复发。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）没有专门针对SNTCS的治疗，但NCCN 2017版头颈部肿瘤临床治疗指南指出，上颌窦与筛窦肉瘤患者应术后6周内行放射治疗，如果影像检查肿瘤未侵及颅底，都可以行放射治疗。

参考文献

[1]杨升，卢辉山，郑知文，等.鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤颅脑及肝脏转移的综合性治疗[J].实用肿瘤杂志，2009，24（6）：575-576.

[2]Mondal SK，Mandal PK，Guha A，et al.Sinonasal teratocarcinosarcoma of the ethmoid and paranasal sinus：A rare neoplasm[J].Journal of Research in Medical Sciences the OfficialJournalofIsfahan University ofMedicalSciences，2012，17（6）：575-577.

[3]Kurmi DJ，Mittal RS，Sharma A，et al.Sinonasal teratocarcinosarcoma involving nasal cavity，nasopharynx，and all paranasal sinuses with bilateral orbital and intracranial extension：A rare case report[J].Asian Journal of Neurosurgery，2017，12（2）：232-240.

[4]张超兰，陈贤明.鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤1例[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2014，21（8）：448-448.

[5]Soham C，Roy CA，Goutam B.Sinonasal teratocarcinosarcoma：Case report of an unusual neoplasm：[J].Journal of Oral&Maxillofacial Pathology Jomfp，2016，20（1）：147-150.

[6]刘云云，盖俊芳，穆红，等.鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤的临床病理学特点及鉴别诊断[J].现代医学，2015，6：809-811.

[7]KumarKK，Sundararajan I，RangachariV，etal.Sinonasal teratocarcinosarcoma-A case report[J].Indian Journal of Otolaryngology&Head&Neck Surgery Official Publication of the Association of Otolaryngologists of India，2007，59（2）：148-150.

[8]连渊娥，杨映红，杨长培，等.鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤4例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志，2012，28（12）：1378-1380.